Pediatrik Neuroanestesia

Menangani pasien bedah saraf tidak hanya memerlukan pengetahuan tentang anestesi umum bedah saraf tetapi juga memahami anestesi anak dan ketidak normalan saraf
 
PERTIMBANGAN PATOFISIOLOGI UMUM

• Basic tubular dan multi ventrikel terbentuk saat trimester pertama, tetapi koneksi neural, struktur pendukung dan mielinisasi terjadi pada semester akhir.
• Berat otak akan meningkat dua kalinya saat 6 bulan pertama dan pada tahun kedua akan mencapai 80% berat optimal.
• Pertumbuhan itu membutuhkan banyak oksigen sehingga bila terjadi hipoksia atau iskemia akan terjadi mikrocephali dan defisit neurologis.
• Critical blood flow adalah 15 – 20 cc/ 100g/ menit
• Produksi CSF adalah 0.35 ml/menit dengan perkiraan volume subarakhnoid pada anak sekitar 50 – 150 cc.
• Karena tekanan darah pada anak cenderung rendah maka autoregulasi juga muncul pada tekanan yang rendah.
• CO2 arterial merupakan komponen penentu utama dari CBF pada autoregulasi normal.
• Tekanan oksigen arteria juga mempengaruhi CBF, lebih kecil dari pada karbondioksida.
• Hipoksia pada anak yang lebih tua dapat meningkatkan CBF dimana pada infant hal ini terjadi saat tekanan oksigen sangat rendah.
• Iskemia dan asidosis juga mempengaruhi CBF sehingga autoregulasi tidak berjalan pada bayi yang sakit
• Laju metabolik cerebral juga mempengaruh CBF, kenaikan temperatur akan menaikkan laju metabolik cerebral.
• Tekanan intra cranial dipengaruhi oleh parenkim saraf, CSF dan volume darah, dimana bila salah satu berubah akan merubah yang lain untuk menjaga agar volume neuraxial tetap konstan (doktrin Monro-Kellie).
• Karena perbedaan compliance dari beberapa faktor menyebabkan kenaikan volume tidak setara dengan peningkatan ICP
• 80% otak berisi jaringan neural axis serta 20% berupa CSF dan darah
• Hubungan volume dan tekanan intracranial adalah hiperbolik dan kurvanya sesuai dengan compliance
• Karena sutura pada bayi belum menutup maka dapat untuk mengukur ICP secara non invasif
• Tugas utama pada bedah saraf anak adalah mengontrol ICP caranya dengan memposisikan, hiperventilasi, dehidrasi euvolume, dan obat
• Karena ukuran bayi relatif kecil maka penurunan ICP dapat diperoleh dengan posisi head up
• Menolehkan kepala ke salah satu sisi dapat menghambat kembalinya darah lewat vena juguler sehingga ICP dapat naik
• Penggunaan manitol 1 g/kg diikuti oleh 0.7 mg /kg furosemide adalah cara yang paling efektif
• Steroid (dexametason 1-3 mg/kg/hari) hanya efektif untuk tumor otak bukan pada trauma
• Barbiturat (thiopenthal 2-6 mg/kg) menurunkan ICP dengan cara vasokonstriksi cerebral, menurunkan cerebral metabolik rate, dan blood flow
• Untuk terapi jangka panjang dari peningkatan ICP pada pasien trauma atau Reye’s syndrome dapat digunakan barbiturat continuous infusion dengan serum barbiturat yang direkomendasikan adalah 3 mg/ 100 cc

            

MANAJEMEN ANESTESI           

Evaluasi pre operasi

• Periksa neurologic history
• Traumaàpengosongan lambung tertunda
• Berat badan yang tepat untuk estimasi cairan pengganti dan dosis obat
• Laboratorium dan rontgen
• Premedikasi harus hati-hati terutama pada airway sulit. Pasien AVM dan aneurisma harus di premedikasi berat.
• Monitoring
• Monitor yang ketat terutama pada posisi ekstrim
• Monitoring blok neuromuskular
• CVP jangan lewat vena juguler karena dapat mengganggu drainage vena dari otak.
• CVP dikalibrasi pada level kepala untuk memperkirakan CPP (lateral canthus mata ~ foramen of Monroe)

Positioning

• Elevasi 15-30 derajad dapat menurunkan ICP tetapi bila lebih tinggi maka Cardiac output dan CPP juga akan turun.
• Hal-hal yang diperhatikan pada posisi extrim:
• Badan harus ikut miring kalau kepala dimiringkan
• Kalau kepala flexi harus pakai ETT non kinking
• Pada posisi duduk, jangan gunakan N2O, lutut agak ditekuk dan kaki diberi elastic bandage
• Saat posisi prone, dada dan pelvis harus diganjal, jaga ETT agar jangan sampai lepas

Kontrol temperatur

• General anestesi menyebabkan pasien jadi poikilotermik
• Hipotermi menurunkan cerebral metabolik rate tetapi juga menurunkan tekanan darah dan shivering
• Cegah hipotermi dengan menaikkan suhu kamar operasi, menghangatkan dan melembabkan gas anestesi, membungkus pasien, matras penghangat dan menghangatkan cairan yang masuk.

Penggantian cairan dan darah

• Pemberian infus cairan gula harus disertai dengan pemeriksaan gula karena peningkatan kadar gula dapat memperburuk kondisi neurologik pasien.
• Perlu adanya monitoring dan pemeriksaan Hct serial karena kehilangan darah sulit diestimasi

• Bila perdarahan >2x EBV maka perlu tranfusi FFP dan platelet
• Pada tranfusi masif (1.5 – 2 cc/kg/menit) atau infus cepat FFP (>1 cc/kg/menit) perlu diperhatikan hipoCa dan butuh terapi Ca (10-20 mg/kg).

Induksi

• Induksi harus mulus
• Barbirturat merupakan agen yang ideal untuk menurunkan ICP, CBF dfan metabolic rate
• Pada anak yang tidak kooperatif perlu dipertimbangkan induksi per rectal
• Pada pasien dengan anomali craniofascial lebih baik diinduksi inhalasi atau awake intubasi.
• Halotan meningkatkan CBF tapi dapat diminimalisasi dengan hiperventilasi
• Isofluran menurunkan konsumsi O2 cerebral tapi bila dihiperventilasi bisa terjadi penurunan CBF
• Scholin tidak disukai karena dapat menaikan ICP
• Atracurium menyebabkan histamin release
• Vecuronium lebih disukai
• Pada bayi dan anak dimana Cardiac Output merupakan rate dependen, pancuronium lebih dipilih karena membuat kardiovaskular stabil

Intubasi

• ETT not kinking dipakai pada posisi yang ekstrim
• Untuk anak < 6 tahun digunakan ETT non cuff untuk mencegah trauma subglotis
• Gastric tube digunakan untuk mencegah distensi lambung
• Lidokain 1-1.5 mg/kg digunakan untuk mencegah reflek simpatis dan mencegah peningkatan ICP

Maintanance dan pelayanan post operasi

• Isofluran dosis rendah berguna jika diperlukan hipotensi terkontrol
• N2O harus dihindari pada pembedahan intracranial dan apabila membuka vena besar

Emergency dan pelayanan post operasi

• Tujuan utama anestesi pada bedah saraf anak adalah pasien bangun dengan halus untuk mencegah peningkatan ICP
• Reversal diperlukan untuk mencegah hipoventilasi
• Anestesi inhalasi dapat dieliminasi dengan cepat tanpa efek sisa sehingga cocok untuk anestesi anak yang ICP nya tidak naik
• Post operasi anak sering timbul hipoksemia sehingga perlu suplemen O2

                

HYDROCHEPALUS   
Penyakit bedah saraf anak terbanyak

Pertimbangan klinis

• Hidrocephalus merupakan ketidak seimbangan antara produksi CSF dan absorbsi, dimana hampir semua kasus merupakan obstruksi pada sirkulasi CSF kecuali pada Choroid plexus papilloma dimana terjadi over sekresi dari CSF
• Obtruksi tersering adalah pada keluaran ventikel 4, biasanya stenosis aquaductal.
• Penyebabnya myelomeningocelle, Arnold-Chiari malformation, congenital atresia of the foramina of Luschka and Magendie, Dandy-Walker cyst, dan massa intracranial
• Hydrocephalus yg didapat pada infant seringkali karena fibrosis akibat leptomeninges dari meningitis atau perdarahan intraventrikuler.
• Karena tengkorak bayi dapat melebar maka tanda peningkatan ICP muncul terakhir
• Gejala awal adalah membesarnya kepala dan bila sudah maksimal akan muncul tanda-tanda peningkatan ICP seperti mual, tanda setting sun dan lumpuhnya nervus ke enam
• Diagnosa pasti didapat dengan CT Scan

Manajemen Operasi

• Tehniknya relatif mudah yaitu menempatkan kateter dalam sistem ventrikel baik lewat frontal maupun occipital.
• Kateter tersebut dilewatkan subcutan ke rongga peritoneum, atrium kanan, atau di kavitas paru.
• Atrium kanan mempunyai resiko mikroemboli, cor pulmonale dan gagal jantung kanan sehingga hanya dipakai bila tidak bisa ditaruh di rongga abdomen.
• Shunt ke pleura sering dipakai untuk anak dengan usia lebih tua (>7 tahun) tetapi dengan resiko efusi pleura  yang mengarah ke gagal napas.

Manajemen anestesi

• Ketika shunt mengalami gangguan maka akan terjadi kegawatan karena antara peningkatan ICP dengan herniasi intracerebral waktunya pendek.
• Peningkatan ICP dapat dikurangi dengan cara intubasi, hiperventilasi sehingga PaCO2 22-25 mmHg, manitol (0.5-1 mg/kg) dan furosemide (1mg/kg) untuk membuang cairan extra sel.
• Saat terjadi kegawat daruratan maka jarum spinal dapat dimasukkan lewat fontanela yang terbuka atau dimasukkan lewat tempat kateter shunt sebelumnya.
• Lebih baik tidak disedasi saat premedikasi dan diinduksi dengan barbiturat atau dengan menggunakan halotan-N2O.
• Jika tidak kooperatif bisa diberikan methohexital 25mg/kg dalam larutan 10%
• Pasien diposisikan supine, agak ekstensi dengan kepala menghadap ke arah anestesi
• Perhatikan peletakan elektroda ECG agar tidak mengganggu ruang kerja bedah
• Jumlah perdarahan biasanya minimal dan waktu operasi singkat
• Hati-hati saat meletakkan kateter di rongga abdomen agar tidak terjadi perforasi buli

Komplikasi

• Ventrikel atrial shunt bisa menyebabkan disritmia kardiac dan emboli udara
• Kateter atrial dimasukkan lewat vena jugularis masuk ke atrium kanan (posisi midatrial)
• Shunt di pleura harus disertai dengan napas tekanan positif agar paru tidak kolap
• Umumnya pasien mudah dibangunkan dan diekstubasi sadar baik kecuali pasien dengan kecenderungan parese vokal cord.
• Pembuangan CSF secara tiba-tiba dalam jumlah yang banyak bisa menarik batang otak keatas dan disertai gejala serupa dengan herniasi batang otak (bradikardi, disritmia, gasping)
• Bridging cortical vein dapat ruptur dan menyebabkan SDH
• Pada pasien Arnold-Chiary malformation atau Dandy-Walker syndrome, paralisa satu atau dua pita suara dapat memperparah napas penderita

                     

CRANIAL DAN SPINAL DYSRAPHISM
Yang paling sering adalah spina bifida occulta

Myelomeningocele

• Merupakan kasus yang paling parah dan paling sering ditemui
• Elemen saraf sebagian tertutupi kulit dan meningen dan biasanya ruptur saat persalinan
• Dengan perawatan yang agresif, pasien bisa bertahan cukup lama
• Kelainan dilumbal dan sacrum secara rutin diperbaiki pada saat awal post partum
• Kelainan dithorak dan cervical seringkali tidak diterapi
• Sebagian besar dari myelomeningocele mengalami hydrochephalus
• Perbaikan defek spinal biasanya dilakukan dalam 48 jam pertama
• Tehnik yang dipakai biasanya adalah membebaskan kulit dan subcutan untuk menutup myelomeningocele yang besar
• Bila meningocele berada di occipital maka dianjurkan untuk mengintubasi sambil miring menghadap muka pasien secara awake.
• Sebelum mengintubasi lakukan atropinisasi (0,01 – 0.02 mg/kg untuk mencegah bradikardi yang mengarah ke kolapnya kardiovaskuler
• Saat diposisikan tengkurap, letak bokong harus lebih tinggi dari kepala agar mencegah CSF bocor lewat myelomeningocele
• Pasien diposisikan dengan penyangga pada dada dan panggul supaya perut bebas
• Bila meningocele dan hidrocephalus diterapi sekaligus maka posisi perut harus oblique
• Selama posisi prone pasien dikontrol ventilasi dan dijaga suhu dan volumenya
• Perdarahan yang terjadi bisa banyak saat dilakukan skin flap dan bila kantongnya pecah sebelum operasi maka diperlukan terapi cairan
• Muscle relaksan tidak boleh digunakan bila perlu dilakukan neuro transmiter test
• Post op pasien dirawat dengan posisi prone dengan posisi kepala lebih rendah dari meningocelenya sehingga ekstubasi boleh dilakukan saat pasien sudah sadar baik
• Hampir semua pasien juga menderita Arnold-Chiary tipe II malformation dengan pergeseran dari cerebelum dan ventrikel 4 lewat foramen magnum
• Karena manipulasi leher dapat menekan brainstem maka leher harus dipegang oleh asisten selama intubasi

Encephalocele           

Bisa berupa polip kecil sampai massive encephalocele

• Anak dengan encephalocele dapat tumbuh dengan intelektual normal
• Encephalocele frontal butuh fiksasi ETT yang baik karena biasanya pasien hyperteleoric dan butuh rekonstruksi sinus
• Pasien dengan encephalocele occipital perlu diintubasi posisi miring kemudian diposisikan prone
• Selama memposisikan hari-hati supaya jangan menekan encephalocele
• Perdarahan bisa sangat banyak karena sagital venous sinus terlibat baik untuk encephalocele frontal maupun occipital
• Saat encephalocele dieksisi sering muncul gejala bradikardia
• Tindakan operasinya adalah memotong proporsi extracranial dan memperbaiki defek cranial dengan dural graft dan skin graft

Dysrhaphisms yang lain                

Pada pasien ini biasanya dilakukan pelepasan tethered cord atau memotong intra spinal lipoma atau dermoid

• Operasi dengan posisi prone terdiri dari laminectomy dan melepas cord dan nerve roots dengan menggunakan mikroskop
• Perdarahan biasanya minimal

 
CRANIOSYNOSTOSIS

• Merupakan penutupan sutura secara prematur dan menimbulkan gangguan kosmetik an letak wajah
• Jika hanya satu sutura yang menyatu maka akan terjadi malrotasi
• Bila ada beberapa sutura yang menyatu maka otak tidak bisa berkembang, ICP meningkat, gangguan pertumbuhan
• Biasanya craniosynostosis terkait dengan Crouzon’s syndrome dan Apert’s syndrome
• Tehnik operasi klasik adalah synostectomy
• Coronal synostosis terdiri dari bifrontal skin flap, bifrontal craniostomy dan orbital rim advancement
• Sagital suture synostosis terdiri dari bilateral parasagital synostectomy
• Operasinya biasanya menggunakan dural plication untuk mengatur abnormal contur dari otak
• Tehnik operasi terbaru menggunakan Phi (Φ) squeeze procedure dimana tehnik ini membutuhkan terapi dehidrasi untuk membuat otak relaks dan mengecil

Crouzon’s dan Apert’s syndrome

• Pasien ini mengalami deformitas midface yang berat dan displasia sehingga mengalami gangguan pertumbuhan dari jalan napas dan cenderung untuk apnea karena obstruksi. Hal ini menyebabkan sulitnya intubasi terutama intubasi nasal
• Tanda-tanda yang lain : exopthalmus dengan hypertelorism, mata yang sangat lebar dan proptosis, tulang-tulang yang abnormal
• Pasien ini diterapi dengan midface Le Fort advancements.
• Pre operasi pasien ini perlu diperhatikan ICP nya
• Induksi secara inhalasi biasanya aman dimana sebagian besar pasien ini dengan ICP normal
• Induksi barbiturat dilakukan bila tidak ada abnormalitas pada jalan napas
• Semua pasien ini harus diintubasi selama operasi dengan fiksasi yang baik karena posisinya yang extreme
• Infant dengan posisi supine dengan fleksi leher yang ekstreme mempunyai resiko untuk emboli udara karena osteotomy nya diatas level jantung sehingga perlu monitoring dengan precordial doppler
• Perdarahannya biasanya banyak karena itu perlu monitor IAP dan pemeriksaan BGA dan hematocrit berkala
• Jika tranfusinya banyak maka perlu tranfusi fresh frozen plasma dan platelet
• Pasien yang lebih dewasa mengkin memerlukan osteotomy cranial dan facial dan butuh nasal intubasi
• Jika diperlukan graft costa hati-hati pneumothorak
• Ektubasi dilakukan bila sudah tidak bengkak dan tidak ada darah yang merembes

Holoprosencephaly

• Merupakan serangkaian malformasi teratology yang ditandai dengan deformitas wajah dan otak
• Tanda-tandanya adalah satu ruang ventrikel, thalamus yang menyatu, tidak adanya inferiofrontal dan temporal, isocortek yang rudimenter
• Induksi dengan menggunakan halotan dan dipre medikasi dengan atropin

                   

TRAUMA KEPALA

• Trauma kepala merupakan penyebab kematian terbanyak dan 70% nya karena kecelakaan sepeda motor
• Angka morbiditas dan mortalitas meningkat sejalan dengan lamanya jarak antara trauma dan penanganannya sehingga trauma ini memerlukan perhatian dan evaluasi yang cepat supaya tidak terjadi kecacatan
• Pada anak, respon pertama dari trauma adalah hiperemia dan peningkatan ICP
• Oksigen harus diberikan secepat mungkin dan airway harus segera dilindungi dengan intubasi
• Untuk mencegah peningkatan ICP, digunakan RSI dengan barbiturat dan lidokain
• Hiperventilasi bisa menurunkan ICP dengan menurunkan PaCO2
•  Selama operasi jaga PaCO2 20-25 mmHg
• ICP juga dapat diturunkan dengan agent hiperosmolar seperti manitol (0.5-1 g/kg) dan posisi slight head up
• Manitol menaikkan volume darah sehingga ICP meningkat pada anak sedangkan pada neonatus dapat terjadi congestive heart failure
• Jaga agar osmolaritas serum berada pada 295-305, bila diatas 320 mOsm/l akan terjadi renal tubular nekrosis
• Cedera tulang leher jarang terjadi pada anak, apabila ada maka perlu dilakukan traksi leher
• Untuk mengontrol ICP dalam jangka panjang digunakan steroid (terutama pada tumor)
• Barbiturat masih digunakan untuk mengontrol ICP durante operasi dan untuk Reye’s syndrome
• Pelumpuh otot digunakan untuk mencegah naik turunnya ICP karena batuk dan mengejan
• Perdarahan pada subdural hematom dapat menyebabkan hipotensi pada bayi karena ukuran kepala lebih besar dari badan
• Depresi tulang tengkorak dapat terjadi pada anak tanpa laserasi kulit kepala dan tidak memerlukan operasi emergensi

                  

TUMOR OTAK

• Tumor kepala merupakan tumor terbanyak kedua pada anak dimana kebanyakan berada di infratentorial
• Tumor terbanyak adalah cerebellar astrocytoma, medulloblastoma dan brainstem glioma. Di jepang dan Afrika tumor terbanyak adalah craniopharyngiomas dan pinealomas sedangkan ependymoma terbanyak di India
• Tumor pada anak cenderung gawat karena kebanyakan berada di fossa posterior dan dapat menyebabkan obtruksi CSF
• Tumor anak dibedakan menjadi tumor supratentorial dan infratentorial
• Gejala tumor supratentorial : kejang, perdarahan dan lesi neurologis, sayangnya gejala ini muncul tiba-tiba sehingga perlu penanganan segera
• Pembedahan digunakan untuk diagnosa, dekompresi atau pengangkatan total
• Gejala tumor infratentorial berupa peningkatan ICP dengan atau tanpa hidrocephalus

Manajemen anestesi

• Tujuan utamanya adalah mencegah peningkatan ICP dan menjaga suhu badan karena operasinya lama
• Pasien biasanya mendapat dexamethasone dan furosemide atau manitol untuk mengurangi edema cerebri
• Pada anak yang lebih tua dilakukan drainase spinal untuk mengurangi volume otak
• Anestesi dengan induksi intravena, hiper ventilasi dan narkotik serta isofluran dosis rendah
• Diusahakan agar pasien segera bangun agar dapat dilakukan pemeriksaan neurologis
• Pertanyaan yang perlu dijawab sebelum operasi:

1.     - apakah hiperventilasi dan dehidrasi diperlukan
2.     - penggunaan steroid dan dosisnya
3.     - apakah hiperventilasi dan dehidrasi diperlukan
4.     - penggunaan steroid dan dosisnya
5.     - pada pasien tumor supratentorial, seberapa     sering diberikan anti kejang
6.     - terapi cairan 60-80% normal
7.     - apakah tumornya highly vaskular, apakah     perdarahannya mungkin banyak

• Posisi anak durante operasi perlu dipertimbangkan
• Manipulasi dari brainstem dapat menyebabkan aritmia
• Idealnya untuk pasien tumor langsung sadar saat akhir operasi
• Saat pasien mulai bangun dan ekstubasi merupakan saat kritis dimana bisa timbul perdarahan bila pasien mengejan (valsava manuver) atau hipertensi
• Tumor pada daerah supra sella biasanya menyebabkan gangguan endokrin dan seringkali disertai dengan gangguan penglihatan
• Operasinya lewat transphenoidal pada dewasa dan frontal craniotomy pada anak
• Manipulasi saraf penglihatan dapat menyebabkan bradikardi dapat diterapi dengan atropin
• Diabetes insipidus mungkin terjadi durante atau post operasi
• Pitresin dihindari saat durante operasi dan penggantian cairan elektrolit harus sesuai dengan evaluasi elektrolit secara serial
• Cairan dekstrosa sebaiknya dihindari karena dapat menyebabkan hiperglikemia yang parah

      
GANGGUAN VASKULER

• Gangguan yang jarang pada anak dimana AVM merupakan gangguan yang tersering
• 90% AVM dijumpai di supratentorial pada cabang utama arteri carotis interna
• Gejala AVM baru muncul saat usia 30-40 tahun
• Pada anak, gejala AVM adalah perdarahan intracranial yang harus segera dihilangkan kalau perlu dilakukan surgical extirpasi dan perlu dilakukan resusitasi segera, proteksi jalan napas, dan pencegahan peningkatan ICP

Aneurisma 

• Berbeda dengan dewasa, anak laki lebih sering mengalami aneurisma dan sering berada di distal dari circle of willis
• Aneurisma pada anak sering terkait dengan coarctation dari aorta, penyakit ginjal polikistik, hipertensi esential, pheochromocytoma atau cyanotic congenital heart disease
• Tehnik operasinya adalah obliterasi dan relatif lebih gampang dari dewasa karena tidak ada atherosclerotic
• Anak dengan perdarahan subarachnoid akibat aneurisma akan mengalami peningkatan ICP dan dikurangi dengan agen dehidrasi, hiperventilasi dan drainage spinal
• Durante operasi biasanya diperlukan hipotensi sehingga diperlukan obat untuk menurunkan tekanan darah dengan cepat dimana pada anak lebih baik digunakan anestesi inhalasi yang dalam, pada anak lebih tua dapat digunakan trimethaphan atau sodium nitroprusside
• Trimethaphan dapat menyebabkan takikardi yang bisa diturunkan dengan beta adrenergic bloker. Sodium nitroprussid lebih umum digunakan
• Setelah cliping aneurisma selesai maka tekanan darah dikembalikan normal atau sedikit diatas normal untuk memaksimalkan perfusi otak dan menurunkan vasospasm

Arteriovenous malformation

• Penyakit ini sebelumya jarang ada namun karena perkembangan tehnik radiologi maka kasus ini jadi sering muncul
• Penyakit ini muncul disertai dengan perdarahan subarachnoid atau kejang
• Pembedahannya lama dan berdarah banyak
• Pencegahan kejang diberikan pra operasi
• Premedikasi dengan sedasi berat
• Perlu induksi yang mulus dan dilindungi dengan  lidokain
• Durante operasi memerlukan hipotensi dan pengaturan ICP

Aneurysms of the Vein of Galen

• Lebih dari separuh AVM dengan gejala melibatkan vena besar dari Galen
• Pertemuan antara arteri cerebral dengan vena besar Gallen menampakan beberapa tingkatan shunt dari kiri ke kanan
• Gejala tergantung dari derajad shunting dan letak aneurisma dan biasanya dibagi 3 pola:

1. Bayi baru lahir dengan gagal jantung kongesti yang parah. Kadang disertai kejang dan hidrocephalus dan suara bruit yang keras di cranial. Diperlukan cerebral angiography untuk melihat pembuluh darah yang memberi makan aneurisma. Pengontrolan gagal jantung kongestif segera dilakukan agar operasi koreksi bisa segera dilakukan
2. Bayi dan anak yang lebih tua mempunyai gejala     hidrocephalus dan craniomegaly, sebagai akibat dari penekanan ventrikel ketiga dan aquaductus Sylvii. Cardiomegaly sering muncul dan bruit di cranial sering terdengar
3. Anak yang lebih tua dan dewasa memiliki gejala migrain dengan atau tanpa hidrocephalus. Terdapat garis calcium mengelilingi aneurisma yang terlihat di foto. Karena shunt nya lebih kecil, maka gagal jantung kongestif dan cardiomegali jarang ada

• Manajemen anestesinya merupakan hal yang sulit dimana anak mengalami gagal jantung kongestif, kardiomyopathy dan operasinya berdarah banyak
• Setelah ligasi akan muncul hipervolume tiba-tiba karena 80% kardiak output mengalir dalam shunt dan volume darah central akan meningkat bermakna setelah aneurisma dikeluarkan
• Angka kematiannya 50-70%
• Banyak tehnik termasuk extracorporeal circulation dengan hipotermia telah direkomendasikan
• Yang penting saat operasi adalah menjaga perfusi tetap adekuat agar mencegah iskemi miokard, memberikan cairan pengganti, tehnik anestesi yang menyediakan pengurangan maksimal pada otak yang bengkak dengan steroid dan furosemid
• Penggunaan narkotik, oksigen dan pankuronium juga dianjurkan
• Pada anak yang lebih tua, hipotensi terkontrol diperlukan agar bedah dapat mencapai tempat lesinya
• Pada neonatus yang sakit atau bayi kecil, hipotensi dan hipovolemi harus dihindari karena dapat menurunkan perfusi dari myocard

            

Prosedur Diagnosis    

Kemajuan CT scan dan MRI memungkinkan pneumoencephalography

• Baik CT scan dan MRI membutuhkan sedasi ringan
• Cerebral arteriography dan myelography pada bayi dan anak membutuhkan anestesi umum
• Jika ICP normal maka anestesi inhalasi dengan napas spontan lebih nyaman
• Intubasi dimungkinkan karena pasien akan dipindah dari mesin anestesi untuk angiography dan prone untuk myelography

Anestesi Pediatri

1.      Perbedaan jalan napas orang dewasa dan anak-anak

JALAN NAPAS INFAN	SIGNIFIKANSI
Pernapasan hidung yang obligat, nares sempit	Infan bernapas hanya melalui hidung yang mudah tersumbat oleh sekresi
Lidah yang besar	Dapat menyumbat jalan napas dan membuat laringoskopi dan  intubasi lebih sulit
Oksiput yang besar	Sniffing positon tercapai dengan mengganjal bahunya
Glottis terletak pada C3 bayi yang prematur, C3-C4 bayi baru lahir, dan C5 dewasa	Laring terletak lebih anterior; penekanan krikoid sering dapat membantu visualisasi
Laring dan trakhea berbentuk seperti corong	Bagian tersempit trakhea adalah krikoid; pasien sebaiknya dipasangkan ETT berukuran < 30 cm H2O untuk mencegah tekanan yang berlebihan pada mukosa trakhea, barotrauma
Pita vokalis lebih miring ke anterior	Insersi ETT mungkin lebih sulit

  ETT = endotracheal tube

2.      Perbedaan sistem pulmonal orang dewasa dengan anak-anak

SISTEM PULMONAL ANAK-ANAK	SIGNIFIKANSI
Alveoli yang sedikit dan lebih kecil	Jumlah alveoli pada usia 6 tahun 13 kali lebih banyak dibanding bayi baru lahir
Kemampuan pengembangan lebih kecil Kurang elastis	Kecenderungan kollaps jalan napas lebih besar
Resistensi jalan napas lebih besar Jalan napas lebih kecil	Tenaga untuk bernapas lebih besar dan penyakit lebih rentan menyerang saluran napas yang kecil
Iga-iga lebih horizontal, lebih lunak, dan mengandung lebih banyak kartilago	Mekanisme kerja dinding dada tidak efisien
Mengadung otot tipe-1 (yang sangat oksidatif) yang lebih sedikit	Bayi lebih mudah lelah
Kapasitas total paru (TLC) kurang, RR dan metabolik lebih cepat	Desaturasi terjadi lebih cepat
Volume akhir lebih besar	Ventilasi ruang rugi lebih tinggi

3.     Mengapa sistem kardiovaskuler pada anak-anak berbeda?

• Bayi baru lahir tidak mempu meningkatkan curah jantungnya (CO) dengan cara meningkatkan kontraktilitasnya; CO hanya dapat ditingkatkan dengan cara meningkatkan denyut jantung (HR)
• Bayi mempunyai refleks baroreseptor yang immatur dan kemampuan kompensasi yang terbatas hanya dengan cara meningkatkan denyut jantung (HR). Itu sebabnya bayi lebih rentan terhadap efek depresi jantung anestetik volitile.
• Bayi dan infan mempunyai tonus vagus yang lebih tinggi sehingga cenderung bradikardi. Tiga penyebab utama bradikardia adalah hipoksia, stimulasi vagus (laringoskopi), dan anestetik volatile (mudah menguap). Bradiardi itu Tidak Baik.

4.    Tanda-tanda vital yang normal pada anak-anak

USIA (tahun)	HR	RR	SBP	DBP
<1	120-160	30-60	60-95	35-69
1-3	90-140	24-40	95-105	50-65
3-5	75-110	18-30	95-110	50-65
8-12	75-100	18-30	90-110	57-71
12-16	60-90	12-16	112-130	60-80

      HR = denyut jantung, RR = frekuensi napas, SBP = tekanan darah sistol,

DBP = tekanan darah diastol. Kaidah yang disetujui : tekanan darah = 80 mmHg + 2 x usia

5.    Kapan sebaiknya anak-anak dipremedikasi ? Obat apa yang sering dipakai ?

Anak-anak sering mengalami rasa takut dan gelisah yang sangat besar saat mereka terpisah dari orang tua mereka dan saat induksi anestesi. Premedikasi dianjurkan oleh Vetter pada anak-anak yang berusia 2-6 tahun dan belum pernah menjalani pembedahan atau tidak menerima tuntunan dan pemahaman perioperatif atau yang gagal berinteraksi positif dengan layanan perawatan kesehatan saat perioperatif. Telah banyak ditemukan perubahan tingkah laku yang negatif pasca operasi pada anak-anak yang gelisah selama induksi.

         Medikasi Preoperatif Yang Sering Digunakan Dan Cara Pemberiannya

Obat	Cara Pemberian	Keuntungan	Kerugian
Midazolam	po, pr, in, iv, sl	Onset cepat, efek samping minimal	Rasanya tidak enak saat diberikan per oral, menyengat dalam hidung
Ketamin	po, pr, in, iv, sl	Onset cepat, analgesia bagus	Memperlambat emergensi, rasanya tidak enak, menyengat dalam hidung
Fentanyl	Otfc	Rasanya enak, anlagesik bagus, onset 45 menit	Dapat terjadi hipoksemia, mual
Diazepam	po, pr, im	Murah, efek samping minimal	Onset lama, emergensi jadi berkepanjangan

Po = per oral, pr = per rektum, iv = intravena, sl = sublingual, im = intramuskuler, 

in = intranasal, otfc = fentalnil sitrat transmukosa oral

6.    Teknik induksi yang sering digunakan pada anak-anak

• Induksi inhalasi adalah teknik induksi yang paling sering digunakan pada anak-anak berusia < 10 tahun. Anak-anak disuruh menghirup N₂O 70% dan oksigen 30% selama sekitar 1 menit; halotan kemudian diberikan secara perlahan. Konsentrasi halotan ditingkatkan 0,5% setiap 3-5 kali bernapas. Jika anak itu batuk atau menahan napas, konsentrasi halotan tidak boleh dinaikkan sampai batuk atau menahan napas itu berhenti. Sevofluran juga dapat digunakan dengan atau tanpa N₂O.
• Induksi inhalasi yang cepat atau “brutane” digunakan pada anak-anak yang tidak kooperatif. Anak-anak dibaringkan kemudian dipasangkan sungkup yang mengandung N₂O 70% dan oksigen 30%, dan halotan 3-5% atau sevofluran 8% pada mukanya. Teknik yang seringkali tidak nyaman ini sebaiknya dihindari jika memungkinkan. Sekali anestesi telah diinduksi, konsentrasi sevofluran atau halotan harus dinaikkan.
• Steal Induction dapat digunakan saat anak-anak telah tidur. Induksi anestesi dilakukan dengan menggunakan sungkup yang agak jauh dari muka si anak, kemudian konsentrasi halotan atau sevofluran ditingkatkan secara bertahap. Tujuan hal ini adalah untuk menginduksi anestesi tanpa membangunakan si anak.
• Induksi intravena digunakan pada seorang anak yang telah dipasangi infus atau pada anak-anak yang berusia > 10 tahun. Medikasi yang biasanya digunakan pada anak-anak adalah tiopental 5-7 mg/kg; propofol 2-3 mg/kg; dan ketamin 2-5 mg/kg. Agar prosedur tidak traumatik, krim EMLA (campuran anestesi lokal yang eutektos/mudah larut) diusapkan paling kurang 90 menit sebelum infus IV dipasang.

7.   Mengapa keberadaan shunt kiri - ke - kanan (left - to - right) dapat mempengaruhi induksi inhalasi?

Shunt kiri-ke-kanan intrakardiak menyebabkan overload volume pada sisi kanan jantung dan pada sirkulasi paru. Pasien dapat menderita gagal jantung kongestif (CHF) dan penurunan kemampuan pengembangan paru. Ambilan dan distribusi zat-zat inhalasi hanya terpengaruh sedikit (minimal); waktu onset zat-zat intravena sedikit memanjang.

8.    Bagaimana dengan shunt kanan-ke-kiri (right-to-left) ?

Shunting kanan-ke-kiri intrakardiak menyebabkan overload ventrikel kiri. Pasien berkompensasi dengan cara meningkatkan volume darah dan hematokrit. Hal ini penting untuk memelihara resistensi vaskuler perifer tetap tinggi untuk mencegah peningkatan shunting kanan ke kiri. Shunt seperti itu dapat sedikit memperlambat induksi inhalasi dan mempersingkat waktu onset induksi zat-zat intravena.

9.   Hal - hal khusus lain yang harus diperhatikan pada anak - anak yang menderita penyakit jantung

• Anatomi lesi dan arah aliran darah sebaiknya ditentukan. Resistensi vaskuler pulmonal (PVR) perlu dijaga. Jika PVR meningkat, shunting kanan-ke-kiri dapat meningkat dan memperburuk oksigenasi, sementara itu, pasien yang menderita shunt kiri-ke-kanan mengalami arah aliran darah yang sebaliknya (sindrom Eisenmenger). Jika pasien menderita shunt kiri-ke-kanan, penurunan PVR akan meningkatkan aliran daraj ke paru-paru dan mengarah ke edema pulmonal. Menurunkan PVR pada pasien dengan shunt kanan-ke-kiri dapat memperbaiki hemodinamik.

              Kondisi-kondisi yang Dapat Mningkatkan Shunting

Shunt Kiri-Ke-Kanan	Shunt Kanan-Ke-Kiri
Hematokrit rendah SVR meningkat PVR menurun Hiperventilasi Hipotermia Zat anestetik : Isofluran	SVR menurun PVR meningkat Hipoksia Hiperkarbia Asidosis Zat anestetik: N2O,Ketamin ?

SVR = resistensi vaskuler sistemik; PVR = resistensi vaskuler pulmonal

• Gelembung udara harus dihindari dengan sangat cermat. Jika terdapat komunikasi antara sisi jantung kanan dan kiri (defek septum ventrikel, defek septum atrium), injeksi udara secara iv dapat berjalan melintasi komunikasi tersebut dan masuk ke sistem arteri. Hal ini akan mengarah ke gejala-gejala SSP (susunan saraf pusat) jika udara tersebut menyumbat suplai darah ke otak dan medulla spinalis (emboli udara paradoksikal).
• Antibiotik Profilaksis sebaiknya diberikan untuk mencegah endokarditis bakteri. Medikasi dan dosis yang direkomendasikan dapat ditemukan pada pedoman Asosiasi Jantung Amerika.
• Hindari Bradikardi
• Mengenali dan mampu menangani “tet spell”. Anak-anak dengan tetralogy of fallot mengalami obstruksi aliran sebelah kiri (RVOT/right outflow tract ), overriding aorta, dan stenosis atau atresia pulmonal. Beberapa diantaranya akan mengalami ucapan hipersianotik (“tet spell”) akibat suatu stimulasi saat usianya bertambah. Episode seperti itu ditandai oleh memburuknya obstruksi RVOT, mungkin sebagai akibat hipovolemia, peningkatan kontraktilitas, atau takikardi saat stimulasi atau stress. Pasien sering ditangani dengan beta blocker, yang sebaiknya dilanjutkan saat perioperatif. Hipovolemia, asidosis, menangis atau gelisah yang berlebihan, dan peningkatan tekanan jalan napas sebaiknya dihindari. Resistensi vaskuler sistemik (SVR) sebaiknya tetap terpelihara. Jika ucapan hipersianotik terjadi saat periode perioperatif, penatalaksanaan yang dapat dilakukan antara lain : memelihara jalan napas, infus volume, meningkatkan kedalaman anestesia atau mengurangi stimulus pembedahan. Fenilefrin sangat bermanfaat dalam meningkatkan SVR. Dosis tambahan dari beta blocker juga dapat dicoba. Asidosis metabolik sebaiknya dikoreksi.

10.    Cara pemilihan ukuran ETT yang tepat ?

U S I A	Ukuran Diameter Interna (mm)
Bayi baru lahir	3,0 – 3.5
Bayi baru lahir – 12 bulan	3,5 – 4,0
12 – 18 bulan	4,0
2 tahun	4,5
> 2 tahun	Ukuran ETT =

• ETT setengah nomor di atas dan setengah di bawah harus disiapkan
• Kebocoran di sekitar ETT sebaiknya kurang dari 30 cm H₂O
• ETT sebaiknya dipasang pada kedalaman sekitar 3 kali dari diameter internanya.

11.  Dapatkah ETT yang ber-cuff digunakan pada anak-anak ?

ETT yang ber-cuff dapat diguanakan pada anak-anak. Tentu saja cuff tersebut mengambil tempat sehingga membatasi ukuran ETT. Namun, Khine dkk., telah memperlihatkan bahwa pipa yang ber-cuff telah sukses digunakan bahkan pada neonatus tanpa peningkatan komplikasi.

12.  Dapatkah laryngeal mask airway (LMA) digunakan pada anak-anak?

LMA dapat sangat bermanfaat pada pediatrik. Alat ini dapat membantu pada jalan napas sulit, baik sebagai teknik tunggal, maupun digunakan bersama-sama dengan ETT.

13.  Bagaimana cara pemilihan ukuran LMA yang tepat ?

Berat Badan Anak	Ukuran LMA
Neonatus sampai 5 kg	1
Infan 5-10 kg	1 ½
Anak-anak 10-2 kg	2
Anak-anak 20-30 kg	2 ½
Anak-anak/dewasa muda > 30 kg	3

14. Mengapa farmakologi obat-obat anestetik yang sering digunakan pada anak-anak berbeda?

• Konsentrasi alveolar minimal (MAC) zat-zat volatile lebih tinggi pada anak-anak dibanding dewasa. MAC tertinggi adalah pada infan 1-6 bulan. Bayi prematur dan neonatus mempunyai MAC yang rendah
• Anak-anak mempunyai toleransi yang lebih tinggi terhadap efek disritmik epinefrin pada anestesi umum dengan zat-zat volatile
• Anak-anak pada umumnya mempunyai keperluan obat (mg/kg) yang lebih tinggi karena mempunyai distribusi volume yang lebih besar (lebih banyak lemak, lebih banyak cairan tubuh)
• Opioid sebaiknya digunakan dengan hati-hati pada anak-anak yang berusia < 1 tahun, yang lebih sensitif terhadap efek depresan pernapasan

15.  Bagaimana penatalaksanaan perioperatif pada anak-anak?

• Pemeliharaan diperhitungkan dengan cara berikut :
• Infan < 10 kg                               4 ml/kg/jam
• 10-20 kg                                      40 + 2 ml/lg/jam setiap < 10 kg
• Anak-anak > 20 kg                     60 + 1 ml / kg / jam setiap > 20 kg
• Estimasi defisit cairan (EFD) sebaiknya dihitung dan diganti dengan cara :
• EFD = pemeliharaan x jam sejak asupan oral terakhir
• ½ EFD + pemeliharaan diberikan pada jam pertama
• ¼ EFD + pemelihataan diberikan pada jam ke-2
• ¼ EFD + pemelihataan diberikan pada jam ke-3
• Seluruh EFD sebaiknya diganti pada kasus-kasus besar. Untuk kasus kecil, 10-20 ml/kg solusi garam yang ditakar dengan atau tanpa glukosa biasanya sudah adekuat.
• Estimasi volume darah (EBV) dan kehilangan darah (ABL) sebaiknya dihitung pada setiap kasus.

16.  Cairan pengganti apa yang paling sering digunakan pada anak-anak ? Mengapa?

Garam natrium yang ditakar (BSS) seperti RL dengan glukosa (D5RL) atau tanpa glukosa (RL) direkomendasikan dalam hal ini. Pada bayi yang lahir baik, terlihat bahwa hipoglikemia dapat terjadi pada anak sehat yang menjalani prosedur invasif jika tidak digunakan cairan yang mengandung glukosa. Namun ditemukan adanya hiperglikemia yang terjadi pada mayoritas anak-anak yang telah diberikan solusi yang mengandung glukosa 5%. Beberapa penulis menganjurkan penggunaan cairan yang mengandung glukosa 1% atau 2,5%. Yang lain masih menggunakan solusi glukosa 5% untuk pemeliharaan, namun direkomendasikan bukan BSS yang mengandung non-glukosa untuk third space atau kehilangan darah. Pada operasi mayor, sangat penting untuk memeriksa kadar glukosa secara berseri dan untuk menghindari hiper- atau hipoglikemia.

17.  Nilai-nilai EBV pada anak-anak?

USIA	EBV (ml/kg)
Neonatus	90
Infan sampa 1 tahun	80
Lebih dari 1 tahun	70

18.  Cara mengkalkulasi (menghitung) jumlah kehilangan darah (blood loss)?

Dimana ABL = kehilangan darah, EBV = estimasi volume darah, px = pasien, dan hct =hematokrit. Nilai hematokrit terendah bervariasi antara tiap individu. Transfusi darah biasanya dipertimbangkan saat hematorkit kurang dari 21-25%. Jika terdapat masalah pada tanda-tanda vital, transfusi darah perlu diberikan lebih dini. Sebagai contoh, seorang infan berusia 4 bulan dijadwalkan untuk rekonstruksi kraniofasial. Dia sehat, dengan asupan oral terakhir diperoleh 6 jam sebelum tiba di ruang operasi. BB = 6 kg, hct preoperatif = 33%, nilai hct terendah = 25%.

Pemeliharaan                        =  BB x 4 ml/jam = 24 ml/jam

EFD                                       =  pemeliharaan x 6 kg = 144 ml

EBV                                       =  BB x 80 ml/kg = 480 ml

EBL

19.  Mengapa manifestasi hipovolemia berbeda pada anak-anak ?

Anak-anak yang sehat telah berkompensasi terhadap kehilangan volume akut sebesar 30-40% sebelum terjadi perubahan tekanan darah. Indikator awal yang paling jelas pada syok hipovolemik yang terkompensasi pada anak-anak adalah takikardi persisten, vasokonstriksi kutaneus, dan penurunan tekanan darah.

20.  Respon sistemik terhadap kehilangan darah ?

       Respon Sistemik terhadap Kehilangan Darah pada Anak-anak

Sistem Organ	Kehilangan Darah <25 %	Kehilangan Darah 25-40%	Kehilangan Darah > 45%
Jantung	Nadi lemah dan cepat, HR meningkat­	HR meningkat­	Penurunan TD, peningkatan HR ­, bradikardi mengindikasikan kehilangan darah yang berat dan mengarah ke kollaps sirkulasi
SSP	Lesu, bingung, cengeng	Perubahan LOC, kurang berespon terhadap nyeri	Komatous
Kulit	Kedinginan, berkeringat	Sianotik, penurunan pengisian kapiler , ekstremitas dingin	Pucat, dingin
Ginjal	Penurunan UOP­	UOP minimal	UOP minimal

HR = denyut jantung, TD = tekanan darah, LOC = tingkat kesadaran, UOP = produksi urine

21.  Anestesi regional yang sering dilakukan pada anak-anak

Blok epidural kaudal adalah teknik anestesi yang paling sering dilakukan pada anak-anak. Biasanya, pada anak-anak yang teranestesi diberikan tambahan analgesia intraoperatif dan post-operatif. Teknik ini paling sering dilakukan untuk pembedahan ekstremitas bawah, perineum, dan abdomen bawah. Blok epidural thoraks dan lumbal juga dapat digunakan untuk penhilang nyeri pasca operasi. Namun hal ini sebaiknya dilakukan hanya oleh operator yang berpengalaman.

22.  Anestetik lokal apa yang biasanya digunakan

Bupivakain dengan konsentrasi 0,125-0,25% adalah anestesi lokal yang paling sering digunakan. Bupivakain 0,25% menghasilkan analgesia intraoperatif yang bagus dan menurunkan kebutuhan MAC pada anestesi inhalasi. Namun, obat ini dapat menyebabkan blokade motorik yang mengganggu proses keluarnya pasien dari rumah sakit. Bupivakain 0,125% menghasilkan blok motorik pasca operatif yang minimal, namun tidak memberikan analgesia intraoperatif dan tidak menurunkan keperluan MAC. Gunter memperlihatkan bahwa bupivakain 0,174% menghasilkan analgesia intraoperatif yang baik dan blok motorik yang minimal serta menurunkan kebutuhan MAC zat volatile.

23.  Dosisnya

       Dosis Anestesi Lokal yang Sering Diterapkan pada Blok Kaudal

DOSIS (cc/kg)	TINGKAT BLOK	JENIS OPERASI
0,5	Sakral/lumbal	Penis, ekstremitas bawah
1	Lumbal/thoraks	Abdominal bawah
1,2	Thoraks atas	Abdominal atas
Dosis toksik bupivakain pada anak-anak = 2,5 mg/kg; pada neonatus = 1,5 mg/kg

24.  Apa yang dimaksud dengan blok fasia iliaka dan diindikasikan untuk apa ?

Blok fasia iliaka adalah teknik untuk menganestesi nervus femoral, obturator, dan kutaneus lateralis. Blok ini menghasilkan analgesia pada paha atas dan baik untuk pasien yang mengalami fraktur femur atau pasien yang menjalani prosedur-prosedur seperti osteotomi, biopsi otot, atau grafting kulit.

25.  Gambarkan komplikasi pasca operasi yang tersering !

• Mual dan muntah merupakan penyebab tersering dari tertundanya waktu keluar pasien. Terapi terbaik untuk mual dan muntah post-operatif adalah dengan pencegahan. Menghindari opiod akan mungurangi insidensi mual dan muntah post-operatif sepanjang ada penghilang nyeri yang adekuat (seperti berfungsinya blok kaudal pada pasien). Penatalaksanaan yang dapat dilakukan adalah pemberian cairan intravena dan penghentian asupan oral. Jika muntah menetap, metoklopramid, droperidol, atau ondansetron dapat dicoba. Jika muntah tidak teratasi, pasien sebaiknya diobservasi.

      Faktor-faktor yang Meningkatkan Insidensi Mual dan Muntah Pasca Operasi

Faktor Pasien	Faktor Pembedahan/Anestesi
Pasien berusia > 6 tahun Riwayat mual dan muntah sebelumnya Riwayat motion sickness Mual pre-operatif Sangat gelisah saat preoperatif	Lama pembedahan > 20 menit Bedah mata Tonsilektomi/adenoidektomi Pemberian narkotik ? Nitrous Oksida

• Masalah pernapasan, utamanya laringospasme dan stridor lebih sering ditemukan pada anak-anak dibanding pada orang dewasa. Penatalaksanaan laringo-spasme antara lain : oksigen bertekanan positif, maneuver Fink (jaw thrust yang nyeri), suksinilkolin, dan intubasi ulang jika perlu. Stridor biasanya ditangani dengan oksigen yang dihumidifikasi (dilembabkan), steroid, dan epinefrin rasemik.

KONTROVERSI

26.    Apa signifikansi rigiditas otot masseter ?

• Rigiditas otot masseter terjadi pada 1% anak-anak yang menerima halotan dan suksinilkolin. Tambahan natrium thiopental dapat mengurangi insidensi itu, meskipun mekanisme kerjanya belum diketahui.
• Rigiditas otot masseter bisa jadi gejala pertama hipertermia maligna (MH), tapi juga dapat terjadi pada pasien yang tidak diduga MH.

27.    Bagaimana penatalaksanaan pasien yang mengalami rigiditas otot masseter ?

• Sumber insidensi MH akibat rigiditas otot masseter masih kontroversi. Kebanyakan penulis percaya bahwa insidensinya 1% atau kurang; namun salah satu penelitian terbaru menunjukkan bahwa insidensi itu dapat setinggi 59% pada pasien yang diperiksa melalui biopsi otot.
• Saat rigiditas otot masseter terjadi, masalah utama adalah apakah mengganti teknik yang tidak memicu atau menghentikan prosedur. Penulis biasanya setuju pada teknik yang tidak memicu dan operasi tetap dilanjutkan, kecuali terjadi tanda-tanda MH atau spasme otot masseter yang berat sehingga intubasi tidak memungkinkan.
• Pasien sebaiknya dipantau setelah post operatif untuk melihat adanya peningkatan kadar kreatin fosfokinase (CPK) dan tanda-tanda MH yang lain (HR, TD, suhu, mioglobin urine). Jika kadar CPK postoperatif > 20.000, pasien sebaiknya ditangani dan didiagnosis sebagai MH. Jika CPK < 20.000, namun masih meningkat signifikan, penatalaksanaan MH sebaiknya dipertimbangkan, termasuk biopsi otot. Jika CPK normal atau meningkat minimal, pasien mungkin tidak berisiko MH.

28.   Gambarkan penatalaksanaan pasien yang mengalami infeksi saluran napas atas ?

1.  Risiko memburuknya pernapasan setelah dua minggu menderita infeksi saluran napas atas (ISPA), 9-11 kali lebih besar. Penyebab gangguan pulmonal antara lain :

• Penurunan kapasitas difusi oksigen
• Penurunan kemampuan pengembangan dan peningkatan resistensi
• Penurunan volume akhir
• Meningkatnya shunting (ketidaksesuaian ventilasi-perfusi), ambilan oksigen paru lebih cepat
• Peningaktan insidensi hipoksemia
• Peningkatan reaktivitas jalan napas

2.   ETT meningkatkan risiko gangguan pernapasan

3.   Rekomendasi umum untuk anak-anak dengan ISPA ringan

• Mendiskusikan peningkatan risiko dengan pasien
• Mencoba untuk menghindari intubasi
• Penggunaan antikolinergik untuk menurunkan sekresi dan reaktivitas jalan napas

4.   Pada anak-anak yang demam, ronkhi yang tidak jelas dan batuk, sinar X dada abnormal, hitung sel darah putih yang tinggi, atau penurunan derajat aktivitas sebaiknya dibuat jadual ulang.

29.  Apa keuntungan dan kerugian sistem sirkuit dan sirkuit bain pada anak-anak?

       Keuntungan dan Kerugian Sistem Sirkuit dan Sirkuit Otak Bain

Sirkuit	Keuntungan	Kerugian
Sistem Sirkuit	·    Konsentrasi gas inspirasi yang relatif konstan ·    Kelembaban dan panas lebih alami ·    Polusi pada ruang operatif minimal	·    Desainnya rumit, katub satu arah ·    Bayi kecil (< 10 kg) harus bernapas lebih kuat untuk mengatasi resistensi katub
Sirkuit Bain	·    Ringan ·    Baik untuk ventilasi spontan atau terkontrol ·    Resistensi minimal ·    Gas yang diekshalasi dari luar pipa membuat gas yang akan diinspirasikan lebih hangat dan lebih lembab (dalam teori)	·    Kebanyakan mesin anestesi memerlukan pemasangan khusus pada alat ini ·    Pipa dalam dapat bengkok atau tidak terhubung

30. Apakah orang tua dibolehkan untuk menemani anaknya saat induksi anestesi ?

Anak-anak yang lebih muda dapat sangat gelisah dan ketakutan saat mereka dipisahkan dari orang tuanya sebelum pembedahan. Mengizinkan orang tua untuk menemani anak di ruang operasi dapat memfasilitasi induksi anestesi pada beberapa kasus. Orang tua dan anak-anak sebaiknya diberitahu dan disiapkan menganai apa yang akan dilakukan. Orang tua sebaiknya siap meninggalkan ruang operasi saat anestesiologis yakin hal tersebut memang lebih tepat. Keberadan orang tua sering merasa gelisah, enggan, dan histeris di ruang operasi dapat sangat mengganggu. Seorang anestesiologis yang tidak nyaman dengan mengizinkan orang tua pasien untuk ikut serta saat induksi mungkin sebaiknya tidak mengizinkan mereka untuk ikut serta. Pada anak-anak yang tidak kooperatif atau ketakutan, keberadaan orang tua dapat bermanfaat, namun juga dapat sebaliknya. 
 

REFERENSI

Rita Agarwal, Anestesia Secrets, 3 Ed, Chapter 60.