PENDAHULUAN
Tidak ada satu alat pun yang lebih erat hubungannya dengan seorang ahli anestesiologi selain mesin anestesi.1 Tugas utama seorang ahli anestesiologi adalah memastikan bahwa peralatannya dapat memberikan suatu kadar oksigen yang adekuat pada penderita.2
Mesin anestesi digunakan oleh ahli anestesi untuk mendukung pemberian anestesi. Tipe mesin anestesi yang digunakan di negara maju adalah mesin anestesi jenis cotinuous-flow, yang dirancang untuk memberikan secara akurat dan terus-menerus pasokan gas (seperti oksigen dan nitrogen oksida), dicampur dengan uap agen anestesi (seperti isoflurane) yang dihantarkan dengan aliran dan tekanan yang aman bagi pasien. Mesin anestesi modern dilengkapi ventilator, sucktion unit, dan peralatan monitoring pasien.3
Kesalahan penggunaan peralatan penghantar gas tiga kali lebih sering menyebabkan akibat samping dibandingkan dengan kegagalan fungsi mesin itu sendiri.1,4 Kurangnya penguasaan alat dan kelalaian dalam pemeriksaan fungsi mesin merupakan penyebab tersering. Kecelakaan ini mencatat angka 2% kasus
pada American Society of Anesthesiology (ASA) Close Claim Project Database. Sirkuit nafas merupakan sumber tersering terjadinya kecelakaan (39%) dan menyebabkan 70% kematian atau kerusakan otak, hampir semua insiden berhubungan dengan miskoneksi dan diskoneksi alat.1
Konsep asal mesin anestesi ini diciptakan oleh seorang ahli anestesi Inggris Hendry Edmund Gaskin Boyle pada tahun 1917. Sebelum masa ini, seorang ahli anestesi selalu membawa sendiri semua perlengkapannya, tetapi dengan berkembangnya alat-alat yang lebih berat, tabung penyimpanan gas yang
besar, dan kelengkapan alat-alat pengaman jalan nafas, hal ini menjadi tidak praktis.3
Setiap kemajuan dari mesin anestesi ini dibuat dengan tujuan untuk memperbaiki dan mengurangi efek samping yang terjadi akibat penghantaran gas oleh mesin anestesi yang sangat penting bagi keamanan pasien.1
DEFINISI
Istilah “mesin anestesi” adalah tradisional berlaku untuk suatu perlengkapan yang mengirimkan oksigen dan agen bersifat gas dan/ atau cairan yang mudah menguap.2
Yang dimaksud dengan peralatan anestesi adalah alat-alat anestesi dan perlengkapannya yang digunakan untuk memberikan anestesi umum secara inhalasi.5
Mesin anestesi adalah peralatan yang digunakan untuk memberikan anestesi inhalasi.6
KOMPONEN MESIN ANESTESI
Secara umum mesin anestesi yang kita kenal sekarang terdiri dari 3 komponen yang saling berhubungan, yaitu:
Komponen 1 : sumber gas, penunjuk aliran gas/ flow meter dan penguap/ vaporizer
Komponen 2 : sirkuit nafas: sistem lingkar dan sistem magill
Komponen 3 : alat yang menghubungkan sirkuit nafas dan pasien; sungkup muka, pipa endotrakea.
Komponen 1
Tidak ada satu alat pun yang lebih erat hubungannya dengan seorang ahli anestesiologi selain mesin anestesi.1 Tugas utama seorang ahli anestesiologi adalah memastikan bahwa peralatannya dapat memberikan suatu kadar oksigen yang adekuat pada penderita.2
Mesin anestesi digunakan oleh ahli anestesi untuk mendukung pemberian anestesi. Tipe mesin anestesi yang digunakan di negara maju adalah mesin anestesi jenis cotinuous-flow, yang dirancang untuk memberikan secara akurat dan terus-menerus pasokan gas (seperti oksigen dan nitrogen oksida), dicampur dengan uap agen anestesi (seperti isoflurane) yang dihantarkan dengan aliran dan tekanan yang aman bagi pasien. Mesin anestesi modern dilengkapi ventilator, sucktion unit, dan peralatan monitoring pasien.3
Kesalahan penggunaan peralatan penghantar gas tiga kali lebih sering menyebabkan akibat samping dibandingkan dengan kegagalan fungsi mesin itu sendiri.1,4 Kurangnya penguasaan alat dan kelalaian dalam pemeriksaan fungsi mesin merupakan penyebab tersering. Kecelakaan ini mencatat angka 2% kasus
pada American Society of Anesthesiology (ASA) Close Claim Project Database. Sirkuit nafas merupakan sumber tersering terjadinya kecelakaan (39%) dan menyebabkan 70% kematian atau kerusakan otak, hampir semua insiden berhubungan dengan miskoneksi dan diskoneksi alat.1
Konsep asal mesin anestesi ini diciptakan oleh seorang ahli anestesi Inggris Hendry Edmund Gaskin Boyle pada tahun 1917. Sebelum masa ini, seorang ahli anestesi selalu membawa sendiri semua perlengkapannya, tetapi dengan berkembangnya alat-alat yang lebih berat, tabung penyimpanan gas yang
besar, dan kelengkapan alat-alat pengaman jalan nafas, hal ini menjadi tidak praktis.3
Setiap kemajuan dari mesin anestesi ini dibuat dengan tujuan untuk memperbaiki dan mengurangi efek samping yang terjadi akibat penghantaran gas oleh mesin anestesi yang sangat penting bagi keamanan pasien.1
DEFINISI
Istilah “mesin anestesi” adalah tradisional berlaku untuk suatu perlengkapan yang mengirimkan oksigen dan agen bersifat gas dan/ atau cairan yang mudah menguap.2
Yang dimaksud dengan peralatan anestesi adalah alat-alat anestesi dan perlengkapannya yang digunakan untuk memberikan anestesi umum secara inhalasi.5
Mesin anestesi adalah peralatan yang digunakan untuk memberikan anestesi inhalasi.6
KOMPONEN MESIN ANESTESI
Secara umum mesin anestesi yang kita kenal sekarang terdiri dari 3 komponen yang saling berhubungan, yaitu:
Komponen 1 : sumber gas, penunjuk aliran gas/ flow meter dan penguap/ vaporizer
Komponen 2 : sirkuit nafas: sistem lingkar dan sistem magill
Komponen 3 : alat yang menghubungkan sirkuit nafas dan pasien; sungkup muka, pipa endotrakea.
Komponen 1
- Sumber gas. Oksigen biasanya disimpan secara terpusat dalam bentuk cairan dan disalurkan melalui pipa ke kamar operasi dan tempat-tempat lainnya melalui jalur pipa. Masing-masing pipa diberi warna yang berbeda dan dihubungkan dengan mesin dengan suatu sistem diameter index safety untuk menghindari kesalahan penyambungan.1
- Penunjuk aliran gas. Berbentuk tabung gelas yang didalamnya terdapat indikator pengukur yang umumnya berbentuk bola atau rotameter. Skala yang tertera umumnya dalam L/menit atau mL/menit. Flowmeter dapat dibuka dengan cara memutar tombol pemutar kearah berlawanan dengan putaran jarum jam. Bila indikator berbentuk bola maka angka laju aliran dibaca setinggi bagian tengah bola dan bila memakai rotameter dibaca setinggi bagian atas rotameter. Terdapat pula flow meter dengan sistem digital.5
- Penguap/ Vaporizer. Berfungsi untuk menguapkan zat anestesi cair yang mudah menguap (volatile anesthetic agent) yang biasanya dilengkapi pemutar untuk mengatur besar kecilnya konsentrasi zat anestesi yang keluar.5
Sirkuit nafas: Aliran gas dari sumber gas berupa campuran O2 dan gas anestesi akan mengalir melalui vaporizer. Campuran gas yang lazim disebut aliran gas segar ini selanjutnya akan masuk ke sirkuit nafas pasien. Sirkuit nafas pasien tersebut adalah:
- Sistem lingkar: terjadi rebreathing
- Sistem Magill dan Mapleson dengan variasi: rebreathing tidak ada atau minimal sekali.5
Gambar 1. Sistem pernafasan Magill atau Mapleson A. F = peralatan ruang rugi V = katup ekspirasi FG = gas segar B = kantong cadangan dan lubang kantung AV = penderita membuang nafas gas ruang rugi.
Komponen 3
Sungkup muka atau pipa endotrakea terdapat dalam berbagai ukuran dan dapat terbuat dari bahan plastik maupun karet.5
- Sungkup muka: Terdapat beberapa rancangan sungkup muka. Sungkup muka dengan bahan transparan memungkinkan memantau uap gas ekspirasi dan dapat mengenali terjadinya muntah dengan segera. Sungkup muka dari bahan karet hitam dapat menyesuaikan dengan bentuk wajah yang tidak biasa.
- Pipa endotrakea: digunakan untuk memberikan gas anestesi langsung ke trakea dan memungkinkan untuk mengontrol ventilasi dan oksigenasi. Pipa endotrakea umumnya dibuat dari bahan polivinil klorida dengan berbagai ukuran dan dapat dilengkapi dengan balon atau tidak.1
Suatu cabang ilmu kedokteran yang sekarang dekenal dengan anestesi boleh dikatakan dimulai sejak hari dimana Sir Humphry Davy, pencipta lampu tambang, menemukan “gas gelak” atau Nitrogen-oksida. Davy menemukan bahwa senyawa Nitrogen dan Oksigen (Nitrogen-oksida) dapat menimbulkan akibat yang tidak biasa. Pada mulanya, saat Davy menghirup gas ini, timbul euforia yang segera diikuti oleh ledakan tawa yang tidak dapat dikendalikan hingga terjadi hilangnya kesadaran.7 Davy juga mendapati sakit giginya hilang ketika secara tidak sengaja ia menghirup gas ini. Ini terjadi sekitar desember tahun 1799. Saat itu ia berfikir bahwa nitrogen-oksida dapat digunakan pada pembedahan, akan tetapi tidak ada yang mencoba menggunakannya selama bertahun-tahun.8 Dalam buku yang ditulisnya sekitar Juli tahun1800 yang berjudul “Researches chemical and philosophical; chiefly concerning nitrous oxide or dephlogisticated nitrous air, and its aspiration” , dalam salah satu kesimpulannya terkutip satu paragraf yang sekarang sering disebut-sebut sebagai berikut:
As nitrous oxide in its etensive operation appears capable of destroying physical pain, it may probably be used with advantage during surgical operations in which no great effusion of blood take place.9
Pemikiran Davy ini tampaknya menjadi benih yang tumbuh dengan digunakannya nitrogen oksida sebagai anestesi untuk pertamakalinya.9 Pemakaian anestesi untuk menghilangkan nyeri selama pembedahan diprakarsai oleh dokter gigi di Amerika Serikat. Horace Wells (1815-1848) seorang dokter gigi di Connecticut merupakan orang pertama yang berhasil menggunakan nitrogenoksida (gas gelak) sebagai anestesi untuk percabutan gigi. Dr. Horace Wells melakukan beberapa kali demonstasi didepan koleganya sehingga dalam waktu singkat manfaat dari gas ini dapat diketahui orang.7 Pada 11 Desember 1844 ia meminta seseorang untuk mencabut salah satu giginya sementara ia menghirup nitrogen-oksida dan berhasil dengan baik sekali. Sayangnya ketika ia melakukannya di Rumah Sakit Umum Massachusetts, Boston, percobaannya tidak berjalan mulus, para pelajar yang melihatnya mengejek dan berteriak “penipu!”. Akhirnya ia memutuskan untuk bunuh diri dalam usia 33 tahun.8
Penghargaan bagi pengguna pertama anestesi untuk prosedur pembedahan adalah milik Dr. Crawford Long (1815-1878), seorang praktisi pemerintah di Georgia yang memulai penggunaan eter untuk kasus bedah minor pada 30 Maret 1842, Pasien pertamanya, James Venable, menghirup handuk yang dibasahi eter dan kemudian menjadi tidak sadarkan diri. Long kemudian dapat mengangkat kista dari lehernya, namun ia tidak mempublikasikan teknik ini sampai tahun 1848.9
Dr. William Morton, seorang dokter gigi di Boston yang merupakan rekan Dr. Horace wells adalah merupakan salah satu orang yang pertama kali menggunakan eter sebagai anestesia. Pada tahun 1846, hanya dua tahun setelah Horace Wells berhasil melakukan anestesi dengan nitrogen-oksida, Dr. William
Morton (1819-1868) membuat mesin anestesi pertama. Alat sederhana yang dibuat Morton berupa sebuah gelas bulat yang dilengkapi dengan busa yang dibasahi dengan larutan eter, dalam hal ini yang harus dilakukan pasien adalah menghirup uap melalui salah satu dari dua lubang/ saluran keluar.7 Morton berfikir untuk menggunakan gas nitrogen-oksida dalam praktiknya sebagaimana yang dilakukan Wells. Kemudian ia meminta gas nitrogen-oksida kepada Charles Jackson, seorang ahli kimia ternama di sekolah kedokteran Harvard. Namun Jackson justru menyarankan eter sebagai pengganti gas nitrogen-oksida. Morton menemukan efek bius eter lebih kuat dibandingkan gas nitrogen-oksida.13
As nitrous oxide in its etensive operation appears capable of destroying physical pain, it may probably be used with advantage during surgical operations in which no great effusion of blood take place.9
Pemikiran Davy ini tampaknya menjadi benih yang tumbuh dengan digunakannya nitrogen oksida sebagai anestesi untuk pertamakalinya.9 Pemakaian anestesi untuk menghilangkan nyeri selama pembedahan diprakarsai oleh dokter gigi di Amerika Serikat. Horace Wells (1815-1848) seorang dokter gigi di Connecticut merupakan orang pertama yang berhasil menggunakan nitrogenoksida (gas gelak) sebagai anestesi untuk percabutan gigi. Dr. Horace Wells melakukan beberapa kali demonstasi didepan koleganya sehingga dalam waktu singkat manfaat dari gas ini dapat diketahui orang.7 Pada 11 Desember 1844 ia meminta seseorang untuk mencabut salah satu giginya sementara ia menghirup nitrogen-oksida dan berhasil dengan baik sekali. Sayangnya ketika ia melakukannya di Rumah Sakit Umum Massachusetts, Boston, percobaannya tidak berjalan mulus, para pelajar yang melihatnya mengejek dan berteriak “penipu!”. Akhirnya ia memutuskan untuk bunuh diri dalam usia 33 tahun.8
Penghargaan bagi pengguna pertama anestesi untuk prosedur pembedahan adalah milik Dr. Crawford Long (1815-1878), seorang praktisi pemerintah di Georgia yang memulai penggunaan eter untuk kasus bedah minor pada 30 Maret 1842, Pasien pertamanya, James Venable, menghirup handuk yang dibasahi eter dan kemudian menjadi tidak sadarkan diri. Long kemudian dapat mengangkat kista dari lehernya, namun ia tidak mempublikasikan teknik ini sampai tahun 1848.9
Gambar 2. A. Sir Humphrey Davy.10 B. Dr. Horace Wells.11 C. Dr. Crawford Long.12
Dr. William Morton, seorang dokter gigi di Boston yang merupakan rekan Dr. Horace wells adalah merupakan salah satu orang yang pertama kali menggunakan eter sebagai anestesia. Pada tahun 1846, hanya dua tahun setelah Horace Wells berhasil melakukan anestesi dengan nitrogen-oksida, Dr. William
Morton (1819-1868) membuat mesin anestesi pertama. Alat sederhana yang dibuat Morton berupa sebuah gelas bulat yang dilengkapi dengan busa yang dibasahi dengan larutan eter, dalam hal ini yang harus dilakukan pasien adalah menghirup uap melalui salah satu dari dua lubang/ saluran keluar.7 Morton berfikir untuk menggunakan gas nitrogen-oksida dalam praktiknya sebagaimana yang dilakukan Wells. Kemudian ia meminta gas nitrogen-oksida kepada Charles Jackson, seorang ahli kimia ternama di sekolah kedokteran Harvard. Namun Jackson justru menyarankan eter sebagai pengganti gas nitrogen-oksida. Morton menemukan efek bius eter lebih kuat dibandingkan gas nitrogen-oksida.13
Gambar 3. A. Dr. William Morton dengan inhaler eter ciptaannya. B. Suasana demonstrasi anestesi pertama Morton.
Hasil ciptaan Morton ini diuji coba pada 16 oktober 1846 dikamar bedah Rumah sakit umum Massacusetts Boston pada seorang laki-laki berusia dua puluh tahun yang berhasil dianestesi sehingga tumor didaerah leher (sebagian menyebutkan tumor pada rahang) dapat diangkat tanpa hambatan berarti. Tanggal 16 oktober 1846 tepatnya pada hari jum’at ini kemudian ditetapkan sebagai “Hari Eter”.9 Eter sendiri ditemukan pertama kali oleh seorang ahli kimia berkebangsaan Spanyol, Raymundus Lullius pada tahun 1275 yang menamainya “sweet vitriol”kemudian diubah namanya menjadi eter oleh W.G. Frobenius pada tahun 1730.13
Dr. James Young Simpson (1811-1870), seorang ginekolog terkenal di Edinburgh (Skotlandia) pertama kali menggunakan eter dalam praktik kebidanannya. Simpson beranggapan bahwa eter tidak cukup stabil untuk digunakan dalam praktiknya sehingga dia mempertimbangkan untuk menggunakan bahan anestetik lain. Setelah melakukan banyak percobaan ia memutuskan bahwa kloroform dapat memberikan anestesia lebih baik daripada eter atau nitrogen-oksida. Dr. James Simpson merupakan orang pertama yang menggunakan kroroform untuk menghilangkan nyeri persalinan dikarenakan ia tidak puas dengan eter, tidak hanya karena mengiritasi mata dan mudah terbakar, akan tetapi juga karena tidak ada jaminan keamanannya.7
Simpson pertama kali menggunakan kloroform pada tahun 1847 dengan cara sederhana yaitu dengan menyiramkan zat ini pada sebuah sapu tangan dan diletakkan menutupi mulut dan hidung penderita sehingga ia dapat menghirup uapnya.9 Kemudian Schimmelbusch (1860-1895), seorang ahli bedah di Berlin menggunakan masker yang dapat dipakai untuk memberikan kloroform, etil klorida atau dietil eter.6
Dr. James Young Simpson (1811-1870), seorang ginekolog terkenal di Edinburgh (Skotlandia) pertama kali menggunakan eter dalam praktik kebidanannya. Simpson beranggapan bahwa eter tidak cukup stabil untuk digunakan dalam praktiknya sehingga dia mempertimbangkan untuk menggunakan bahan anestetik lain. Setelah melakukan banyak percobaan ia memutuskan bahwa kloroform dapat memberikan anestesia lebih baik daripada eter atau nitrogen-oksida. Dr. James Simpson merupakan orang pertama yang menggunakan kroroform untuk menghilangkan nyeri persalinan dikarenakan ia tidak puas dengan eter, tidak hanya karena mengiritasi mata dan mudah terbakar, akan tetapi juga karena tidak ada jaminan keamanannya.7
Simpson pertama kali menggunakan kloroform pada tahun 1847 dengan cara sederhana yaitu dengan menyiramkan zat ini pada sebuah sapu tangan dan diletakkan menutupi mulut dan hidung penderita sehingga ia dapat menghirup uapnya.9 Kemudian Schimmelbusch (1860-1895), seorang ahli bedah di Berlin menggunakan masker yang dapat dipakai untuk memberikan kloroform, etil klorida atau dietil eter.6
Gambar 4. A. Dr. James Young Simpson. B. Ilustrasi Simpson dengan uji kloroformnya.
Alat yang digunakan untuk memberikan agen anestesi inhalasi mengalami proses yang berkembang terus-menerus. Selama periode 1850 – 1900 eter dan kloroform saling bersaing dalam hal keunggulannya16. Tercatat beberapa alat yang digunakan pada periode ini antara lain:
Inhaler eter John S now (1858)
John Snow (1813-1858) seorang dokter Inggris merupakan spesialis anestesiologi klinis pertama. Ia mempelajari sifat-sifat fisik zat anestetik dan konsentrasinya dalam udara dan darah. Berdasarkan penelitiannya ia merancang suatu alat yang dapat mengatur penghantaran zat anestetik.. Ia juga mendefinisikan lima stadium anestesi. Ia berperan dalam hal diterimanya kloroform sebagai anestesi pada persalinan dengan memberikan zat ini kepada Ratu Victoria pada tahun 1853 dan 1857.17 Pada tahun 1858 ia meggambarkan inhaler kloroform untuk pertama kalinya di London Medical Gazette:14
Gambar 5. A. Inhaler kloroform John Snow. B. Dr. John Snow (1813 – 1858).
Kawat Skinner dan Masker Esmarch (1862)
Beberapa modifikasi rangka kawat Skinner (1862) dan masker Esmarch (1823-1908) cukup populer di Eropa. Cukup banyak udara yang dapat dihirup melalui celah pemisah antara masker dengan wajah penderita.6
Skinner merupakan seorang ahli kebidanan di Liverpool yang merancang masker penutup berkerangka besi yang berbentuk kubah.18
Johann Friedrich August von Esmarch, seorang profesor bedah di Kiel pada tahun 1862 memodifikasi masker Skinner.19 Masker ditutupkan kewajah, kemudian selembar kain yang telah dibasahi agen anestesi inhalai diselubungkan diatasnya. Pasien menghirup uap gasnya meleui hidung dan mulut.6
Inhaler Kloroform Junker (1867)
Pada tahun 1867 (1828-1902) Ferdinand Edelberg Junker, seorang ahli bedah berkebangsaan austria membuat pelalatan insuflasi kloroform dengan prinsip draw-over. Ia mengalirkan udara diatas kloroform melalui suatu pompa tangan. Alat ini terdiri dari bellow ganda yang terbuat dari karet, pipa, botol tempat agen inhalasi yang dilengkapi katup pengaman otomatis dan sungkup muka.20
Inhaler Eter Clover (1877)
Setelah kematian John Snow, Joseph T Clover (1825-1822) menjadi pemimpin peneliti anestesi ilmiah di Inggris. Pada tahun 1862 ia menciptakan suatu inhaler kloroform yang memungkinkan pengukuran konsentrasi dan pemberian secara akurat campuran kloroform dan udara . Alat ini bebentuk kantung besar yang disandang dipunggung ahli anestesi dan mengandung 4-5% uaap kloroform dalam udara. Clover menyebutkan beberapa keuntungan dariinhaler buatannya:
1. Tidak memiliki katup
2. Nafas tenang dengan hantaran gas secara perlahan
3. Penderita akan tertidur dalam 2 menit
4. Tidak diperlukan pengisian kembali eter intraoperatif
5. Masa pemulihan lebih cepat
6. Tidak memiliki busa/sponge dan tidak berasa.
7. Sisa eter cukup aman digunakan untuk pasien berikutnya.20
Masker / Inhaler Schimmelbusch (1890)
Pada tahun 1890, Carl schimmelbusch (1860 – 1895) seorang ahli bedah di Jerman merancang sebuah masker baru untuk pemberian anestesi dengan eter dan kloroform. Masker Schimmelbusch berupa masker rangka besi dengan cekungan untuk mengumpulkan agen anestesi yang berlebihan dan dilengkapi rangka kawat yang dapat dilepas untuk menahan kain penutup.16 Inhaler schimmelbusch segera menjadi alat yang populer di Jerman dan sangatlah mengejutkan bahwa sampai sekarang masker ini masih digunakan untuk memberikan anestesi di negaranegara dunia ketiga.22
Inhaler Eter Hewitt (1891)
Sir Frederick Hewitt (1857-1916) merupakan dokter anestesi pada London Hospital. Ia memberikan anestesi eter kepada Raja Edward VII pada tahun 1902. Ia meyakini bahwa pemberian anestesi dengan nitrogen oksida sangatlah mungkin dilakukan tanpa terjadi asfiksia, dan bahwa kloroform berpotensi membahayakan selama induksi anestesi. Hewitt memodifikasi inhaler kloroform Junker dan mendesain kembali inhaler Clover , memperbesar diameter tabung sentral dan mengatur rotasinya didalam wadah penyimpanan eter. (I) Keunggulan inhaler buatannya dibandingkan dengan inhaler clover adalah:
1. Diameter internal yang lebih besar
2. Tabung sentral yang dapat diputar
3. Pengisian kembali eter intraoperatif
4. Ruang air yang lebih kecil
5. Sungkup muka terpasang dengan aman
Alat-Alat Anestesi (1900 – 1925)
Masker dan Dropper Eter Bellamy Gardner (1908)
H. bellamy Gardner, seorang ahli anestesi di Charing Cross Hospital, merupakan orang pertama yang menggunakan eter dengan system tetes terbuka. Sekitar tahun 1908 Gardner merancang sebuah masker berupa masker kawat sederhana dengan rangka besi yang dapat dilepas dan sebuah penjepit untuk menahan kain penutup.
Ia mengemukakan masalah-masalah yang dapat timbul bila eter diberikan melalui sebuah kantung tertutup sebagai berikut:
1. Wajah menjadi kehitaman dan keluarnya darah vena dari permukaan luka operasi.
2. Kemungkinan meningkatnya sekresi lendir saluran nafas.
3. Munculnya upaya nafas kuat oleh otot-otot abdomen.
4. Didapati After Sickness pada 75% kasus.
Beberapa modifikasi rangka kawat Skinner (1862) dan masker Esmarch (1823-1908) cukup populer di Eropa. Cukup banyak udara yang dapat dihirup melalui celah pemisah antara masker dengan wajah penderita.6
Skinner merupakan seorang ahli kebidanan di Liverpool yang merancang masker penutup berkerangka besi yang berbentuk kubah.18
Gambar 6. Inhaler Skinner, masker kawat buatannya banyak ditiru orang.
Johann Friedrich August von Esmarch, seorang profesor bedah di Kiel pada tahun 1862 memodifikasi masker Skinner.19 Masker ditutupkan kewajah, kemudian selembar kain yang telah dibasahi agen anestesi inhalai diselubungkan diatasnya. Pasien menghirup uap gasnya meleui hidung dan mulut.6
Gambar 7. A. Masker Esmarch. B. Johann Friedrich August von Esmarch (1823 – 1908).
Inhaler Kloroform Junker (1867)
Pada tahun 1867 (1828-1902) Ferdinand Edelberg Junker, seorang ahli bedah berkebangsaan austria membuat pelalatan insuflasi kloroform dengan prinsip draw-over. Ia mengalirkan udara diatas kloroform melalui suatu pompa tangan. Alat ini terdiri dari bellow ganda yang terbuat dari karet, pipa, botol tempat agen inhalasi yang dilengkapi katup pengaman otomatis dan sungkup muka.20
Gambar 8. A. Ferdinand Edelberg Junker von Langegg (1828 – 1902) B. Inhaler Junker.
Inhaler Eter Clover (1877)
Setelah kematian John Snow, Joseph T Clover (1825-1822) menjadi pemimpin peneliti anestesi ilmiah di Inggris. Pada tahun 1862 ia menciptakan suatu inhaler kloroform yang memungkinkan pengukuran konsentrasi dan pemberian secara akurat campuran kloroform dan udara . Alat ini bebentuk kantung besar yang disandang dipunggung ahli anestesi dan mengandung 4-5% uaap kloroform dalam udara. Clover menyebutkan beberapa keuntungan dariinhaler buatannya:
1. Tidak memiliki katup
2. Nafas tenang dengan hantaran gas secara perlahan
3. Penderita akan tertidur dalam 2 menit
4. Tidak diperlukan pengisian kembali eter intraoperatif
5. Masa pemulihan lebih cepat
6. Tidak memiliki busa/sponge dan tidak berasa.
7. Sisa eter cukup aman digunakan untuk pasien berikutnya.20
Gambar 9. A. Joseph T Clover (1825-1822). B & C. Inhaler Clover.
Masker / Inhaler Schimmelbusch (1890)
Pada tahun 1890, Carl schimmelbusch (1860 – 1895) seorang ahli bedah di Jerman merancang sebuah masker baru untuk pemberian anestesi dengan eter dan kloroform. Masker Schimmelbusch berupa masker rangka besi dengan cekungan untuk mengumpulkan agen anestesi yang berlebihan dan dilengkapi rangka kawat yang dapat dilepas untuk menahan kain penutup.16 Inhaler schimmelbusch segera menjadi alat yang populer di Jerman dan sangatlah mengejutkan bahwa sampai sekarang masker ini masih digunakan untuk memberikan anestesi di negaranegara dunia ketiga.22
Gambar 10. Masker/ Inhaler Schimmelbusch dengan cekungan untuk megumpul kelebihan agen anestesi.22
Inhaler Eter Hewitt (1891)
Sir Frederick Hewitt (1857-1916) merupakan dokter anestesi pada London Hospital. Ia memberikan anestesi eter kepada Raja Edward VII pada tahun 1902. Ia meyakini bahwa pemberian anestesi dengan nitrogen oksida sangatlah mungkin dilakukan tanpa terjadi asfiksia, dan bahwa kloroform berpotensi membahayakan selama induksi anestesi. Hewitt memodifikasi inhaler kloroform Junker dan mendesain kembali inhaler Clover , memperbesar diameter tabung sentral dan mengatur rotasinya didalam wadah penyimpanan eter. (I) Keunggulan inhaler buatannya dibandingkan dengan inhaler clover adalah:
1. Diameter internal yang lebih besar
2. Tabung sentral yang dapat diputar
3. Pengisian kembali eter intraoperatif
4. Ruang air yang lebih kecil
5. Sungkup muka terpasang dengan aman
Gambar 11. A & B. Inhaler hewitt.14,20
Alat-Alat Anestesi (1900 – 1925)
Masker dan Dropper Eter Bellamy Gardner (1908)
H. bellamy Gardner, seorang ahli anestesi di Charing Cross Hospital, merupakan orang pertama yang menggunakan eter dengan system tetes terbuka. Sekitar tahun 1908 Gardner merancang sebuah masker berupa masker kawat sederhana dengan rangka besi yang dapat dilepas dan sebuah penjepit untuk menahan kain penutup.
Ia mengemukakan masalah-masalah yang dapat timbul bila eter diberikan melalui sebuah kantung tertutup sebagai berikut:
1. Wajah menjadi kehitaman dan keluarnya darah vena dari permukaan luka operasi.
2. Kemungkinan meningkatnya sekresi lendir saluran nafas.
3. Munculnya upaya nafas kuat oleh otot-otot abdomen.
4. Didapati After Sickness pada 75% kasus.
Gambar 12. Dropper dan Masker Bellamy Gardner.
Masker Yankauer (1910)
Sekitar tahun 1910, Sidney Yankauer (1872 – 1932) seorang ahli THT di New York City merancang masker untuk memberikan anestesi dengan eter atau kloroform. Masker yankauer berbentuk oval dengan kawat jaring yang ditutupi beberapa lapis kain yang dikencangkan dengan rangka spiral.
Peralatan Gwathmey (1914)
Richard von Foregger (1872-1960) merupakan seorang doktor filosofi bidang kimia yang mendirikan The Foregger Company pada tanggal 26 Mei 1914.
Peralatan Gwathmey (James Tayloe Gwathmey, seorang ahli anestesi terkenal yang ditemui foregger pada tahun 1907) merupakan produk permulaan mereka sejak tahun 1914 sampai beberapa tahun kemudian dan merupakan unit peralatan standar rumah sakit untuk memberikan nitrogen oksida, oksigen, dan eter. Alat ini tidak dilengkapi katup pengurang, tetapi mempunyai katup pengatur aliran aksigen dan nitrogen oksida. Tiap gas dialirkan ke tabung kalibrasi dengan lubang keluar terpisah yang memungkinkan gas membentuk gelembung saat melewati air kedalam tabung pencampur sehingga ahli anestesi dapat mengatur aliran yang
diinginkan. Peralatan Gwathmey sangat mempengaruhi desain mesin Boyle sebagaimana diakui oleh Boyle sendiri.
Sekitar tahun 1910, Sidney Yankauer (1872 – 1932) seorang ahli THT di New York City merancang masker untuk memberikan anestesi dengan eter atau kloroform. Masker yankauer berbentuk oval dengan kawat jaring yang ditutupi beberapa lapis kain yang dikencangkan dengan rangka spiral.
Gambar 13. Masker Yankauer.22
Peralatan Gwathmey (1914)
Richard von Foregger (1872-1960) merupakan seorang doktor filosofi bidang kimia yang mendirikan The Foregger Company pada tanggal 26 Mei 1914.
Peralatan Gwathmey (James Tayloe Gwathmey, seorang ahli anestesi terkenal yang ditemui foregger pada tahun 1907) merupakan produk permulaan mereka sejak tahun 1914 sampai beberapa tahun kemudian dan merupakan unit peralatan standar rumah sakit untuk memberikan nitrogen oksida, oksigen, dan eter. Alat ini tidak dilengkapi katup pengurang, tetapi mempunyai katup pengatur aliran aksigen dan nitrogen oksida. Tiap gas dialirkan ke tabung kalibrasi dengan lubang keluar terpisah yang memungkinkan gas membentuk gelembung saat melewati air kedalam tabung pencampur sehingga ahli anestesi dapat mengatur aliran yang
diinginkan. Peralatan Gwathmey sangat mempengaruhi desain mesin Boyle sebagaimana diakui oleh Boyle sendiri.
Gambar 14. Peralatan Gwathmey.
Mesin Anestesi Boyle (1917)
Pada tahun 1917, Henry Edmund Gaskin Boyle (1875 – 1941), seorang ahli anestesi kelahiran Barbados, merancang sebuah mesin anestesi untuk memberkan anestesi dengan oksigen/ nitrogen oksida dan eter. Mesin anestesi asli ini tahap demi tahap mengalami perbaikan dan modifikasi selama lebih dari lima dekade berikutnya.19 Hingga saat ini mesin anestesi pengembangan mesin Boyle merupakan jenis mesin yang paling banyak dipakai di inggris.6,19
Gambar 14. A. Mesin Boyle orisinil B. Henry Edmund Gaskin Boyle (1875-1941).
Alat-Alat Anestesi (1925 - 1950)
Sampai pada tahun 1924, peralatan anestesi yang tersedia masih sangat dasar. British Oxygen Company di London, Dräger di Jerman, tiga perusahaan di Amerika serikat – Foregger, Heidbrink, dan McKesson – mengembangkan mesin anestesi. Saat ini merupakan era inovasi dan penemuan. Pada tahun 1919 Sir Ivan Magill mengembangkan teknik pemasangan pipa endotrakea yang menandai lahirnya anestesi endotrakea.25
Selama periode ini dirancang peralatan untuk sirkuit anestesi tertutup dan perlengkatan anestesi portabel antara lain:
Alat A nestesi Endotrakea Magill (1930)
Sir Ivan Whiteside Magill (1888 – 1986), seorang ahli bedah di Rumah Sakit Stanley, Liverpool bergabung dengan angkatan perang Irlandia pada perang Loos (1914-1918). Magill merupakan orang pertama yang melakukan intubasi trakea dengan menggunakan dua pipa karet sempit untuk memberikan anestesi eter dengan menggunakan sedikit tekanan positif.
Magill merupakan tokoh yang selama beberapa tahun selalu merancang dan mengembangkan berbagai peralatan baru guna menemukan alat yang aman bagi pasien dan nyaman bagi ahli bedah. Diantara alat-alat yang diciptakannya adalah laringoskop, forsep laring, dan ”Magill Attachment” suatu kombinasi sederhana dari breathing tube, reservoir bag dan katup ekspirasi.6
Nitrous Oxide-Oxygen-Chloroform-Ether-Carbon Diokside Apparatus Magill’s terdiri dari peralatan tempat eter, ditambah botol pencampur transparan untuk nitrogen oksida dan oksigen, botol terpisah untuk karbon dioksida, botol kloroform yang semuanya dilekatkan pada suatu lempengan nikel yang dilengkapi pegangan agar dapat dibawa.20
Gambar 15. Perlengkapan endotrakea Magill.
Mesin Boyle (Model G)
Mesin Boyle, meskipun dinamakan sesuai ahli anestesi yang menemukannya, sebenarnya merupakan merek dagang milik British Oxygen Company. Mesin Boyle standar terdiri dari meja besi yang dilengkapi dengan keranjang untuk membawa tabung gas. Puncak tabung dipasangi katup Adam’s dan dihubungkan dengan rotameter melalui sebuah pipa karet. Mesin ini dilengkapi peralatan rebreathing magill.25
Mesin Boyle, meskipun dinamakan sesuai ahli anestesi yang menemukannya, sebenarnya merupakan merek dagang milik British Oxygen Company. Mesin Boyle standar terdiri dari meja besi yang dilengkapi dengan keranjang untuk membawa tabung gas. Puncak tabung dipasangi katup Adam’s dan dihubungkan dengan rotameter melalui sebuah pipa karet. Mesin ini dilengkapi peralatan rebreathing magill.25
Gambar 16. Mesin Boyle (Model G).
Mesin Anestesi (1950-1970)
Mesin Marret (1950)
Mesin Anestesi Marret dapat disesuaikan dengan kebutuhan yaitu sikkuit tertutup atau setengah tertutup.26
Mesin Gillis (1950)
Merupakan versi Inggris dari sebuah mesin anestesi modern pada tahun 1950-an. Merupakan mesin portabel yang dilengkapi dengan sirkuit anestesi tertutup. Mesin ini telah digunakan selama lebih kurang lima 50 tahun.26
Gambar 17. A. Mesin Marret. B. Mesin Gillis.
Unit Vaporizer Draw Over (EMO dengan IOB)
Dirancang oleh Epstein dan Machintosh di Oxford pada tahun 1952, merupakan peralahan anestesi inhalasi draw-over yang paling terkenal pada saat itu. Bagi Angkatan perang india alat ini merupakan tulang punggung perlengkapan anestesi ditempat-tempat terpencil dimana para tentara bertugas.
OIB (Oxford Inflating Bellow) merupakan alat yang digunakan untuk ventilasi manual.25
Dirancang oleh Epstein dan Machintosh di Oxford pada tahun 1952, merupakan peralahan anestesi inhalasi draw-over yang paling terkenal pada saat itu. Bagi Angkatan perang india alat ini merupakan tulang punggung perlengkapan anestesi ditempat-tempat terpencil dimana para tentara bertugas.
OIB (Oxford Inflating Bellow) merupakan alat yang digunakan untuk ventilasi manual.25
Gambar 18. Unit Vaporizer Draw-Over (EMO dengan IOB).
Blease Pulmoflator Seri 5050 (1960)
Dibuat oleh Blease Anesthetic Equipment Ltd, Ryefield crescent, Middlesex. Mesin ini benar-benar merupakan salah satu keajaian yang dicapai dibidang anestesi. Ventilator dirancang pada tahun 1960-70an untuk digunakan terutama jika dimakai obat pelumpuh otot. Teknik anestesi balans kemudian menjadi sangat terkenal di Liverpool. Ventilator pada mesin ini dirancang untuk siklus pressure dan volume. Mesin ini dilengkapi alat pengukur tekanan darah, alat penghisap, dan tempat pemasangan unit bronkoskopi dengan sumber cahaya yang berasal dari transformer disamping alat. Alat ini dapat memeberikan sirkuit tertutup atau semi-tertutup dengan kontrol manual.24,25
Dibuat oleh Blease Anesthetic Equipment Ltd, Ryefield crescent, Middlesex. Mesin ini benar-benar merupakan salah satu keajaian yang dicapai dibidang anestesi. Ventilator dirancang pada tahun 1960-70an untuk digunakan terutama jika dimakai obat pelumpuh otot. Teknik anestesi balans kemudian menjadi sangat terkenal di Liverpool. Ventilator pada mesin ini dirancang untuk siklus pressure dan volume. Mesin ini dilengkapi alat pengukur tekanan darah, alat penghisap, dan tempat pemasangan unit bronkoskopi dengan sumber cahaya yang berasal dari transformer disamping alat. Alat ini dapat memeberikan sirkuit tertutup atau semi-tertutup dengan kontrol manual.24,25
Gambar 18. Blease Pulmoflator Seri 5050.
Mesin Boyle (Model F) 1955IOL memproduksi banyak sekali mesin anestesi. Model F merupakan modifikasi model sebelumnya dengan menambah keranjang tempat tabung gas, termasuk tabung untuk siklopropan. Pada mesin ini tidak digunakan adsorber CO2.24,26 Selama 10-15 tahun mesin Boyle model F ini merupakan mesin yang paling banyak digunakan di Angkatan Darat India.26
Gambar 19. Mesin Boyle (Model F).
Mesin Anestesi Konvensional Dan Modern (1970 – Sekarang)
Mesin Anestesi Konvensional
Mesin anestesi konvensional mencakup mesin-mesin seperti seri Ohmeda Modulus dan Excel, serta North american Dräger. Seri Narkomed dan Narkomed GS.4
Mesin Anestesi Konvensional
Mesin anestesi konvensional mencakup mesin-mesin seperti seri Ohmeda Modulus dan Excel, serta North american Dräger. Seri Narkomed dan Narkomed GS.4
Gambar 20. North american Dräger, dari kiri ke kanan: Narkomed 2 (1982), Narkomed AM-III (1977),
Narkomed Standard (1972), Narkomed Compact (1977).
Keterbatasan mesin anestesi konvensional.
- Mesin anestesi konvensional memiliki bayak hubungan/ koneksi ekternal. Meskipun telah dilakukan standarisasi ukuran pipa/ tabung, banyaknya koneksi eksterna ini merupakan sumber terjadinya diskoneksi atau miskoneksi, kinking, kelalaian, atau sumbatan. Morbiditas yang timbul akibatkesalahan peralatan ini bergantung pada lokasi dan fungsi komponen yang terganggu. Koneksi yang dimaksud mencakup pipa-pipa pada sikrkuit nafas, sistem pengeluaran gas, bellow, pipa aliran gas segar, sistem pembuangan dan sebagainya.
- Perlindungan akan baro trauma. Mesin konvensional dilengkapi dengan pembatas tekanan dalam sirkuit nafas, akan tetapi sebagian perlu diset secara manualuntuk mempertahankan tekanan tetap berada dibawah nilai ekstrim. Sebagian mesin lainnya hanya akan membunyikan alarm bila nilai yang telah di set tersebut terlampaui. Pasien beresiko mendapat hembuhan oksigen tambahan sebesar 500-800 ml/dtk dari volume tidal.
- Resiko vaporizer. Vaporizer dapat bersifat fixed atau dapat dipindah-pindah. Jika dalam posisi miring, agen cair dapat memasuki ruang bypass, teruapkan, dan kemudian dialirkan ke sirkuit dalam dosis yang berlebihan. Dosis yang kurang dapat terjadi bila ada kebocoran pada tempat-tempat persambungan.
- Penghantaran volume tidal yang tidak adekuat. Sejumlah besar volume bellow dapat saja hilang dalam sirkuit nafas akibat komplians dan kompresi. Ventilator konvensional biasanya memerlukan sistem ”dua-langkah”, perubahan mekanik atau elektrik dari ventilasi manual dan kesalahan manusia dapat menyebabkan kondisi apnoe pada pasien
- Automated Checkout. Mesin anestesi konvensional harus di periksa secara manual sehingga sering tidak akurat. Klinisi biasanya tidak memeriksa alat secara keseluruhan sehingga tidak dapat menemukan kerusakan/ malfungsi atau bahkan tidak melakukan pemeriksaan sama sekali. Meskipun telah diberikan instruksi secara jelas, residen anestesi paling baik hanya dapat melakukan 81% prosedur pemeriksaan.4
Mesin Anestesi Modern
Mesin anestesi modern mencakup Date –Ohmeda, Aestiva/5, Anethesia Delivery Unit (ADU), Dräger Medical, Fabius GS vl.3, Julian, dan Narkomed 6400.
Mesin anestesi modern biasanya memiliki komponen sebagai berikut:
Mesin anestesi modern mencakup Date –Ohmeda, Aestiva/5, Anethesia Delivery Unit (ADU), Dräger Medical, Fabius GS vl.3, Julian, dan Narkomed 6400.
Mesin anestesi modern biasanya memiliki komponen sebagai berikut:
- Mempunyai hubungan dengan tabung oksigen, udara dan nitrogen-oksida rumah sakit. Tekanan saluran pipa dari sistem gas rumah sakit (dikeluarkan melalui dinding) haruslah berkisar 400 kPa (60 psi; 4 atmosfer).
- Tabung gas cadangan untuk oksigen, udara dan nitrogen-oksida yang diletakkan khusus. Mesin yang lebih kuno kadang memiliki tabung dan flow meter untuk karbon dioksida dan siklopropan. Kebanyakan mesin baru hanya memiliki tabung oksigen cadangan. Regulator silinder ini diatur pada tekanan 300 kPa (45 Psi; 3 Atmosfer). Jika tabung yang ada pada mesin dihubungkan dengan gas di dinding, gas yang ada pada dinding lah yang akan digunakan karena memiliki tekanan yang lebih tinggi.
- Flush oksigen aliran tinggi yang dapat memberikan oksigen sebanyak 30 L/ menit.
- Pengukur dan pengatur tekanan untuk melindungi komponen mesin dan pasien dari gas bertekanan tinggi.
- Flow meter (rotameter) untuk oksigen, udara dan nitrogen oksida yang digunakan oleh ahli anestesi untuk dapat memberikan gas-gas ini kepada pasien dalam campuran yang akurat. Flow meter biasanya berbentuk pneumatik, akan tetapi akhir-akhir ini banyak digunakan jenis digital elektromagnetik.
- Satu atau lebih vaporizer untuk memberikan zat anestesi volatile secara akurat.
- Ventilator
- Monitor fisiologi untuk memonitor laju jantung, EKG, tekanan darah, dan saturasi oksigen (umumnya tersedia monitor tambahan untuk memantau suhu, tekanan arteri rata-rata dan tekanan vena sentral dsb)
- Sirkuit nafas, sebagian besar dengan sistem lingkar
- Alat penukar panas dan uap
- Sistem pembuangan
- Perlengkapan sucktion.
- Biasanya terdapat tatakan/ laci meja kecil tempat meletakkan perlengkatan pengelolaan jalan nafas sehingga mudah diraih oleh ahli anestesi.3
Gambar 21. Mesin Anestesi Modern.
Untuk mengatasi keterbatasan mesin anestesi konvensional, pada mesin anestesi modern dilakukan perbaikan sebagai berikut:
REFERENSI
- Mengurangi koneksi eksternal. Sistem dengan koneksi internal mengurangi kemungkinan diskoneksi, miskoneksi atau kinking.
- High Pressure Management. Mesin versi baru memiliki regulator tabung O2 sampai sekitar 100 psig, sehingga tabung penghubung tetap terbuka pada tekanan dinding 50 psig. “fail safes” dapat dihilangkan dari jalur pipa oksigen sehingga udara dapat dihantarkan melalui vaporizer kedalam sirkuit nafas setelah tekanan oksigen dihilangkan.
- Vaporisasi gas anestesi. Untuk mencegah masuknya agen anestesi keruang penguapan ketika vaporizer dalam posisi miring saat dipindahkan atau selama transportasi, vaporizer dibuat dalam posisi T
- Akurasi seting volume tidal. ADU sebelumnya mengukur aliran gas segar dan agen anestesi, mengurangi jumlahnya dari jumlah yang diberikan sebelumnya sehingga dapat melindungi flush O2 selama inspirasi
- Automatisasi Checkout dan monitoring. Agar secara otomatis prosedur pemeriksaan alat dapat dilaksanakan, mesin anestesi modern dilengkapi alarm.
REFERENSI
- Morgan Edward B, Mikhail Magged S, Murray Michael J, ClinicalAnaesthesiology, Fort Edition, Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2006; 44- 46
- Bolton, Thomas B, Anesthesiology, First Edition, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1994; 54-62
- Anaesthetic Machine, free encyclopedia, http://www.wikipedia.com
- Michael A. Olympio, MD, Modern Anesthesia Machines Offer New Safety Features, http://www.apsf.org/resource_center/newsletter/2003/summer/machines.htm
- Muhiman, Muhardi. Dr, Anesthesiologi, CV Infomedika, Jakarta,1989; 38-42
- Atkinson RS, Rushman, GB, Lee, Alfred J, A Synopsis of Anaesthesia, Asian Economic Edition, 1988; 4-12
- Esthesia: History of Anesthesia, http://www.histansoc.org.uk/HAS/main2.htm
- John Powell, Gasman, A Personal History of Anaesthesia, http://www.johnpowell.net/gasman/1n2o.htm
- Michael A. E. Ramsay, MD, Anesthesia And Pain Management At Baylor University Medical Center, BUMC Proceedings 2000;13:151-165 Volume 13, Number 2, April 2000 http://www.baylorhealth.edu/proceedings/13_2/13_2_ramsay.html
- History of anesthesiology, http://www.anesthesiadoc.net
- Anesthesia History Calendar, January, http://www.anes.uab.edu/aneshist/calendar.htm
- Anesthesia History Calendar, December,http://www.anes.uab.edu/aneshist/calendar.htm
- Anestesi, Wikipedia Indonesia, http://www.wikipedia.co.id
- Woodlibrarymuseum, http://www.woodlibrarymuseum.org/museum.aspx
- Anesthesia History Files, http://www.anes.uab.edu/aneshist/aneshist.htm
- Col A. K. Bhargava, Early Devices For Inhalation Of Ether And Chloroform, Indian J. Anaesth. 2003; 47 (3) : 176-177, http://www . medind.nic.in/iad/t03/i3/iadt03i3p176.pdf
- Anesthesia And Pain History Resources On The Internet, http://www.anes.uab.edu/aneshist/anesnet.htm
- Healy, Thomas EJ, A Practice of Anaesthesia, Little Brown and Company, Boston, 1995; 13-19
- Anaesthesia Antiques Bochum, http://www.anaesthesia.de/museum/
- Junker’s Chloroform Inhaler, http://www.oyston.com/history/ Junker’s Chloroform Inhaler.html
- Ball Chrishtine, Bellamy Gardner’s Open Ether Mask, Anaesthesia and Intensive Care, Vol. 23, No.6, p 665, December 1995.
- Vienna Virtual Museum of the History of Anesthesia and Intensive Care Medicine, http://www.agai.at/eng/museum/default.htm
- Richard von Foregger, Ph.D (1872-1960), www.lifelongcompany.com/rvf.html
- Sheffield Museum Of Anaesthesia, http://www.sthgas.com/museum/
- Col A. K. Bhargava, Anaesthetic Devices, Indian J. Anaesth. 2003; 47(6) : 437-438, (1925 -1950), http://www.medind.nic.in/iad/t03/i6/iadt03i6p437.pdf
- Col A. K. Bhargava, Anaesthetic Equipment, Indian J. Anaesth. 2003; 47 (6) : 437-438, (1950 -1975), http://www.medind.nic.in/iad/t04/i1/iadt04i1p25.pdf
Yusmalinda, Johan Arifin
Bagian/ SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif
Rumah Sakit Umum Dr. Kariadi/ FK-Undip Semarang
Bagian/ SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif
Rumah Sakit Umum Dr. Kariadi/ FK-Undip Semarang
Komentar ini telah dihapus oleh pengarang.
BalasHapus