Anestesi Pediatrik pada Bedah Urologi

Operasi traktus urinarius pada anak-anak yang ditangani oleh dokter anestesi pediatric jumlahnya sangat banyak. Prosedur yang dilakukan mulai dari operatif operasi minor seperti sistoskopi atau sirkumsisi, sampai dengan operasi besar seperti operasi pada anak-anak yang menderita gagal ginjal.

Prosedur minor

• Sistoskopi
• Reseksi katup uretra posterior
• Sirkumsisi
• Insersi kateter suprapubik
• Rekonstruksi hipospadia
• Orchipeksi

Pada umumnya, anak – anak membutuhkan evaluasi preoperative yang rutin dan / atau membutuhkan krim anestesi local untuk induksi IV yang diberikan sesuai indikasi.

Sistoskopi

Indikasi dari sistoskopi sangat bervariasi mulai dari hematuria minor ata kesulitan mengevaluasi aliran urin setelah rekonstruksi atau bedah tumor.

Anestesi

• Respirasi spontan dengan menggunakan LMA atau face mask.
• Sistoskopi biasanya akan mengakibatkan perubahan fisiologis tubuh berupa hiperventilasi dan takikardi.
• Penggunaan morfin 20-30 mcg/KgBB IV berguna untuk analgesia nyeri selama intraoperatif dan postoperative. Morfin harus diberikan beberapa menit sebelum prosedur operasi dimulai karena mempunyai onset yang lambat. Sebagai alternative, codein fosfat dapat juga digunakan.
• Antibiotik profilaksis dibutuhkan untuk mencegah bakterimia gram negatif.

Resectiom of posterior urethral valves (PUV)

Lapisan jaringan abnormal yang terdapat pada uretra neonates laki-laki biasanya akan membendung aliran urin. Sebagai akibatnya, aliran balik dari urin dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis dan kerusakan ginjal. PUV mungkin dapat didiagnosis pada saat periode antenatal akan tetapi umumnya baru ditemukan setelah neonates atau balita. Diagnosis  dan rekonstruksi sejak awal dapat mempertahankan fungsi ginjal tetap baik.

Anestesia

• Prosedur sistoskopi merupakan reseksi PUV
• Diperlukan preoperaif fungsi ginjal
• Pada bayi dengan BB <5kg dipilih endotrakheal, sedangka untuk bayi yang lebih besar dipilih LMA dan ventilasi spontan
• Anestesi caudal diperlukan untuk terapi antinyeri
• Perlu diberikan antibiotic
• Hati-hati manajemen pemberian cairan postoperative.

Rekonstruksi hipospadia

Hipospadia terjadi apabila OUE terletak di proximal urethra. Hipospadia tidak berhubungan dengan suatu penyakit sistemik. Operasi yang dilakukan adalah untuk rekonstruksi dari defek. Jaringan tambahan yang digunakan untuk rekonstruksi biasanya diambil dari mukosa buccal.

Anestesi

• Biasanya menggunakan LMA dan ventilasi spontan
• Anestesi caudal digunakan untuk terapi nyeri dan penambahan clonidin dapat mem perpanjang durasi.
• Jika mukosa bukal digunakan, intubasi diperlukan untuk mengontrol ventilasi. Intubasi nasal dapat mempermudah kerja dari operator tetapi intubasi oral dengan menggunakan tube RAE yang diposisikan pada salah satu sudut mulut juga dapat digunakan. Diperlukan pack apabila terjadi perdarahan. Anestesi local ditambah adrenalin disuntikkan untuk mengurangi perdarahan dan analgesia postoperative.
• Analgesik parasetamol dan diclofenac dapat juga ditambahkan sebagai obat analgesia.
• Memerlukan antibiotik

Orchidopeksi

Operasi yang dilakukan apabila testis tidak turun. Operasi biasanya hanya akan menyayat kecil  daerah inguinal dan scrotal. Jika testis terletak di kanalis inguinalis dan akan diturunkan masuk ke dalam skrotum. Pertama kali dilakukan adalah insisi tranfersal daerah abdomen untuk mengetahui lokasi dari testis. Kedua, menurunkan testis ke dalam skrotum (fowler-stephens operation)

Anesthesia

• Menggunakan LMA dan ventilasi spontan
• Pada operasi unilateral dapat menggunakan blok anestesi local di daerah ilioinguinal. Jika bilateral makan menggunakan blok kaudal.
• Untuk stage pertama fowler-stephens atau laparoskopi, membutuhkan intubasi tracheal dan ventilasi control.

Transplantasi renal

Transplantasi ginjal jumlahnya sangat banyak. Dengan penggunaan teknik dan imunosupresan yang benar makan angka survivalnya mencacpai 95%  pada anak usia 1 tahun dan 85% pada usia 5 tahun.

Manajemen anestesi

Preoperatif

• Penilaian preoperative harus memperhatikan efek dari gagal ginjal
• Pengawasan cairan, elektrolit dan status asam basa pada anak-anak
• Pengawasan setiap daerah VP shunt dan menghindari pemasangan kateter IV atau arteri didekatnya.
• Mengikuti prosedur transplanstasi yang sudah ada

Intraoperatif

• Induksi dan maintenance harus selalu memperhatikan stabilitas kardiovaskuler.
• Monitoring invasive dengan kanul arteri dan CVP masih dibutuhkan, tetapi hindari daerah yang potensial untuk pemasangan VP shunt.
• Analgesia epidural secara umum dihindari karena penggunaan heparin berisiko menyebabkan coagulopati yang dihubungkan dengan CRF.
• CVP dipertahankan pada 10-12 cmH2O untuk mengoptimalkan perfusi ginjal.
• Tranfusi sel darah merah untuk meningkatkan HCT sampai 35-40%.
• Sebelum pelepasan cross-clamp, protocol utamanya menggunakan furosemide 1 mg/kgBB dan mannitol 1 g/kg dan dopamine 5 mcg/kg/menit.
• Pelepasan cross clamp biasanya akan menyebabkan hipotensi akibat pengisian ginjal. Perlu dipastikan pengisian cairan ke dalam tubuh sebelum klem dilepas , dapat diberukan darah atau cairan jika diperlukan
• Masalah reperfusi biasanya terjadi pada anak-anak yang mendapatkan ginjal yang terlalu besar.

 Postoperatif

• Ventilasi postoperative biasanya diperlukan jika ginjal yang cukup besar diberikan kepada anak-anak yang kecil atau jika manajemen cairan yang agresif menyebabkan oedem pulmoner.
• Berhati-hati pada pemberian cairan
• Analgesia postoperative dengan menggunakan morfin perinfus, PCA atau NCA juga diperlukan.

 

Diterjemahkan dari : 

Paediatric and Neonatal Anaesthesia: Anaesthesia in a Nutshell, Capter 15

 

Anestesi Lokal pada Pediatrik

Pada keadaaan yang memungkinkan,anestesi lokal sebaiknya digunakan untuk melengkapi anestesi umum (lihat tabel .1)

Tabel 1. Keuntungan dan Kerugian dengan anestesi  lokal
Kentungan	Kerugian
Penyembuhan nyeri cepat	Resiko infeksi
Mobilisasi dini	Efek samping individual blok
Berkurangnya penggunaan analgesik seperti morphine	Berpotensi meningkatkan kerusakan saraf yang mana biasanya dilakukan di bawah anestesi umum
Nausea dan vomiting kurang	Resiko intoksikasi obat
Berkurangnya respon fisiologis terhadap pembedahan
Berkurangnya kebutuhan anestesi

Rute pemberian umumnya meliputi :

• Topikal
• Infiltrasi lokal
• Blokade saraf perifer
• Blokade saraf sentral, spinal, epidural

Setiap teknik mepunyai komplikasi potensial. Jika perencaan anestesi dengan menggunakan teknik yang spesifik, sangatlah penting untuk mendiskusikan resiko dan manfaat setiap blok dengan keluarga dan anak. Dan saat blokade lokal atau sentral tidak tepat, infiltrasi luka secara sederhana biasanya memberikan analgesia yang luar biasa selama beberapa jam pasca operasi.

Kontraindikasi teknik anestesi lokal

• Koagulopati
• Infeksi lokal atau sistemik
• Kelainan anatomi lokal
• Kelainan neurologis lokal
• Sensitif terhadap obat anestesi lokal
• Pasien menolak

Obat-obat Anestesi Lokal

Dosis Maksimum obat anestesi lokal

Efek toksik anestesi lokal tergantung pasda konsentrasi plasma, dosis maksimum yang aman merefleksikan petunjuk umum (lihat tabel 2).

Level plasma dipengaruhi oleh :

• Dosis yang diberikan.
• Tempat pemberiannya, misalnya absorbsi dari ruang apidural lebih besar disbanding dari infiltrasi subkutaneus. Catatan : injeksi intravaskuler yang tidak disengaja merupakan penyebab utama toksisitas.
• Penggunaan adrenalin (epinefrin), terutama dengan lignokain, yang mana mengurangi absorbsi.
• Absorbsi, distribusi dan metabolisme  obat itu sendiri.

Tabel 2. Dosis Maksimum yang direkomendasikan
Obat	Anak (mg/kg)	Konsentrasi %
Bupivakain	2.5	0.25, 0.5
Lignokain	3 (murni) 7 (dengan epinefrin)	0.5, 1.0
Ropivakain		0.2
Prilokain	5	0.5, 1.0, 2.0
Levobupivakain	2.5	0.25, 0.5

Toksisitas anestesi lokal

Sebagian besar blok pada anak-anak dilakukan mengikuti induksi anestesi umum, sehingga tanda-tanda awal toksisitas yang tergambarkan pada orang dewasa tidak terlihat. Semua pasien sebaiknya dimonitor selama induksi dan penempatan blok. Perhatian besar terhadap dosis dan tindakan saat melakukan blok sangatlah penting. Injeksi intravaskuler yang tidak disengaja harus dihindari. Jika aspirasi darah terjadi selama penempatan blok, posisi jarum/kateter sebaiknya dinilai lagi. Walau jarang, sensitivitas akut terhadap anestesi local dapat terjadi. Disritmia, hipotensi, konvulsi atau henti jantung dapat terjadi akibat toksisitas. Toksisitas terhadap jantung terkait bupivakain biasanya resisten terhadap pengobatan. Paevobupivacaine lebih aman. Walau jarang, sensisitivitas akut terhadap anestesi lokal dapat terjadi.

Obat anestestik topikal

Ametop

• 4% amethocaine (tetracaine)
• Tidak direkomendasikan pada neonates atau bayi prematur, sebagaimana absorbsinya cepat yang mana dapat sebabkan toksisitas potensial.
• Reaksi kulit umum terjadi
• Diberikan sekurang-kurangnya selama 45 menit
• Jangan meninggalkannya lebih dari 1 jam oleh karena luka bakar akibat aplikasi yang lama telah dilaporkan
• Anestesia bertahan selama 4-5 jam

EMLA

• 1 mL terdiri dari 25 mg prilokain dan 25 mg lignokain
• Diberikan sekurang-kurangnya selama 60 menit
• Reaksi kulit ( kurang sering dibanding dengan ametop)
• Resiko methaemoglobinaemia jika dosis besar digunakan
• Tidak direkomemndasikan <1 tahun akibat terkait toksisitasnya.

Tabel 4. Adjuvan terhadap anestesi lokal
Obat	Dosis	Formulasi Umum	Digunakan untuk
Adrenaline    (epinefrin)	5-10 ug/kg	1 dalam 200000      (5 ug/mL) 1 dalam 100000      (10 ug/mL) 1 dalam 80000     (12.5 ug/mL)	Sebagian besar blok, kecuali digiti dan penis
Clonidine	1-2 ug/kg		Caudal/epidural
Morphine	20-100 ug/kg		Caudal/epidural
Fentanyl	1-2 ug/kg		Caudal/epidural
Ketamine	0.5 mg/mL		Caudal/epidural

Adrenaline (epinefrin) (Kotak 14.3)

• Vasokonstrikstor.
• Mengurangi absorbsi vaskuler, sehingga lebih efektif pada membran.
• Memperpanjang lama kerja anestesi local. Efek ini lebih besar dengan lignokain dan kurang dengan bupivakain dan ropivakain.
• Digunakan pada test dose untuk mengecek injeksi intravaskuler sehingga tidak terjadi.

Clonidine

• Digubnakan pada kaudal dan epidural
• Memperpanjang analgesia 2 kali
• Meningkatkan sedasi
• Dapat menunda pemulangan pada rawat jalan
• Hipotensi dapat terjadi ketika digunakan dengan kaudal bupivakain dan sering dihindari pada kasus rawat jalan.

Ketamin

• Sebagai tambahan pada kaudal dan epidural.
• Memperpanjang analgesia 4 kali.
• Dapat menunda pemulangan pada rawat jalan.

Opiat, opiod seperti morphine, fentanyl

• Digunakan pada kaudal dan epidural
• Meningkatkan dan memperpanjang analgesia
• Efek samping yang potensial meliputi :

• Gatal
• Mual dan muntah
• Apnea
• Delayed respiratory depression
• Retensi urin

• Tidak digunakan pada kasus rawat jalan terkait dengan Delayed respiratory depression

Blok anestesi lokal yang umumnya digunakan pada pediatrik

Sebuah kanula IV ditempatkan dan rutin dimonitor sebelum memulai blok apapun itu. Semua blok lokal dilakukan dengan teknik steril. Jarum dengan bevel yang pendek berguna untuk mengindentifikasi lapisan jaringan dan kurang traumatik terhadap saraf.  Stimulator saraf berguna pada blok, seperti pleksus brachial, untuk mengurangi resiko kerusakan saraf pada anak-anak yang teranestesi.

Infiltrasi lokal

Hal ini sederhana dan dapat dilakukan di sebagian besar tempat. Infiltrasi dapat dilakukan sebelum atau sesudah anestesi. Perhatian harus diberikan agar tidak melebihi dosis maksimum yang direkomendasikan.

Infus subkutaneus menggunakan fine-bore catheter yang dihubungkan ke syringe pump berguna pada pasca operasi. Sebagai contoh, pada tempat graft tulang donor, bupivakain 0.25% pada 2-4 ml/jam.

Anestetik topikal

EMLA atau ametop topikal berguna juga pada sirkumsisi, biopsi atau tempat donor kulit. Perhatian khusus untuk menghindari aplikasi yang berlebihan jumlahnya baik itu pada pemberian tunggal ataupun pada penggunaan ulangan. Absorbsi sejumlah anestesi lokal dapat terjadi jika area kulit donor besar yang tidak ditangani. Onset kerja lebih cepat dengan ametop daripada EMLA dan vasodilatasi lebih sering, tapi efek samping, seperti iritasi kulit, lebih besar.

Blok dental

Digunakan terutama oleh dentist untuk memberikan analgesia yang mengikuti ekstraksi gigi. Injeksi dilakukan dengan infiltrasi pada buccal sulcus yang menyebabkan blok sepanjang saraf buccal. Bloksaraf gigi inferior memberi efek pada gigi bawah dan sebagian bibir. Infiltrasi buccal dan palatal pada palatum memberikan analgesi pada repair palatum.  Blok saraf infraorbital, baik secara transkutaneus atau sub-buccal, memberikan analagesia untuk cleft lip repairs.

Menggunakan 1% lignokain dengan adrenaline (epinefrin) 1 dalam 80000 atau 0.5% lignokain dengan 1 dalam 200000 adrenaline (epinefrin). Dosis maksimum adrenaline (epinefrin) yang direkomendasikan 10 ug/kg.

Blok Infraorbital

Memberikan alagesia yang baik pada cleft lip repairs

Alat	Jarum 23 atau 25 G
Teknik	Palpasi cekungan infraorbital, insersi jarum secara perpendicular terhadap kulit sampai menyentuh tulang, dan kemudian tarik beberapa millimeter. Jika tes aspirasi negatif maka masukkan anestesi lokal.
Dosis	0.5-0.75 ml 0.5% bupivakain

Blok ilioinguinal L1 dan iliohypogastric T12, L1

Indikasi : untuk repair hernia, hidrokel atau orchipeksi

Posisi	Supine
Alat	Jarum 22G atau bevel jarum pendek
Tempat	Identifikasi spina iliaka superior anterior. Insersi jarum 1 cm medial dan1 cm inferior dari tempat tersebut, rasakan sensasi ‘pop’ pada fascia oblique internal dan eksternal. Sebagian dosis diberikan pada titik ini
Dosis	Volume besar digunakan – 0.25% bupivakain 0.5-1.0 mg/kg. jika blok bilateral yang dilakukan, jangan melebihi dosis yang direkomendasikan.
Resiko/komplikasi spesifik	Blok saraf femoral terjadi sekitar 10% yang menyebabkan kelemahan kaki

Blok saraf penile dorsal, S2-4

Indikasi : untuk sirkumsisi, meatotomi, dan pembedahan hipospadia distal

Posisi	Supine
Alat	Jarum  23 atau 25 G
Tempat	a) tempatkan jarum pada midline sedikit inferior terhadap symphysis pubis, dorong lambat, secara vertikal, rasakan ‘pop’ saat melewati Bucks fascia lalu injeksikan anestesi lokal. Aspirasi sesering mungkin untuk menghindari injeksi intravaskuler. b) pendekatan lateral menggunakan dua tempat injeksi, keduanya di bawah pubis tapi setiap 0.5-1.0 cm menjauh dari midline. Masukkan sampai anda ‘pop’ melewati fascia untuk insilasi.
Dosis	1.0-5.0 ml 0.25% bupivakain. Adrenaline (epinefrin) sebaiknya tidak digunakan dimana spasme lokal arteri penile dorsal sebabkan iskemia.
Komplikasi spesifik	Resiko hematoma corpus cavernosus, terutama dengan pendekatan midline. Cabang genital dari saraf genitofemoral menyuplai dasar penis sehingga blok penil tidak digunakan untuk perbaikan hipospadia ekstensifr ketika caudal memberikan analgesia yang lebih baik.

Blok pleksus brachial, pendekatan aksilaris

Pendekatan yang paling aman untuk memblok pleksus brachial pada anak-anak. Berguna untuk pembedahan tangan dan distal lengan.

Posisi	Supine dengan shoulder diabduksi dan elbow difleksikan sehingga tangan berada di samping kepala.
Alat	Kanula 22 atau 20 G. stimulator saraf dapat digunakan.
Teknik	Palpitasi arteri aksilaris di aksilla. Insersi kanula dan rasakan klik saat melewati axillary sheath. Aspirasi dan, jikanegatif, injeksikan obat anestesinya. Tekan lengan di bawah titik injeksi untuk mencegah obat dari penyebaran ke shealth. Metode alternatif adalah menggunakan pendekatan trans-arterial untuk injeksi.
Dosis	Volume besar digunakan, 0.5-1.0 ml/kg 0.25% bupivakain
Komplikasi	Blok dapat memiliki efek yang panjang sampai 24 jam dan lengan harus dilindungi.

Great auricular nerve (GAN)

Indikasi : analgesia untuk koreksi bat ears (otoplasty)

Posisi	Supine dengan kepala dirotasikan
Tempat	3 ml; anestesi lokal ditempatkan : Anterior terhadap mastoid untuk memblok bagian anterior GAN Posterior terhadap mastoid untuk memblok bagianposterior GAN Anterior terhadap meatus auditori eksternal untuk memblok saraf auriculotemporal (cabang bagian mandibular dari saraf trigeminal)

Caudal

Berguna untuk pembedahan abdominal (T9 dan bawah), perineal dan ekstremitas bawah. Bolus inisial bupivakain memberikan 4-6 jam analgesia yang adekuat. Untuk durasi yang lebih panjang, kateter caudal dapat ditempatkan  dan sebuah infus kontinyu anestesi lokal pasca operatif. Tipe kateter dan obat untuk infusnya sama dengan yang digunakan pada teknik epidural. Kateter kaudal diinsersi ke atas ke level abdominal atau torakal yang biasanya sukses pada anak-anak yang lebih kecil dan bayi.

Posisi	Lateral, panggul dan lutut difleksikan
Alat	Jarum atau kanula 20-22G , jarum Touhy (jika kateter digunakan), jarum blok.
Metode	Identifikasi kornu sakralis, insersi jarum diantaranya ke dalam ruang sakrococcygeal dengan sudut 90°, kemudian reposisi jarum kira-kira 30° terhadap kulit dan masukkan kea rah kepala sampai membrane kaudal dilewati. Cek adanya aspirasi darah atau cairan serebrospinal (CSS). Injeksi anestesi lokal dengan lambat, aspirasi ulang untuk memastikan tidak adanya aspirasinya darah atau CSS
Dosis	0.25% bupivakain, volume tergantung pada level anestesi yang diinginkan : Sacral 0.5 ml/kg Inguinal/hip/ekstremitas bawah 0.75 ml/kg Abdominal 1.0 ml/kg Durasi blok diperpanjang dengan klonidin, ketamin atau opiat (lihat atas) Pada bayi kecil larutan 0.2% dapat dibuat dengan mendilusi 4 ml bupivakain 0.25% dengan 1 ml saline dan kemudian menggunakan dosis maksimum 1 mg/kg.
Resiko spesifik	Kelemahan kaki umumnya, akibat blok motorik
Komplikasi	Dural puncture Hematoma Injeksi intravaskuler Riko rasa terbakar jika kaki ditempatkan dekat radiator. Retensi urin
Spesifik	Kelainan sacral, spina bifida, pembedahan spinal sebelumnya

Epidural

Indikasi : pembedahan toraks, abdominal, pelvis, dan ekstremitas bawah. Epidural ‘single shot’ dengan bupivakain akan memberikan analgesia selama 4-6 jam. Kateter dengan infus anestesi lokal dapat dibiarkan selama 2-3 hari.

Metode	Blok dilakukan dengan teknik asepsis seluruhnya, sarung tangan, dan masker muka.
Posisi	Lateral, lutut dan panggul difleksikan.
Alat	Jarum touhy 19G dengan kateter 23 G untuk penggunaan pada infant sampai 10kg dan jarum 18G dengan kateter 21 G di atas berat badan ini. Pada anak-anak di atas 8 tahun touhy 16G dengan kateter 18 G dapat digunakan.
Tempat	Identifikasi midline ruang intervertebral (biasanya L2-). Buat insisi kulit kecil, insersi Touhy dengan pelan-pelan sampai ligamentum flavum, kemudian masukkan dengan menggunakan spoit yang diisi dengan saline untuk mengindentifikasi loss of resistance saat memasuki ruang epidural. Jarak antara kulit sampai ruang epidural dapat diperkirakan dengan beberapa formula menggunakan berat badan, area permukaan dan umur. Kateter dimasukkan sampai ke level yang diperlukan : sekitar 4 cm sebaiknya ditinggalkan di dalam ruang tersebut. Fiksasi dengan hati-hati, oleh karena anak-anak cepat bergerak.
Dosis	Tergantung pada level sensori yang diblok dan tempat ujung kateter. Bupivakain 0.25% sampai 0.75 ml/kg untuk operasi abdominal atau toraks. Infus bupivakain 0.125% 0.1-0.4 ml/kg/jam sebagaimana yang dibutuhkan.
Resiko spesifik	Teknik sulit
Komplikasi	Dural tap Hematoma Infeksi, superfisial atau profunda Hipotensi (tidak biasa pada anak-anak yang lebih muda) Injeksi total spinal Resiko terkait opiat, jika digunakan Retensi urin Kerusakan neurologis (jarang)

Spinal

Indikasi : terutama pada neonates untuk repair hernia inguinal atau operasi anorektal sekitar  1 jam.

Dikaitkan dengan kurangnya resiko apnea jika digunakan tanpa sedasi atau anestesi umum. Tekanan darah biasanya dipertahankan dengan baik sebagaimana pada bayi kecil dimana tidak memiliki tonus vaskuler yang tinggi, sehingga blokade hanya berefek kecil.

Posisi	Lateral, spine difleksikan
Alat	Jarum spinal 24 atau 22G
Tempat	Identifikasi ruang interspuinosus pada L3/4 atau L4/5, (medulla spinalis sampai L3  pada neonatus)
Metode/dosis	0.5% bupivakain 0.1 ml/kg 0.5% heavy bupivakain 0.1 ml/kg
Komplikasi	Angka kegagalan 10% Analgesia post operatif sedikit Resiko blok tinggi menyebabkan kelemahan otot pernapasan Dural puncture headache pada anak-anak yang lebih tua)

Diterjemahkan dari : 

Paediatric and Neonatal Anaesthesia: Anaesthesia in a Nutshell, Capter 14