Penaganan Nyeri Paska Bedah

1.  PENILAIAN NYERI

Penilaian nyeri merupakan hal yang terpenting dalam penanganan nyeri pasca bedah karena dapat digunakan untuk :

• Menilai intensitas nyeri pasien pasca bedah
• Menentukan pilihan terapi bagi pasien pasca bedah
• Menentukan efektifitas terapi nyeri pasca bedah yang telah diberikan.

 Hal–hal yang perlu diperhatikan dalam keberhasilan penilaian nyeri pasca bedah :

1. Penilaian nyeri perlu dilakukan dalam keadaan istirahat dan bergerak ( Rest and Movement pain )
2. Penilaian nyeri perlu dilakukan sebelum dan sesudah terapi diberikan untuk melihat efektifitas terapi
3. Penilaian di PACU atau ICU dapat dilakukan sesering mungkin sampai nyeri dapat dikelola dengan baik dan dipertahankan ( 15 – 30 menit pada awal pemberian dan dilanjutkan setiap 1 – 2 jam sampai intensitas nyeri telah menurun
4. Penilaian nyeri di bangsal perlu dilakukan secara regular setiap 4 – 8 jam untuk melihat keberhasilan terapi yang  telah diberikan dan respon pasien terhadap terapi (efek samping dan komplikasi teknik penanganan nyeri )
5. Nyeri dan respon pasien termasuk nyeri dan komplikasi perlu dicatat dalam form status APS untuk dijadikan acuan dalam penatalksanaan selanjutnya
6. Keluarga pasien dapat berperan dalam penilaian nyeri terutama pada pasien khusus seperti anak-anak dan pasien geriatrik.

Beberapa alat ukur yang dapat digunakan untuk menilai intensitas nyeri pasien pasca bedah

1.  Verbal Rating Scale

Pasien ditanyakan tentang intensitas nyeri yang dirasakan dengan skala “tidak nyeri” – “nyeri ringan“ – “ nyeri sedang“ – “nyeri hebat“ – “nyeri sangat hebat“ 

Gambar 1. Verbal Rating Scale

2.  Numerical Rating Scale

Nyeri Paling  Hebat Pasien ditanyakan tentang intensitas nyeri yang dirasakan dengan menggunakan skala angka dari “0” sampai “10”  untuk menggamb arkan nyerinya dimana ‘0” berarti tidak nyeri sedangakan “10” berarti nyeri yang paling hebat

 Gambar 2. Numerical Rating Scale

3. Visual Analogue Score

Penilaian berupa garis lurus sepanjang 100 mm ( 10 cm ) dimana pasien diminta untuk menunjukkan letak intensitas nyeri pada suatu garis lurus yang dimulai dengan “ tanpa nyeri “ sampai pada akhir garis yang berarti “nyeri sangat hebat”

Gambar 3. Visual Analog Score

4. Wong-Baker Faces Pain Scale

Merupakan skala bergambar ekspresi wajah dari ekspresi senyum atau gembira sampai ekspresi menangis yang menunjukkan nyeri yang sangat hebat. Pasien dapat menentukan sendiri gambaran ekspresi dari skala untuk menggambarkan intensitas nyeri yang dialami.
 

 Gambar 4. Wong-Baker Faces Pain Scale

2.  EDUKASI PASIEN

Pemberian informasi kepada pasien tentang nyeri pasca bedah dan penanganannya akan memberikan dampak yang baik dalam penanganan nyeri, sehingga pasien dapat mempunyai harapan yang realistik tentang penanganan nyeri yang diberikan ( nyeri teratasi , bukan tanpa nyeri sama sekali ).

Informasi yang dapt diberikan termasuk :

1. Pentingnya penanganan nyeri pasca bedah
2. Metode – metode yang dapat dilakukan untuk penanganan nyeri pasca bedah
3. Rutinitas penilaian nyeri
4. Optimal intensitas nyeri yang dapat ditoleransi oleh pasien
5. Partisipasi pasien dalam penanganan nyeri pasca bedahnya.

3.  PILIHAN TEKNIK PENANGANAN NYERI PASCA BEDAH

a.  BALANCED ANALGESIA

Balanced Analgesia (Multimodal  Analgesia) menggunakan dua atau lebih obat analgesia yang bekerja pada mekanisme yang berbeda untuk mendapatkan efek analgesia yang superior tanpa efek samping yang berarti bila dibandingkan dengan pemberian obat tunggal dengan dosis yang  besar. Beberapa contoh dari balanced analgesia adalah 1) Kombinasi opioid epidural dengan lokal anestetik epidural ; 2 ) kombinasi intravena opioid dengan NSAIDs yang mempunyai “sparing effect “ terhadap efek sistemik opioid.

Balanced analgesia sebaiknya menjadi pilihan pada penanganan nyeri pasca bedah bila memungkinkan sesuai dengan jenis operasi dan kondisi pasien. Parasetamol dan NSAIDs  menjadi obat utama pada nyeri pasca bedah dengan intensitas ringan sementara opioid dan atau teknik anestesi lokal dapat digunakan untuk intensitas nyeri sedang (moderate pain ).

  Tabel 2. Pilihan analgesik untuk nyeri pasca bedah

Non-opioid analgetik	Paracetamol NSAIDs, including COX-2 inhibitors Gabapentin, pregabalin
Opioid lemah	Codeine Tramadol Paracetamol combined with codeine or tramadol
Opioid kuat	Morphine Fentanyl Pethidine
Adjuvant	Ketamine Clonidine

  Tabel 2.1. Morfin

Morfin
Pemberian	1. Intravena 2. Subkutan dengan infus kontinyu atau bolus intermit tent 3. Intramuskuler (tidak disarankan sehubungan dengan nyeri yang dapat ditimbulkan. 5-10mg tiap 3-4 jam).
Dosis :
IV/PCA	Bolus: 1-2 mg, lockout 5-15menit (umumnya 7 - 8 menit), tidak ada kecepatan basal
Subkutan	0,1 - 0,15 mg/kg tiap 4-6jam, yang berdasarkan atas hubungannya dengan skor nyeri  dan frekuensi nafas
Pemantauan	Skor nyeri, sedasi, frekuensi nafas, efek-efek samping
Keterangan	Efek-efek samping seperti mual, muntah sedasi dan apnu Tidak ada lagi pemberian opioid atau sedative

  Tabel 2.2. Kodein

Kodein
Pemberian	Oral
Dosis :	3mg/kg/hari dikombinasi dengan paracetamol. Tablet kodein yang dibutuhkan minimal sebesar 30mg
Pemantauan	Skor nyeri, sedasi, efek-efek samping
Keterangan	Kerja analgetik tampaknya berdasarkan konversinya menjadi morfin, dimana tampak tidak memberi manfaat pada sejumlah kecil pasien sehubungan dengan tidak adanya enzim converting

  Tabel 2.3. Tramadol

Tramadol
Pemberian	1. Intravena : injeksikan dengan perlahan (risiko tinggi terjadinya mual-muntah) 2.  Intramuskuler 3.  Pemberian secara per-oral sesegera mungkin
Dosis :	50-100 mg tiap 6 jam, atau kontinyu 10 – 40 mg/jam
Pemantauan	Skor nyeri, sedasi, frekuensi nafas, efek-efek samping
Keterangan	Tramadol mengurangi reuptake serotonin dan norepinephrine dan merupakan agonis opioid lemah. Sehubungan dengan efisiensi analgetiknya, 100mg tramadol sebanding dengan 5-15mg morfin. Obat-obat sedatif dapat mengakibatkan efek additive

  Tabel 2.4. Kombinasi kodein + paracetamol

Kombinasi kodein + paracetamol
Pemberian	Oral
Dosis :	Paracetamol 500mg + kodein 30mg. 4x1g paracetamol/hari
Pemantauan	Skor nyeri, sedasi, efek-efek samping
Keterangan	Kerja analgetik tampaknya berdasarkan konversinya menjadi morfin

  Tabel 2.5. NSAIDs

NSAIDs
Pemberian	1. Intravena: pemberian harus dimulai setidaknya 30-60 menit sebelum pembedahan berakhir. 2.  Pemberian secara peroral dimulai sesegera mungkin      Durasi: 3-5 hari.
Dosis :	1.  NSAIDs konvensional antara lain: Ketorolac: 3x30-40mg/hari (hanya sediaan intravena) Diclofenac: 2x75mg/hari Ketoprofen: 4x50mg/hari 2.  NSAIDs selektif : COX-2 inhibitor saat ini dapat digunakan untuk penatalaksanaan nyeri pasca bedah. Efeknya sebanding dengan ketorolac namun memiliki efek samping terhadap saluran cerna yang kecil. Antara lain : Parecoxib: 40mg dilanjutkan dengan 1-2 x 40mg/hari (sediaan iv) atau celecoxib: 200mg/hari. Meskipun demikian, terdapat perbedapatan sehubu ngan dengan risiko kardiovaskuler yang dapat ditimbulkan pada pasien - pasien dengan atherosclerosis.
Pemantauan	Skor nyeri Fungsi ginjal pada pasien dengan penyakit ginjal atau kardiovaskuler, pasien umur tua, atau pasien dengan riwayat episode hipotensi berat. Efeksamping terhadap saluran cerna. NSAIDs non selektif dapat dikombinasikan dengan proton pump inhibitor (mis. Omeprasol) pada pasien dengan risiko gangguan saluran cerna.
Keterangan	Dapat ditambahkan sebagai premedikasi Dapat digunakan bersama dengan paracetamol dan/atau opioid atau analgesia lokal-regional untuk penanganan nyeri sedang hingga berat.

  Beberapa kombinasi balans analgesia

1. Pethidine 50mg dalam NSS 500ml drips intravena dalam 8 jam dikombinasikan dengan  NSAIDs intravena (parecoxib 2x40mg, ketorolac 3x30mg, metamizol 3x1g, deksketoprofen 3x50mg).
2. Tramadol 100mg dalam NSS 500ml drips intravena dalam 8 jam dikombinasikan dengan  NSAIDs intravena (parecoxib 2x40mg, ketorolac 3x30mg, metamizol 3x1g, deksketoprofen 3x50mg).

b.  EPIDURAL ANALGESIA

Menggunakan teknik regional epidural dengan meletakkan kateter epidural dan memberikan obat – obat anestetik lokal, opioid dan adjuvant lainnya pada masa pasca bedah baik secara intermittent maupun kontinyu

Penentuan letak kateter epidural terutama ditentukan oleh jenis operasi dan insisi bedah dengan prinsip bahwa letak kateter epidural berada pada bagian tengah dari segmen dermatom insisi bedah.

          Tabel 3 .  Penentuan letak kateter epidural untuk penanganan nyeri pasca bedah

High to mid thoracic (antara  T5-T8)	Bedah thoraks Bedah abdomen atas (esophagectomy, gastric, open chole, pancreas)
Mid to Low thoracic (antara  T8-T12)	Bedah abdomen bawah (colectomy) Nephrectomy
Low thoracic to high lumbar (antara T10 – T12)	Bedah abdomen bawah Bedah pelvis (hysterectomy, radical prostectomy)
Lumbar (antara L1 – L4)	Seluruh prosedur ekstremitas bawah Bedah panggul

Beberapa regimen kombinasi anestetik lokal dan opioid dapat diberikan melalui kateter epidural  secara intermitten maupun kontinyu dengan menggunakan syringe pump.

Pemberian opioid terutama memperhatikan jenis opioid yang digunakan :

• Opioid lipofilik : fentanyl, meperidine yang mempunyai onset kerja yang cepat namun terbatas dalam durasi kerja dan berefek segmental
• Opioid hidrofilik : morphine yang mempunyai onset kerja yang lambat namun dengan durasi kerja yang panjang dan berefek pada dermatom yang lebih luas

Obat anestetik lokal yang digunakan adalah anestetik lokal kerja panjang seperti bupivacaine , levobupivacaine dan ropivacaine dengan pengenceran sampai konsentrasi 0.0625 % - 0.2 % yang tidak mempunyai pengaruh pada kemampuan motorik  otot.

  Tabel 4.  Beberapa kombinasi opioid–anestetik lokal untuk epidural pasca bedah  

Konsentrasi opioid	Konsentrasi anestetik local
Morphine 50 mcg/ml Fentanyl 2-5mcg/ml Meperidine 2mg/ml	Bupivacaine 0.0625 - 0.125 % Levobupivacaine 0.0625 - 0.125 % Ropivacaine 0.1 – 0.2 %

  Tabel 5. Regimen epidural untuk pemberian kontinyu

Kombinasi obat	Konsentrasi	Laju / jam	Dosis “breakthrough“	Peningkatan dosis pada saat breakthrough
Bupivacaine atau Levo-bupivacaine Fentanyl	0,0625 – 0,125 % 1 – 10 mcg/ml	0,1 – 0,15      ml/kg/jam	1 – 1,5 ml Diulang setelah 10-15 mnt	1 ml
Bupivacaine atau Levo-Bupivacaine Morphine	0,0625 – 0,125 % 0,01 –0,02 mg/ml	4 – 10 ml /jam	1 -2 ml Diulang setelah 10-15 mnt	1 ml
Ropivacaine Fentanyl	0,1 – 0,2 % 1 – 10 mcg/ml	0,1 – 0,15 ml/kg/jam	1 – 1,5 ml Diulang setelah 10-15 mnt	1 ml
Ropivacaine Morphine	0,1 – 0,2 % 0,01–0,02 mg/ml	4-10 ml/jam	1 – 2 ml Diulang setelah 10-15 mnt	1 ml

Jika pasien mengalami efek samping berupa sedasi perlu dipertimbangkan mdosis maksimal opioid dalam sejam : morphine  < 0,5 mg/jam ,  fentanyl < 100 mcg/jam , pethidine < 20-25 mg/jam

  Tabel 6. Regimen epidural untuk pemberian intermittent

Kombinasi obat	Dosis pemberian	Interval pemberian
Bupivacaine atau Levobupivacaine  0,1 – 0,125 % Fentanyl  20-30 mcg	6 – 10 ml	4 – 6 jam
Bupivacaine atau Levobupivacaine  0,1 – 0,125 % Pethidine  20-30 mg	6 – 10 ml	6 – 8 jam
Bupivacaine atau Levobupivacaine  0,1 – 0,125 % Morphine 1 - 4 mg *	6 – 10 ml	12 - 18 jam

*disesuaikan dengan umur pasien

Penatalaksanaan analgesia dan efek samping epidural analgesia

  1.     Analgesia inadekuat

• Berikan  bolus dari syringe pump. Bila tidak menggunakan syringe pump pada pemberian intermittent maka berikan larutan lokal anestetik ditambah fentanyl 25 – 50 mcg melalui kateter epidural
• Pertimbangkan untuk meningkatkan kecepatan infus continue atau meningkatkan konsentrasi bupivakain atau mengganti opioid ke yang lebih hidrofilik
• Jika pasien tetap merasakan nyeri meskipun telah mendapatkan dosis awal , cek tempat insersi kateter epidural. Bila tampak baik maka berikan lagi bolus lagi atau menambahkan Fentanyl  50 mcg dalam NSS pada kateter daerah lumbal atau 25 – 50 mcg pada kateter  torakal. Bila analgesia tetap tidak adekuat maka lakukan tes kateter dengan anestesi lokal dengan lidokain 2% atau bupivacain 0,25% 4-5ml untuk kateter lumbal atau 2-3ml untuk kateter torakal. Antisipasi hipotensi yang mungkin terjadi.
• Jika pasien hipotensi namun mengeluh nyeri maka berikan bolus opioid saja. Sementara pasien yang mengantuk (tanda-tanda sedasi) namun mengeluhkan nyeri maka berikan bolus hanya anestesi lokal.
• Jika kateter tidak pada posisi yang benar dan kemungkinan berada di daerah subkutan, ganti kateter epidural atau berikan alternatif analgesia secara sistemik: pethidin, fentanyl, parecoxib, tramadol.

  2.   Efek Samping

 a.  Sedasi dan Depresi nafas

• Perlu direspon dengan cepat bila terjadi efek sedasi. Hentikan syringe pump dan persiapkan alat-alat bantu nafas (ambu bag dengan masker) serta obat-obatan seperti naloxon. Sementara menunggu tim APS mintalah perawat untuk tetap berada di samping pasien, menggerakkan pasien dan meminta pasien untuk bernafas dalam. Observasi tanda vital dan penanganan jalan nafas dilakukan bila diperlukan.
• Aspirasi kateter epidural untuk menyingkirkan kemungkinan migrasi ke intratekal atau intravaskular.
• Bila terjadi perubahan status mental seperti kebingungan, singkirkan hipoksia ataupun hipotensi.
• Jika pasien tertidur maka pikirkan kemungkinan terjadinya kelebihan dosis opioid perjam sehingga perlu dipikirkan untuk menurunkan laju infus atau konsentrasi opioid dalam larutan.
• Bila terjadi depresi nafas ( < 8 x/mnt atau SpO2 < 92% ) maka dapat diberikan terapi suportif jalan nafas dan pernafasan disertai pemberian naloxon 1-2 mcg/kg secara pelan ( 1-2 menit )  dan dapat diulang setiap 3-5 menit sampai efek depresi nafas teratasi. Monitoring pasca pemberian nalokson perlu dilakukan mengingat efek kardiopulmonal yang mungkin terjadi ( ventricular takikardia dan udem paru )

b.  Gangguan motorik ekstremitas bawah

           i.  Hal ini biasanya berhubungan dengan perubahan letak kateter di dalam ruang epidural

• Singkirkan kemungkinan migrasi intratekal
• Tarik kateter 0,5-1cm
• Jika rasa keram tetap ada maka turunkan konsentrasi anestesi lokal atau hentikan penggunaan anestesi lokal dalam larutan

         ii. Semua keluhan rasa keram perlu dicatat dan apakah penghentian anestesi lokal via epidural dapat mengurangi keram yang terjadi

c.   Pruritus

• Berikan Benadryl 12,5-25mg/iv atau oral setiap 4 jam bila dibutuhkan. Obat ini dapat memberikan efek sedasi.
• Jika Benadryl tidak efektif maka pertimbangkan memberikan naloxon dosis rendah secara drips 20-60mcg/jam.
• Jika pasien tidak mengeluhkan nyeri namun mengeluhkan pruritus kurangi kecepatan infus 2ml dan nilai pasien kembali sebelum memberikan naloxon.

d.   Mual dan Muntah

• Pemberian antiemetic (metoklopramid 10mg/iv, ondansetron 4mg/iv).
• Pertimbangkan mengurangi dosis opioid setelah menyingkirkan penyebab lain, seperti hipotensi.

e.   Hipotensi

• Menjamin hidrasi yang adekuat dan pengantian cairan bila diperlukan.
• Penurunan tekanan darah 20% dari tekanan darah basal maka perlu disingkirkan penyebab lain selain efek anestetik lokal.
• Penggunaan larutan opioid tunggal atau menurunkan konsentrasi anestetik lokal serta rehidrasi perlu dilakukan bila terjadi hipotensi akibat epidural analgesia.

          3.  Beberapa komplikasi epidural analgesia yang perlu diperhatikan

a.     Abses epidural

• Menilai dan mengevaluasi daerah insersi kateter epidural setiap hari (sebaiknya tiap 8 jam) terhadap tanda-tanda terjadinya infeksi seperti nyeri, eritema, pembengkakan atau adanya darinase.
• Menilai tiap perubahan motorik maupun sensorik tiap 4 jam termasuk didalamnya nyeri pungggung, demam, gangguan BAB dan BAK atau adanya kekakuan leher.

b.     Hematom epidural

• Menilai dan mengevaluasi daerah insersi kateter epidural setiap hari (sebaiknya tiap 8 jam) terhadap adanya keluhan nyeri atau pembengkakan di daerah insersi tersebut.
• Menilai tiap perubahan motorik maupun sensorik tiap 4 jam termasuk didalamnya timbulnya sensasi keram yang progresif, kelemahan, atau gangguan BAB dan BAK.

c.     Subdural puncture

• Menilai peningkatan efek samping yang tiba-tiba dan progresif, seperti, hilangnya sensasi dan fungsi motorik dan hipotensi. Terjadi pada saat pemasangan kateter epidural.

d.     Migrasi kateter epidural ke ruang sub-arachnoid

• Menilai adanya perubahan motorik, sensorik dan hemodinamik setelah pemberian dosis intermitten atau dosis kontinyu.
• Pertimbangkan untuk menghentikan pemberian regimen epidural dan mengganti dengan analgesia sistemik.

e.     Migrasi kateter epidural ke intravaskular

• Menilai adanya darah yang teraspirasi via kateter epidural
• Menilai level nyeri dari pasien, dimana analgesia yang tidak adekuat dapat terjadi sehubungan dengan adanya sejumlah opioid yang masuk ke dalam sirkulasi sistemik.
• Menilai gejala-gejala intoksikasi anestetik lokal seperti pusing, hipotensi, agitasi atau bahkan kejang.

         

          4. Penghentian epidural analgesia

1. Keputusan penghentian analgesia via epidural dilakukan oleh tim APS dengan melihat kondisi dan kebutuhan analgesia pasien
2. Sebagian besar kateter epidural dipertahankan untuk 2 - 4 hari mengingat intensitas nyeri pasca bedah yang semakin menurun seiring jalannya penyembuhan, walaupun beberapa kasus dapat dipertahankan sampai 5 – 7 hari.
3. Pertimbangkan untuk mempertahankan kateter epidural beberapa jam pada saat transisi dari analgesia epidural ke analgesia peroral atau intravena.

c.  BLOK SARAF PERIFER

Blok saraf perifer telah digunakan untuk penanganan nyeri pasca bedah untuk menurunkan kebutuhan opioid dan efek sampingnya. Blok saraf perifer juga dapat menghindari efek samping akibat blok neuroaksial (epidural-spinal) seperti epidural hematom, epidural abses, dan paraparesis.

 

  Tabel 7. Beberapa blok saraf untuk penanganan nyeri pasca bedah

Blok Saraf	Jenis Pembedahan
Ilioinguinal, iliohipogastrik, dan genitofemoral	Hernia inguinal dan femoral
Nervus dorsalis penis	Penis
Femoral	Femur bagian depan diatas lutut
Nervus kutaneus lateral	Femur bagian lateral
Ankle Blok (Sural nerve)	Kaki
Digital (ring block)	Jari-jari
Interkostal	Dinding dada atau abdomen

  Tabel 8. Beberapa blok pleksus saraf untuk penanganan nyeri pasca bedah

Blok Pleksus	Daerah analgesia
Pleksus brakhialis dengan pendekatan interskalenus	Lengan atas dan bahu
Pleksus brakhialis dengan pendekatan supraklavikular	Lengan dan siku
Pleksus brakhialis dengan pendekatan aksilar	Lengan bawah dan tangan

REFERENSI

1. Stephan A. Schug and Philip Dodd ; Perioperative analgesia, Australia  Prescr 2004;27:152–4
2. Susan L. Schroeder : Epidural Analgesia , University of Wisconsin, 2000
3. Jose De Andrés, MD, PhD, Dr H B J Fischer, Postoperative Pain Management-Good Clinical Practice , by consultation of ESRA ( European Society of Regional Anestesia and Pain Therapy )
4. American Society of Anaesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting. Anaesthesiology 2004;100:1573-1581
5. Rom Stevens, M.D. et al  , Annual Meeting of the American Society of Regional Anesthesia, Seattle, WA, May 14-17, 1998
6. George Shorten et al, Postoperative Pain Management : An evidence-based guide to practice, Saunders Elsevier, 2006 .

Mati Otak (Brain Death)

PENDAHULUAN

Otak orang dewasa yang beratnya 2% dari berat badan,dilayani sirkulasi darah 15% dari kardiak output dan membutuhkan oksigen 20% dari konsumsi oksigen seluruh tubuh atau lebih kurang 3,3 ml O2 /100 gram otak menit yang dikenal dengan istilah laju metabolik otak untuk O2(CMRO2) dimana (55-60)% nya digunakan untuk mempertahankan intergritas seratus milyard neuron otak berupa homeostasis, mempertahankan perbedaan ion,stabilitas membran,aktifitas mitokondria dan pengeluaran CO2,sementara (40-45)% nya digunakan untuk fungsi neuron berupa pembentukan dan penghantaran impuls. Tergantung pada aliran darah otak(CBF),oksigen dan glukose.
Sumber energi otak sebagian besar diperoleh dari glukose sedangkan sumber yang lain ialah hidroksi butirat dan aceto asetat.Ketidak mampuan perfusi otak karena penurunan CBF dibawah kritis untuk memenuhi pasokan oksigen dan nutrien yang diperlukan untuk pemeliharaan intregritas metabolisme dan fungsi neuron yang merupakan dasar kerusakan otak yang dikenal dengan iskemia cerebri dengan konsekwensi mulai dari transsient ischemic attack( TIA) sampai terjadi mati otak.
Penurunan CMRO2 sampai 2,0 cc/100 gram otak/menit berakibat koma sedangkan penurunan CMRO2 sampai dibawah sepertiga normal bisa menyebabkan brain stem death (mati batang otak).
Yang termasuk batang otak adalah medulla oblongata,pons,thalanus,hipothalamus,retikular aktivating system,basal ganglia,limbik system tetapi yang utama adalah medulla oblongata dan pons dimana terletak pusat pernafasan dan sirkulasi, kesadaran dan nukeus syaraf kranial.

MATI BATANG OTAK (MBO)

Yang dimaksud mati dewasa ini adalah mati batang otak walaupun jantung masih berdenyut dan respirasi dengan ventilator masih dipertahankan.
Dahulu definisi kematian adalah apnoe (henti nafas) dan circulatory arrest (henti sirkulasi) dimana aktivitas cerebral terhenti sebentar (reversible) masih mungkin dilakukan cardiopulmonary dan brain resusitasi kemungkinan fungsi otak kembali normal, kematian seperti ini disebut Clinical death(mati klinis).
Bila mati klinis berlanjut tanpa resusitasi akan terjadi nekrosis seluruh jaringan tubuh dimulai dari otak, disebut biological death (mati biologis).
Sedangkan sosial death (mati sosial) (persistent vegetative state)(sindroma apalika) menggambarkan kerusakan otak yang irreversible dimana pasien tetap tak sadar /tidak responsif tetapi mempunyai EEG yang masih aktif dan beberapa reflek masih utuh.
Cerebral death (mati cerebral) dimana cerebrum mengalami nekrosis terutama neocortical. Brain death (total brain death)(mati otak total) adalah mati cerebral dengan nekrosis sisa otak lainnya (cerebellum,midbrain dan brain stem).(otak kecil,otak tengah dan batang otak).
Harus dibedakan brain death dengan severe neurological dysfunction dimana masih ada menetap sedikit aktifitas otak, biasanya kita bagi dua golongan:

A. Locked in Syndrome (paralytic akinesia) - (cerebrospinal dysconection)

     Dalam keadaan ini : 

• Mental awareness (+).
• Cranial nerve dysfunction (+)
• Voluntary muscle movement (-)

     Umpama : lesi medulla-pontine.

               

B. Apalic syndrome :

Depressi awareness yang dalam depressi EEG sampai isoelektrik. Fungsi brain stem masih berlangsung atau bisa ditimbulkan.
Untuk itu baik fungsi cortical maupun brainstem harus diteliti dengan kriteria yang ditetapkan dalam menentukan brain death. Yaitu yang ditetapkan oleh Presbyterian University Hospital Pittsburg.
Kriteria untuk menentukan diagnosis MBO (mati batang otak). Pasien yang diobservasi harus di rumah sakit, dengan dua kali pemeriksaan klinik dimana jarak (interval) kedua pemeriksaan tidak kurang dari dua jam dilakukan oleh minimal 2 ahli yang mendapat kompetensi (neurologist, neurosurgeon atau intensivist) bersama atau terpisah.

• Koma dengan sebab yang ditetapkan, dan tidak adanya induced hipotermia, dan obat-obat yang bersifat depressant. Jika ada indikasi pemeriksaan ethanol darah,dan toksikologi harus dilakukan dan temperatur tubuh juga dicatat.
• Tidak dijumpai gerakan otot spontan,tanda-tanda sikap abnormal (decerebrasi&decorticasi) atau menggigil dalam keadaan tanpa muscle relaxant (pelemas otot) atau obat sedatif.
• Cranial reflexes & responses:(minimal lima reflex negatif).

1. Tak ada respons reflex cahaya pupil.ini disamarkan oleh obat antikolenergik.
2. Tak ada cornea reflex.
3. Tak ada respons terhadap stimulus sakit yang hebat seperti tekanan pada supra orbital.
4. Tak ada respons terhadap stimulus jalan nafas bagian atas dan bawah umpama pharyngeal atau penghisapan endotracheal.
5. Tak ada respons okular bila telinga diirigasi dengn 50 cc air es (tak ada gerakan mata) (reflexoculovestibular). Hal ini bisa disamarkan oleh obat ototoksik,penekan vestibular.
6. Tak ada gerakan bola mata bila kepala diputar (reflex oculocephalic).

• Tak ada gerakan nafas spontan selama tiga menit bila ventilator dilepas dan PaCO2 > 50 Torr pada Akhir test apnoe dalam hal ini tanpa pelemas otot, tak dilakukan bila ICP tinggi. Jika pada riwayat penyakit pasien mempunyai ketergantungan pada stimulus hipoksia untuk pernafasan umpama pada penderita COPD(chronic obstructive pulmonary diseases) maka PaO2 pada akhir test harus < 50 Torr. Jadi dicatat PaO2 dan PaCO2 pada akhir test apnoe.

Test apnoe :

1. Pre oksigenasi selama 10 menit dengan O2 100 % untuk mencegah hipoksia.
2. Beri CO2 5% dalam 95% selama 5 menit berikutnya untuk menjamin PaCO2 awal 40 torr.
3. Ventilator dilepas, insuflasi O2 6L/menit via kateter lewat karina.selama sepuluh menit. Untuk mencegah hipoksia, agar tak terjadi kerusakan organ.

Test ini diulang dengan selang waktu 25- 40 menit. Untuk mencegah kesalahan pengamatan.

• Gambaran EEG yang isoelektris. Dengan minimal tehnik pencatatan yang telah ditetapkan bisa terjadi atas pengaruh sedatif encepfalitis,trauma otak atau anoksia atau hipotermia yang dalam.
• Kegagalan menaikkan heart rate (kecepatan denyut jantung) dengan pemberian 1-2 miligram. Sulfas atropin intra vena setelah lima menit atau kenaikan tak lebih 5 x/ menit

Penetapan diagmosis MBO perlu untuk menentukan sikap kita dalam mempertahankan atau mengakhiri tindakan resusitasi gawat darurat.
Bila diagnose MBO sudah pasti maka pasien dinyatakan meninggal dengan sertifikat kematian. Walau jantung masih berdenyut, tidak diperlukan persetujuan keluarga untuk membuat sertifikasi kematian. Tetapi bila pasien telah menyatakan dirinya sebagai donor organ sebelum kematiannya maka setelah onset braindeath resusitasi terus dilakukan sampai organ tubuh pasien dikeluarkan untuk mempertahankan keawetan organ, tetapi kontra indikasi bila dijumpai beberapa keadaan tertentu dibahas dalam management resusitasi untuk transplantasi organ.
Setelah MBO cardiac death (mati jantung) sekunder biasanya terjadi setelah 72 jam sejak MBO tetapi kadang kadang walau jarang bisa sampai satu bulan.ini karena merupakan efektor autonom yang bekerja tanpa pengaruh syaraf pusat dalam waktu terbatas.
Sikap kita ventilator dihentikan biarkan saja sampai circulasi berhenti sendiri.
Mati jantung adalah henti jantung yang irreversible dimana EKG isoelektris selama minimal 30 menit, (intractable electric asystole) walaupun terapi CPR telah optimal. Tidak ada pulsasi tetapi ada EKG complex (mechanical asystole tanpa electric asistole) bukanlah tanda irreversibelity cardiac.
Selama aktifitas EKG berlangsung kita harus bersikap bahwa masih ada waktu untuk memulihkan circulasi spontan. Sebenarnya aktifitas EKG bisa berlangsung setelah beberapa menit terjadi henti jantung tanpa resusitasi atau berjam-jam selama CPR dilakukan.
Selama CPR dengan dada tertutup tanpa monitoring EKG tak bisa dibuktikan adanya henti jantung yang irreversible oleh karena ventrikel fibrilasi mungkin ada dan ventrikel fibrilasi selalu mungkin reversible. Ada beberapa kasus ventrikel fibrilasi setelah CPR berjam-jam disertai defibrilasi pulih kembali kesadarannya.
Bila telah dilakukan CPR ditemukan sirkulasi spontan,reaksi pupil positif ,respirasi spontan, gerakan spontan ini menunjukkan adanya oksigenasi serebral.
Bila pupil tetap dilatasi tanpa reaksi,tanpa respirasi spontan selama 1-2 jam,walaupun sirkulasi spontan sudah dicapai, ini menunjukkan kerusakan otak yang hebat walaupun tidak selalu disertai mati batang otak.
Perlu diketahui pupil dilatasi /fixed bisa dijumpai diluar mati otak yaitu kontussio serebri,perdarahan intra kranial,pemberian katekolamin waktu resusitasi atau overdosis obat-obat hipnotik.
Secara kasar pasien yang sadar dalam waktu sepuluh menit sesudah sirkulasi spontan akan pulih kembali dengan fungsi otak yang normal,tetapi setelah 6-12 jam sejak sirkulasi spontan dilakukan penekanan yang kuat pada sudut mandibula, tanpa respons nyeri, tanpa Doll eyes, biasanya pasien akan menderita kerusakan otak yang permanent (Bates).
Bila fasilitas EEG,monitor gas darah tak ada maka angiografi karotid yang menunjukkan tidak ada flow intrakranial alternatif yang dapat diterima sebagai bukti adanya MBO.
Pada tahun 1988 IDI mengeluarkan pernyataan berkaitan kapan seorang dinyatakan mati.

• Bila pernafasan spontan dan jantung telah pasti berhenti,setelah dilakukan CPR optimal.
• Bila telah dipastikan terjadi MBO, tetapi pada CPR darurat dimana tidak mungkin menentukan MBO maka seorang dapat dinyatakan mati bila :

1. Ditemukan tanda-tanda mati jantung.
2. Setelah dimulai CPR pasien tetap tidak sadar, tidak muncul nafas spontan reflex muntah negatf serta pupil tetap dilatasi. Selama lebih 30 menit kecuali pasien hipotermik atau dibawah pengaruh barbiturat atau anestesi umum.

Check list untuk diagnose klinis dari brain death menurut Medical Center of Pittsburgh University dalam menerbitkan sertifikasi kematian :

I.  Tidak adanya cofounding factors

• Tekanan darah sistolik > 90 mmHg tanpa vaso pressor dan perfusi perifer adekuat.
• Suhu tubuh > 32 derajat C dibawah 32 C EEG bisa isoelektris.
• Tanpa obat mendepressi CNS (anestetik,narkotik,sedatif,alkohol). Kadar sedatif tidak lebih besar dari subterapetik, kadar alkohol tak >= 100 mg %. Bila curiga lakukan test toksikologi. Tak menggunakan pelemas otot, bisa membuat apnoe atau gerakan(-). 
• Tidak ada uremia,meningo ensefalopati,hepato ensefalopati atau metaboilik ensefalopati bila ada harus diambil EEG untuk menentukan brain death. 

II. Absen fungsi serebral dan batang otak

• Tak ada reflex batang otak termasuk test apnoe.
• Tak ada responsivity dan reseptivity dari serebral.

1. Tak respons terhadap stimulus nyeri (penekanan supra orbital).
2. Tak ada gerakan otot spontan, deserebrate rigidity atau decorticasi atau kejang.
3. Tak ada reflex cahaya pupil(fixed) (paling penting)(takperlu dilatasi atau equal).
4. Tak ada reflex kornea (kelemahan facial sebelumnya bisa bikin reflex kornea negatif).
5. Tidak ada reflek batuk dan menelan (tak respons terhadap stimulus jalan nafas atas dan bawah) dengan menyedot faring atau trakea, via pipa trakeal. (test n. vagus dan glossopharyngeal)
6. Tak ada reflex okulosefalik dengan memutar kepala arah kesisi kontralateral tidak ada gerakan bola mata, tak boleh pada fractur cervical.
7. Tak ada reflex okulo vestibular (meninggikan kepala 30 derajat, lakukan irigasi 50 cc air es kedalam saluran telinga luar tidak ada gerakan bola mata boneka.( test labirinth).
8. Tidak ada peningkatan denyut jantung kalaupun ada tak lebih dari lima kali menit sesudah 5 menit diberikan 0,04 mg/kg atropin iv. Sebagai test fungsi n vagus dimana atropin sebagai vagolitik. Dicatat denyut jantung sebelum dan sesudah test atropin.
9. Apnoe pada saat PaCO2 > 60 mmHg merupakan stimulus paling kuat untuk merangsang pusat nafas.minimal 30 detik. Dicatat PaCO2 dan PaO2 pada akhir test apnoe.

III .Test untuk mengkonfirmasi diagnose brain death (Confirmatory test) evaluasi fungsi neuron atau sirkulasi darah intra kranial.

• EEG adanya elektro serebral silence, lebih dari 30 menit. Test ini dilakukan bila ada encefalopati, penyebab koma tidak tahu atau global iskemia sudah berlangsung 24 jam atau paling sedikit satu pemeriksaan tidak dilakukan atau test apnoe tidak bisa dilakukan takut terjadi henti jantung.
• Cerebral arteriografi (4 pembuluh darah serebral) tidak dijumpai sirkulasi darah intrakranial, test ini dilakukan. kalau pasien hipotermia berat, mendapat  CNS depressant, alkohol atau pelemas otot.

IV. Komentar : Semua hasil pemeriksaan telah memenuhi kriteria MBO walaupun jantung masih berdenyut.

Sertifikasi kematian

Setelah mempertimbangkan hasil-hasil diatas dengan ini kami menyatakan kematian atas nama, jenis kelamin, umur dan alamat, tanggal, jam, meninggal.
Ditanda-tangani oleh dua orang dokter. Langkah selanjutnya memberi tahu keluarganya akan dihentikan bantuan hidup yang ujungnya sia-sia bukan berarti membiarkan mati.
Bila keluarga sudah menerima tentang kematian otak maka ventilator, monitor, infus di stop dilakukan oleh petugas yang merawat, biarkan sampai jantung berhenti sendiri. Bila akan dilakukan transplantasi organ minta persetujuan tertulis dari keluarga. Bila setuju maka teruskan bantuan utama untuk mencegah injury organ.

Kontroversi MBO                                 
Ada bukti-bukti menunjukkan residual neuron function yang bisa bertahan walaupun telah dinyatakan semua kriteria telah dipenuhi untuk diagnose MBO.

Termasuk berlanjutnya produksi hormon hipofise/hipotalamus dan bertahannya suhu tubuh tetap normal walaupun pada angiografi 4 pembuluh darah serebral tidak ada tanda-tanda sirkulasi intrakranial.
Masih ada spontanous depolarisation bisa ditest dengan menempatkan elektrode lebih dalam meskipun EEG cortex isoelectric silence.
Adanya enviromental responsiveness dibuktikan dengan naiknya tekanan darah dan kecepatan denyut jantung sebagai respons pembedahan selama organ procurement diduga respons terhadap stimulus komponen extra kranial dari ANS.
Namun hal ini bisa terjadi sebab definisi MBO adalah hilangnya permanent semua fungsi neuron terpadu bukan kematian semua cell.
Ringkasan :Kriteria MBO yang digunakan sejak 1968 di Universitas Pittsburgh termasuk ketiadaan total, aktivitas serebrum dan batang otak pada dua pemeriksaan klinis dengan interval minimal dua jam,tanpa depresan CNS,pelumpuh otot dan hipotermi. Diantara dua pemeriksaan klinis dilakukan perekaman EEG dengan atau tanpa stimulasi suara,dengan pembesaran dua mikrovolt per mm menunjjukan rekaman isoelektrik selama minimal 30 menit.
Tidak terdapatnya pernafasan spontan selama 3 menit dimana PaCO2 harus >50 torr untuk penderita COPD yang memerlukan hipoksia untuk pernafasan maka PaO2<50 torr untuk ini perlu analisa gas darah.
Reflex dan respons saraf otak termasuk reflex pupil harus tak ada. Laju jantung tak boleh meningkat selama pemberian atropin iv. Semua aktivitas batang otak tidak ada kecuali aktivitas sumsum tulang karena neuron sumsum tulang belakang masih hidup setelah mati otak. Bila fasilitas EEG atau BGA tidak ada, maka angiografi untuk memastikan tidak ada perfusi intrakranial sebagai alternatif. Namun bila pemeriksaan laboratorium juga tak ada maka pemeriksaan klinis saja mencukupi.
Persetujuan keluarga tidak perlu untuk sertifikasi mati otak dan dua dokter minimal menanda-tangani sertifikat kematian pasien.

REFERENSI

1. Safar Pieter; Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation, Published by Asmund S. Laerdal, Stavanger,Norway,1984.
2. Albin, Maurice : Brain death and vegetative state;Text Book of Neuroanesthesia with neurosurgical and Neuroscienceperspective,The MC Graw Hill Company, Newyork, Sanfransisco, Toronto, Sydney,1977
3. GurningEJK; Brainstem death and Management of organ Donor, Text Book of Neuro anesthesia and Critical Care, edited by Menon K, Matta F,Greenwich Medical Media Ltd., London.2000.
4. Grenvik et all; Cessation of theraphy in terminal illness and braindeath ;Critical Care Medicine vol.6 no.4 Augt,1978.
5. Pernyataan IDI tentang mati, Cermin Dunia Kedokteran, no.57, 1989.
6. Safar P, Resusitasi paru jantung otak,terjemahan IAAI Jakarta,Agust,1984.