Resusitasi Pada Pediatri

Acuan resusitasi pada bayi dan anak telah dibuat oleh konsil resusitasi eropa. Acuan ini diambil dari informasi berbasis kejadian dari ILCOR (International Liason Comitee on Resucitation)

Etiologi

Penyebab henti jantung dan respirasi pada anak-anak bereda dengan dewasa. Dimana ventrikel fibrilasi atau disritmia jantung menjadi penyebab utama henti jantung pada orang dewasa, hal ini jarang pada anak-anak. Anak-anak rentan terhadap kegagalan respirasi yang nantinya akan menyebabkan terjadinya hipoksia atau bahkan asidosis, bradikardi dan henti jantung. (Lihat tabel 1). oleh karena itu anak-anak mempunyai periode jedah yang lebih lama apabila dilakukan terapi yang benar untuk henti jantung. Namun dengan lamanya periode tersebut maka anak tersebut akan mengalami kerusakan fisik yang berat, dan meskipun telah terselamatkan, kerusakan yang menetap sering terjadi, terutama kerusakan neurologis.

Penyebab henti jantung

Penyebab henti jantung pada pediatri berbeda antara neonates dan bayi/anak-anak yang berada di rumah sakit dan di lingkungan luar. Hasil akhir terapinya juga berbeda.

Penyebab utama henti jantung pada anak-anak

Respirasi

• Aspirasi benda asing
• Croup/epiglotitis
• Kematian mendadak pada anak (sudden Infant Death Syndrome/SIDS)
• Asma

Kecelakaan

• Tenggelam
• Kecelakaan lalulintas
• Trauma kepala
• Luka selain kecelakaan
• Keracunan

Penyebab lain

• Aritmia jantung, pada anak dengan kelainan jantung
• Sepsis
• Meningitis
• Kejang
• Gangguan elektrolit, penyakit metabolic

Trauma merupakan penyebab searuh kematian pada anak umur 1-14 tahun

·         50% RTA

·         25% terjatuh

·         15% luka bakar

Tabel 1. Tanda-tanda dan kumpulan gejala yang mengindikasikan henti jantung dan pernafasan pada pasien pediatric.

 

Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan ketika merawat anak dengan keadaan sakit kritis antara lain:

·         Penentuan derajat kesadaran – catat GCS

·         Ketidakstabilan hemodinamik

·         Penentuan metabolism obat pada pasien syok

·         Pengosongan lambung yang tertunda

Hasil akhir

Secara umum angka keberhasilan hidup adalah 14% (angka keberhasilan hidup untuk henti jantung di luar rumah sakit 7% sedangkan angka keberhasilan hidup untuk henti jantung di dalam rumah sakit adalah 22%).

Keberhasilan tergantung pada penyebab henti jantung dan lokasi. (diluar rumah sakit, di rumah sakit, di dalam ICU). Kualitas hasil resusitasi juga beragam.

Penyebab henti jantung pada bayi < 1bulan

·         Kelainan congenital

·         SIDS

·         Trauma

Resusitasi pada bayi baru lahir

Penentuan nilai APGAR adalah penilaian awal yang digunakan pada persalinan. (Lihat tabel 2) APGAR dinilai pada menit 1,5 dan 10. APGAr yang rendah <6 dalam 1 menit menunjukkan terjadinya asfiksi dan kemungkinan adanya asidosis, kecuali pada bayi dengan berat lahir yang rendah, dimana nilai APGAR yang rendah tidak selalu disebabkan oleh asfiksi. APGAR <3 menunjukkan asfiksi berat. Bayi ini membutuhkan penanganan resusitasi yang aktif.

Tabel 2.  Penentuan nilai APGAR

Tanda	Nilai
	0	1	2
Denyut Jantung	Tidak ada	< 100 x/ mnt	>100 x/mnt
Efek respirasi	Tidak ada	Pelan ireguler	Baik
Tonus otot	Lemah	Terkadang fleksi	Aktif
Reflek Iritabilitas	Tak berespon	Menyeringai	Batuk/bersin
Warna	Pucat/ kebiruan	Tubuh merah muda ektremitas biru	Merah muda

Manajemen meliputi:

• Keringkan dan hangatkan bayi.
• Bersihkan jalan nafas, beri oksigen.
• Gunakan ambu bag, masker untuk membantu pernafasan.
• Tekan dada jika denyut jantung < 60 x/menit. Tempat terbaik untuk menilai denyut jantung adalah pada arteri umbilicalis atau arteri aksilaris atau pulsasi jantung langsung pada dinding dada.
• Manajemen lebih lanjut meliputi pemasangan akses intravena, pemberian adrenalin (epinefrin), volume (0,9% natrium klorida), glukosa, jika terjadi hipoglikemia, dan natrium bikarbonat untuk terapi asidosis.

Pediatric life support

Basic life support (BLS)

Teriak memanggil bantuan

Evaluasi ABC

Cek respon

AIRWAY

• Head tilt/chin lift
• Bersihkan segala benda-benda asing yang mengganggu

BREATHING

• Mulai nafas dari mulut ke mulut jika tidak ada tanda-tanda respirasi dalam 10 detik (mulut ke hidung jika pada anak kecil).
• Beri oksigen jika memungjinkan

SIRKULASI

• Cek arteri karotis atau arteri brakialis
• Mulai kompresi dada seawal mungkin jika denyut jantung <60 x/menit, atau bila ditemukan gejala perfusi yang menurun.

Gambar 1 dan 2 memperlihatkan algoritme BLS dan ALS pada pediatric

Peralatan yang dipergunakan pada resusitasi

• Suction
• Guedel dan sungkup muka dengan berbagai jenis dan ukuran
• Self-inflating bag (AMBU bag) yang dibuat dengan tiga ukuran

-  Neonatal     240 ml

-  Anak          500 ml

-  Dewasa    1600 ml

Jika dibutuhkan, kantung yang lebih besar bisa digunakan pada pasien anak selama tetap diperhatikan gerakan dada pada setiap ventilasi untuk meyakinkan bahwa tidak terjadi ventilasi yang terlalu berlebihan.

• Laringoskop.
• LMA.
• Pipa trakeal yang telah ditentukan (pada keadaan darurat pilih pipa trakeal dengan diameter luar sesuai jari kelima anak).
• Bougie/stylet.
• Kateter vena,cairan IV.
• Jarum intraoseus.
• Beberapa jarum suntik, kain pembersih, NGT
• Monitoring : EKG, SPO2, NIBP, ETCO2, temperature
• Set trakeostomi darurat.

Meskipun suhu dingin memberikan proteksi otak, namun pada bayi dan anak kecil terjadi kehilangan panas yang hebat,. Selimut hangat, pemanas diatas kepala, cairan iv yang hangat dan mempertahankan suhu yang hangat adalah hal yang penting.
Hipotermia ditoleransi lebih baik pada anak daripada dewasa. Kesembuhan secara menyeluruh setelah henti sirklasi telah dilaporkan pada lingkungan yang dingin.
Pita broselow yang membantu untuk memperkirakan dosis obat sesuai dengan berat badan.dan tinggi anak.

Algoritme resusitasi seperti: The European Rescutcitation Council, The Oakley Chart.

Gambar 1. Pediatric Basic Life Support (BLS)

Gambar 2. Pediatric ALS - CPR

Tabel 3. Selama resusitasi kardiopulmoner advance

Diterjemahkan dari : 

Paediatric and Neonatal Anaesthesia: Anaesthesia in a Nutshell, Chapter 18

Sedasi pada Pediatrik

Kebanyakan prosedur, yang dilakukan pada orang dewasa dalam keadaan sadar, tetapi pada anak memerlukan anestesi umum terutama jika prosedur dengan waktu yang lama atau menyakitkan. Namun, sekarang ada peningkatan minat dalam penggunaan regimen sedativ pada bidang pediatri. Hal  ini disebabkan karena kurang invansif dibandingkan dengan anestesi umum serta lebih murah.

Definisi

Sedasi adalah penggunaan obat untuk menghasilkan keadaan depresion dari sistem saraf pusat sehingga memungkinkan untuk dilakukan tindakan. Selama tindakan, kontak verbal dengan pasien harus tetap terjaga.

Berdasarkan definisi ini, maka setiap kehilangan kesadaran yang berhubungan dengan teknik yang dilakukan dapat didefinisikan sebagai anestesi umum. Selama sedasi, diharapkan pasien dapat dipertahankan jalan napas dan refleks protektif. Telah disarankan suatu konsep 'sedasi dalam', akan tetapi definisi terhadap hal ini belum jelas. Mungkin lebih sulit untuk menentukan tingkat sedasi pada anak serta kemungkinan bahaya teranestesi dapat terjadi.

        Pedoman terbaru dari Department of Health on general anaesthesia and dentistry  telah merekomendasikan untuk lebih banyak menggunakan sedasi sadar dan lokal anestesi,  sisanya untuk keadaan yang sangat mutlak baru menggunakan anestesi umum.

Jika pemilihan pasien dilakukan secara cermat, dan dengan prosedur yang sesuai, penggunaan sedasi bisa sangat berhasil (lihat Kotak.1). Semua penggunaan sedasi harus mempunyai:

• Staf trainer dan asisten khusus. Termasuk staf medis dan dan dental staf, perawat dan personil operasi lain dalam departemen ini, yang semuanya harus terlatih dalam aspek teoritis dan klinis tentang sedasi dan masing-masing mengerti jelas tentang peran mereka.
• Orang yang melakukan prosedur didefinisikan sebagai 'operator' dan dan orang yang terlatih secara terpisah mengelola sedasi dan merawat anak selama prosedur, disebut 'sedationist'.
• Sistem pengorganisasian perawatan pasien termasuk:

• Penilaian pra operasi, informasi pra-dan pasca operasi
• Protokol puasa.
• Pemberian informed consent.
• Tersedianya monitoring dan peralatan yang terawat. monitoring minimal meliputi tingkat kesadaran, nyeri, frekuensi dan pola pernapasan, denyut nadi. Jika menggunakan sedasi IV, pengunaan oksimetri  nadi merupakan prosedur  standar dan pada banyak prosedur lainnya monitoring tekanan darah, capnography, elektrokardiogram dan suhu semakin sering digunakan secara rutin.
• Fasilitas  resusitasi.
• Pelatihan basic life support, dan idealnya ada pelatihan Advanced life support.
• Pelatihan keterampilan resusitasi secara reguler.
• Staf dilatih untuk membantu dalam pengelolaan darurat medis.
• Rekam medis dan audit praktek.

Kotak 1. Prosedur yang dapat dilakukan dengan sedasi
Ektraksi gigi, konservasi Insersi kateter vaskular Kateterisasi jantung Penjahitan minor, pengankatan jahitan Dressings, seperti luka bakar	Radiologi : CT Scan, MRI, angiograpi Lumbar puncture, aspirasi sumsum tulang,      oesopagogastroscopy Penggantian/pengangkatan plaster Injeksi sendi Biopsi otot Biopsi transkutaneus, seperti ginjal, hepar

Kontraindikasi untuk sedasi

• Pasien menolak / keluarga menolak.
• Bayi kecildengan prosedur tidak menyakitkan, misalnya komputer tomografi, biasanya dapat dengan pemberian makanan dan menjaga tetap hangat sehingga bayinya bisa tidur selama prosedur. Mereka tidak harus dibius.
• Bayi exprematur < 56 minggu dari usia konsepsional, karena bererisiko terjadinnya depresi pernapasan serta sedasi berlebihan.
• Gangguan perilaku berat.
• Diketahuinya ada masalah pada jalan napas, misalnya obstructive sleep apnoea, abnormalitas kraniofasial.
• Adanya penyakit pernapasan yang secara signifikan memerlukan terapi oksigen.
• Adanya ketidakstabilan jantung yang signifikan.
• Adanya penyakit ginjal atau hati yang diprediksi akan menghambat bersihan obat sedasi.
• Berisiko secara signifikan untuk terjadinya refluks gastro-esofagus.
• Peningkatan tekanan intrakranial.
• Epilepsi berat atau tidak terkontrol.
• Alergi atau kontraindikasi spesifik untuk obat-obatan sedasi atau gas (misalnya nitrogen oksida harus dihindari jika dijumpai adanya pneumotoraks).
• Prosedur lama atau menyakitkan.

Obat yang digunakan untuk sedasi

Beberapa institusi telah berhasil merancang dengan cermat regimen obat. Sedasi yang efektif harus memungkinkan prosedur dilakukan dimana anak sementara dalam keadaan mengantuk, bebas nyeri, dengan ketakutan atau kecemasan yang minimal. Penggunaan anestesi lokal dan analgesik sederhana sangatlah penting, dan terapi pengalihan perhatian  juga sangat berguna. Orang tua sering dihadirkan, dimana hal ini sangat membantu dalam menjaga kepercayaan anak.

Kebanyakan obat sedasi, yang diberikan dalam jumlah tertentu, dapat beresiko menghasilkan ketidaksadaran pada anak. Hal ini dapat menyebabkan hipoksia, hiperkapnia dan berpotensi terjadi aspirasi. Untuk itu pada penggunaan tehnik sedasi  non-anestesi, maka harus mempunyai margin of safety lebar.

Personil non-anestesi  yang memberikan obat sedasi termasuk dokter (terutama ahli radiologi, gastroenterologis dan kardiologis), perawat spesialis dan dokter gigi, semuanya harus benar-benar terlatih untuk memberikan pelayanan yang aman dan efektif.

Organisasi sedasi untuk anak di rumah sakit semakin berkembang pesat. Beberapa pusat pediatrik melatih sedationists yang biasanya berasal dari perawat spesialis (nurse-lead sedation). Namun, tanggung jawab untuk pelatihan dan pengembangan idealnya harus terletak pada departemen anestesi dengan konsultan yang membawahi layanan.

Pasien harus dipersiapkan seolah-olah mereka akan mengalami anestesi umum. Mereka harus:

• Diberitahu tentang prosedur yang akan dilakukan dan telah memberikan persetujuan tindakan.
• Dipuasakan.
• Dilakukan pemeriksaan kesehatan umum terakhir, dan diidentifikasi faktor-faktor risiko potensial seperti alergi atau kondisi medis lainnya.

Oral obat

Penilaian dosis obat oral dalam bentuk kombinasi mungkin agak sulit, dimana kemungkinan akan meningkatkan sedasi yang efektif tetapi  juga berpotensi meningkatkan kejadian efek samping (lihat Kotak 2). Hal ini terutama terjadi pada bayi yang kecil dan pada anak dengan kelainan ginjal, hati atau fungsi neurologis dimana kerja obat sukar untuk diprediksi (lihat Kotak 3 dan 4).

Pemulihan dan reversal

Pemulihan dari sedasi haruslah cepat. Fasilitas pemulihan harus tersedia. Gunakan rejimen obat dengan waktu kerja yang paling pendek. Namun, reversal benzodiazepin mungkin diperlukan. Flumazenil 1-2 mcg/kg IV sering digunakan, Sekali-kali nalokson diperlukan untuk antagonis efek opioid persisten. Nalokson 4 mcg / kg IV dapat diberikan.

Kotak 2. Agen sedasi oral
Obat	Dosis sedasi oral (mg/kg)	Detail
Chloral hydrate	100	Metabolit aktif = trichlorethanol Dapat diberikan melalui rektal kadang - kadang menimbulkan rasa malu
Triclofos	50-70 (max 1 g)	Metabolit aktif = trichlorethanol
Trimeprazine	2	Dosis besar dapat meyebabkan “grey baby syndrome”
Midazolam	0,5 – 1,0	Umum digunakan Dosis berhubungan dengan efek samping (ataksia, pandangan ganda, sedasi) Dapat juga diberikan melalui nasal Dosis rektal dapat bervariasi
Diazepam	200-500 mcg/kg	Dapat diberikan melalui rektal
Ketamin	5-10	Dapat diberikan melalui nasal juga rektal Halusinasi mungkin terjadi Pada umumnya terjadi mual dan muntah Apnue kemungkinan dapat terjadi

Catatan: Pada anak yang lebih besar dosis tidak boleh melebihi dosis dewasa normal.

 

Kotak 3. Agen sedasi intravena
Obat	Dosis sedasi (mg/kg)	Detail
Midazolam	0,5 – 0,2	Apnue mungkin terjadi Amnesia Gangguan prilaku dapat terjadi
Diazepam	0,1-0,5	Diazemuls = lipid formulasi Waktu paruh panjang, berisiko pemulihan tertunda
Fentanyl, diazepam	0,5 mcg/kg	Sering digunakan bersama propopol Midazolam atau ketamin dapat digunakan melalui oral Apnea, mual & muntah dapat terjadi Efek potensiasi dengan obat sedasi lainnya
Ketamin	0,5 – 1,0	Dapat diberikan melalui IM, oral, IV Sering digunakan dengan benzodiazepam
Propopol	Dalam evaluasi	Beresiko apnue Beresiko menginduksi anestesi

Kotak 4. Agen sedasi inhalasi
Obat	Dosis	Detail
Nistrous Oxide	50 % N2O dalam O2, 70 % dalm O2	Memberikan analgesia Membutuhkan kerja sama pasien Umum menimbulkan  Mual Dysphoria
Sevoflurane	1 % dalam udara	Masih dalam evaluasi

Bacaan Lebih Lanjut

• Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Safe sedation of children under­going diagnostic and therapeutic procedures. Online. Available: www.sign.au.uk
• A conscious decision. A review of the use of general anaesthesia and con­scious sedation in primary dental care. Department of Health Publications. Online.
•  Available:www.doh.gov.uk/dental/conscious.htm

 

Diterjemahkan dari : 

Paediatric and Neonatal Anaesthesia: Anaesthesia in a Nutshell, Capter 15