Minggu, 27 Mei 2012

Anestesi pada Kateterisasi Jantung Anak

PENDAHULUAN
Peningkatan jumlah tindakan anestesi di luar kamar operasi terutama tindakan anestesi di laboratorium kateterisasi jantung. Tindakan kateterisasi jantung pada awalnya murni untuk diagnostik namun sejak awal tahun 2000 perkembangan kateterisasi telah mengarah ke terapi terutama kateterisasi intervensi. Pada rumah sakit anak Boston kateterisasi intervensi tahun 2000 telah mencapai 60% dari semua prosedur kateterisasi jantung1. Kebanyakan dari prosedur kateterisasi diagnostik dapat dilakukan dengan sedasi pada hampir semua umur. Kateterisasi intervensi biasanya butuh waktu yang lebih lama dan berpotensi mengganggu hemodinamik sehingga anestesi umum lebih diutamakan. Laboratorium kateterisasi merupakan lingkungan yang cukup menyulitkan bagi anestesiologis melakukan anestesi. Harus ada kerjasama yang optimal antara pediatrik kardiologis dengan anestesiologis untuk memfasilitasi dan memberikan pelayanan yang optimal.
Manajemen anestesi pada laboratorium kateterisasi tergantung pada evaluasi pasien praprosedural.
Memhami status kardiovaskuler pasien serta memahami tinndakan intervensi dan hasil akhir yang diharapakan.
Data hemodinamik pasien sangat dibutuhkan sebelum intervensi dan pen! ng karena bila hasil diagnostik yang diharapkan maka kondisi yang diharapkan harus senormal mungkin (contoh nafas spontan dengan udara kamar, telentang). Selama anestesi efek konsentrasi oksigen, ventilasi mekanik dan efek hemodinamik dari obat-obat anestesi dapat mengubah data hemodinamik dan mempengaruhi interpretasi. Namun asidosis respiratorik karena nafas spontan juga dapat mengganggu hasil data yang didapat, sebaiknya kalau pasien dengan ventilasi mekanik harus dibuat dengan normoventilasi. Posprosedural harus dilakukan di ruang pemulihan atau rawat intensif.
 
Sejarah kateterisasi jantung 

Pada tahun 1929 dokter Werner Forssmann melakukan pemasangan kateter ke axilla sendiri denganpanduan radiologi dan cermin ke jantung kanannya sendiri, ini dilakukannya dengan tujuan memberikan adrenalin langsung ke jantung pasien melalui kateter karena sebelumnya pemberian adrenalin pada pasien henti jantung dengan menyuntikkan langsung keotot jantung lewat dinding dada. Dokter warner mendapat hadiah nobel pada tahun 1956 atas prosedur yang dilakukannya. Tahun 1930 Dewey melakukan pengukuran curah jantung dengan metode Ficks, Andrecournad mempublikasikannnya pertama kali tahun 1941. Tahun 1950 Zimmerman dan Mason melakukan kateterisasi secara retrograde. Tahun 1953 Zeldinger mengembangkan pendekatan percutaneous. Tahun 1959 Ross dan Cope mengembangkan kateterisasi transeptal. Tahun 1977 Andrew Gruentzig melakukan pertamakali PTCA. Tahun 1980-1990 terjadi pengembangan kateterisasi diagnostik. Tahun 2000 perkembangan meningkat dengan kateterisasi intervensi. (2)
 
Defenisi katerisasi jantung 
Kateterisasi jantung adalah prosedur diagnostik dan intervensi yang dilakukan untuk menilai fungsi jantung dan pembuluh darah secara komprehensif dimana satu atau lebih kateter dimasukkan melalui pembuluh darah perifer dilengan seperti vena dan arteri antecubital atau dari tungkai vena dan arteri femoralis dengan panduan pesawat fluoroskopi dan dapat melakukan terapi koreksi anatomi untuk memperbaiki fungsi fisiologis jantung. (3)
 
Manajemen kateterisasi pada kelainan kongenital
Penyakit jantung kongenital saat ini mulai dapat di atasi dengan kateterisasi intervensi pada laboratorium kateterisasi (4,5). Perubahan fisiologis bahkan komplikasi sering terjadi. Anestesiologis seringkali diminta mendampingi untuk kenyamanan dan keamanan serta monitoring setiap perubahan fisiologis (6). Tabel memperlihatkan daftar kelainan kongenital yang dapat diterapi dengan kateterisasi intervensi beserta efek fisiologis dan komplikasinya.
Perkembangan teknik dalam manajemen kelainan jantung kongenital telah mengubah manajemen anestesi jantung anak. ASD, VSD, PDA dan koarktasio aorta saat ini dapat diterapi dengan kateterisasi intervensi dan tidak harus dengan pembedahan., bahkan dapat dilakukan dengan prosedur rawat sehari.(8-11)


Percutaneous stent sudah digunakan sebagaiteknik untuk menunda pembedahan. Perkembangan lebih lanjut adalah penggantian katup pulmoner, katup ditanam melalui vena jugularis. Teknik ini telah didemonstrasikan dengan morbiditas dan mortalitas yang rendah.
Kateterisasi intervensi seperti tabel diatas dapat dilakukan untuk melengkapi pembedahan dan memperluas terapi yang masa sebelumnya tidak dapat dilakukan(12).

Penatalaksanaan anestesi pada kateterisasi dengan penyakit jantung kongenital

Kateterisasi jantung anak sebagai alat diagnostik dilakukan pertama kali tahun 1947(13). Pada tahun 1958 Smith dkk melaporkan pengalaman anesteikk dengan sedasi yang disebut lytic cocktail yang luas digunakan dan disebut DPT mixture yaitu Demerol (meperidine), Phenargan (prometazine) dan Thorazine (chlorpromazine)(14).
Tujuan sedasi pada kateterisasi jantung adalah untuk mencapai keadaan pasien yang kooperatif dan meminimalisasi interferensi dengan parameter hemodinamik, dimana data yang ditemukan harus senormal mungkin.
Perkembangan diagnostik noninvasif pada kardiologi anak terutama echocardiografi meningkat sehingga pengambilan data anatomi dan fisiologi melalui kateterisasi jantung berkurang. Saat ini perkembangan lebih mengarah pada kateterisasi intervensi. Kateterisasi biasanya jarang bisa ditoleransi oleh anak yang sadar. Anak sering membutuhkan anestesi umum untuk mencegah kecelakaan karena gerakan anak.
Respirasi, miokard dan metabolik harus dinilai selama kateterisasi pada pasien dengan penyakit jantung kongenital. Neonatus mempunyai cadangan respirasi yang terbatas dan mudah terjadi gagal nafas. Peningkatan komplians dinding dada penurunkan kapasitas fungsional residual dan meningkatnya closing capacity.
Diafragma adalah organ utama respirasi dan setiap abdomen distended akan mempengaruhi kapasitas residual fungsional dan mempercepat desaturasi jika hipoventilasi atau sumbatan jalan nafas.
Miokard bayi baru lahir mempunyai keterbatasan kontraktilitas karena masa otot yang rendah dan adanya gangguan diastolik karena berkurangnya pemendekan otot. Peningkatan afterload sangat sedikit bisa ditoleransi. Curah jantung tidak dapat di! ngkatkan dengan meningkatkan volume sekuncup. Curah jantung sangat tergantung pada laju jantung. Neonatus juga sangat tergantung pada kalsium ekstraseluler dalam menjaga kontraktilitas.
Neonatus dan infant mempunyai rasio luas permukaan tubuh yang lebih besar dibandingkan berat badan, laju metabolik juga lebih besar dan risiko besar hipotermia. Radiasi dan konveksi dari cairan dingin dan duk operasi yang basah dapat menyebabkan pasien kehilangan panas. Harus ada strategi pemanasan untuk mencegah kejadian hipotermia yang dapat mengakibatkan lambatnya waktu pulih sadar dari sedasi dan anestesi.
Rencana sedasi dan atau anesthesia umum pada pasien kateterisasi jantung dimana anestesiologis harus mengerti penyakit yang mendasarinya, manfaat kateterisasi, dan perubahan hemodinamik yang disebabkan oleh anestesi Efek samping kardiovaskuler dan respirasi karena obat-obat dan teknik anestesi harus dipertimbangkan dengan hal-hal untuk mencegah distorsi dalam pengukuran hemodinamik, ventilasi sebaiknya dengan room air disaat pengambilan data. Obat sedasi dan anestesi harus seminimal mungkin mempengaruhi kardiovaskuler.
Pada ins! tusi tertentu kardiologis melakukan sedasi untuk diagnostik sederhana. Protokol berdasarkan guidelines of American Academy of Pediatricks (15), dan American Society of Anesthesiologist(16). Untuk prosedur yang lama, intervensi yang komplek atau pasien kritis, anestesiologis biasanya diminta untuk melakukan sedasi atau anestesi umum. Penutupan ASD dan VSD yang membutuhkan transesofageal echocardiografi untuk mengontrol penempatan alat membutuhkan anestesi umum dengan intubasi endotrakea.
Sebelum memulai prosedur, fasilitas harus disiapkan untuk penatalaksanaan anestesi yang aman. Lokasi laboratorium dekat dengan kamar operasi. Semua peralatan dan monitor yang diperlukan harus ditempatkan ditempat yang mudah di akses, diantaranyasumber oksigen, suksion, sumber listrik, pembuangan dan semua monitor untuk monitor intraoperatif sesuai American Society of Anestesiologist (17). Monitoring rutin diantaranya elektrokardiografi , tekanan darah non invasif, pulse oksimetri, suhu, end tidal CO2 baik melalui nasal untuk nafas spontan maupun sirkuit nafas pada anesthesia umum, alat pencegah hipotermia Tabel 2. Akses intravena harus diamankan sebelum sedasi dan selama prosedur. Petunjuk puasa menurut American Society of Anesthesiogist harus diikuti (18). Tabel 3. Karena status kardiovaskuler dapat mengalami perburukan selama prosedur obat-obat resusitasi harus tersedia dalam dosis yang tepat sebelum memulai tindakan. Antibiotik profilaksis harus tersedia bila dibutuhkan.





Sumber American Academy of pediatric(15)

Teknik sedasi

Obat-obatan dan dosis sedasi biasanya mempunyai efek minimal terhadap hemodinamik pada pasien dengan kompensasi yang baik. Per! mbangan yang lain adalah menjaga jalan nafas dan mencegah depresi nafas. Personil yang terlibat harus terla! h bantuan hidup dasar pediatrik dan sangat dianjurkan menguasai bantuan hidup lanjut, mempunyai tanggung jawab untuk terus menerus memantau dan mencatat tanda vital, jalan nafas, ven! lasi yang cukup dan medikasi sesuai protokol yang dianut (15). Sedasi dengan infus continue harus dilakukan oleh personil yang menguasai manajemen jalan nafas. Pilihan sedasi disertai analgesia merupakan cara yang efektif (19).
Teknik sedasi banyak cara yang dilakukan, bayi dapat diberikan 50-100mg/kg peroral chloralhidrat sebelum ditransfer ke ruangan laboratorium, namun cara ini sering gagal (20). Sedasi klasik dengan campuran DPT pertama digunakan 195814 efek sedasinya sangat lambat hilangnya karena masa kerjanya yang panjang dan berhubungan dengan sedasi yang berlebihan dengan akibat depresi nafas atau sedasi yang dangkal yang berakibat prosedur tidak dapat dilakukan. Dosis DPT yang umum digunakan 2mg/kg meperidin, 1mg/kg promethazine dan 1mg/kg chlorpromazine. Komposisi klasik adalah 25mg meperidin, 6,25 mg promethazine dan 6,25 mg chlorpromazine dan diberikan 0,11ml/kg sampai 2ml. Saat ini protokol sedasi yang popular adalah midazolam 0,7-1mg/kg peroral atau 0,1-0,2mg/kg intravena ditambahkan 0.1-0,2 mg/kg morfin intramuskular atau intravena untuk mendapatkan sedasi dan analgesia yang cukup (20). Sejak tahun 1969 ketamin menjadi pilihan utama sedasi kateterisasi, dapat digunakan intramuscular 3-8mg/kg, 1mg/kg intravena dilanjutkan 50-70ug/kg/min untuk pemeliharaan atau midazolam oral dengan dosis 10mg/kg10. Ketamin sebaiknya diberikan dengan an! sialogoge seper! glikopirolat 0,005mg/kg untuk mencegah hipersalivasi. Ketamin dapat menjaga stabilitas kardiovaskuler kecuali pada pasien dengan fungsi ventrikel yang buruk yang dapat berakibat memburuknya fungsi kardiovaskuler. Protokol yang lain yang aman adalah ketamin midazolam dengan dosis ketamin 1-2mg/kg dan midazolam 0,1-0,2mg/kg (21). Alfentanil dan fentanil juga telah dipelajari untuk sedasi (22). Premedikasi flunitrazepam 0,1mg/kg po, fentanil dosis inkrimental 0,5-1 ug/kg menghasilkan sedasi yang cukup dengan depresi nafas yang minimal. Alfentanil 3-5 ug/kg dosis inkrimental juga menghasilkan sedasi yang cukup kedua cara ini membutuhkan perha! an dari anestesiologis. Masa kerja sangat singkat remifentanil juga dapat diberikan pada dosis 0,1mg/kg/min dengan bolus 0,02 mg/kg, sering sedasi tidak cukup dan kadang ditambah dengan ketamin(23).
 

Anestesi Umum
Persiapan 

Faktor pasien dan prosedur menjadi pertimbangan ketika merencanankan anestesi umum. Sedasi dapat digunakan untuk hampir semua diagnostik, namun pasien dengan cadangan kardiorespirasi terbatas mungkin tidak dapat mentoleransi prosedur yang lama dalam sedasi intravena, terutama bila terjadi depresi nafas atau obstruksi jalan nafas. Kateterisasi intervensi berhubungan dengan komplikasi yang dapat mengancam nyawa. Distress pernafasan dapat terjadi pada pasien jika mempunyai penyakit gagal jantung kongestif, hipertensi pulmoner atau terbatasnya gerakan diafragma karena pembesaran hati atau asites. Penilaian preanestesi sangat menentukan implikasi fisiologis dan anatomis terhadap kelainan jantung, fungsi kardiorespirasi, efek anestesi atau sedasi dan efek dari prosedur kateterisasi dan intervensinya. Penilaian utama adalah jalan nafas, kardiovascular, sistim respirasi, tanda vital, saturasi, gejala klinis yang berhubungan dengan kelainan jantung seperti sianotik, gagal tumbuh, ispa dll. Laboratorium yang relevan seperti hemoglobin, fungsi koagulasi, ginjal,elektrolit dan golongan darah serta riwayat kateterisasi sebelumnya bila ada.
 

Premedikasi 
Tindakan awal adalah pemberian premedikasi untuk memfasilitasi perpisahan dengan orang-tua dan harus diberikan secara titrasi seseuai kondisi klinis pasien. Penting sekali dari awal mencegah stress dan ansietas pada pasien terutama untuk pasien yang kemungkinan lebih dari
satu intervensi.
 

Induksi
Pasien stabil atau toleransi baik biasanya dapat menerima induksi intravena dengan baik seperti thiopental maupun propofol. Untuk yang hemodinamik terbatas pilihannya adalah ketamin, etomidate, opiod dan benzodiazepine kombnasi (24-25)
Midazolam intravena ditoleransi baik pada kebanyakan pasien namun hipotensi dapat juga terjadi pada pasien gagal jantung yang sedikit terkompensasi yang tergantung pada endogen katekolamin untuk menjaga tahanan perifer dan tekanan darah.
Opioid merupakan analgesia yang kuat namun tanpa sedasi sehingga perlu dikombinasikan dengan sedatif seperti benzodiazepin. Opiod sintetik seperti fentanil. Alfentanil dan sufentanil sangat sedikit melepaskan histamine dibandingkan morfi n sehingga tidak punya efek vasodilatasi dan hipotensi, memblok stress respon sesuai dosis sehingga dapat menjaga stabiltas sistemik maupun pulmoner(17). Sangat berguna selama prosedur kateterisasi. Remifentanil merupakan opiod dengan masa kerja sangat singkat karena segera dimetabolisme oleh nonspesifi k esterase. Masa kerjanya hanya 3 sampai 5 menit sehingga harus diberikan secara continue.
Remifentanil mempunyai efek depresi nafas sangat kuat sehingga pasien harus di intubasi dan diberikan ventilasi tekanan positif. Sangat berguna untuk pasien dengan cadangan kardiorespirasi yang terbatas karena analgesia tanpa mempengaruhi hemodinamik. Pasien biasanya langsung pulih bila dihen! kan dan efek samping minimal karena masa kerja yang singkat.
Ketamin adalah derivate phencyclidin sebagai anesthesia disosiatif. Yang bekerja di sistim limbik menghasilkan analgesia yang kuat, onset cepat, durasi pendek 10-15 menit, efektif diberikan baik intramuscular maupun intravena. Dosis tinggi ketamin 75-100 ug/kg/min sebagai infusan continue dapat menghasilkan anesthesia umum yang cukup dengan efek minimal pada kardiovaskuler karena baik laju nadi maupun tekanan darah meningkat karena pelepasan katekolamin dan penghambatan ambilan kembali dari pasca ganglion. Namun obat ini merupakan depresan miokard sehingga harus hati-hati pada pasien dengan fungsi miokard terbatas. Ventilasi terkontrol dibutuhkan untuk menjaga kadar gas darah tetap normal, cara ini sangat berguna untuk pasien sakit. Efek pada pulmonal biasanya terjadi sedikit peningkatan tekanan arteri pulmonal, untuk menjaga agar tidak terlalu pertahankan normoventilasi. Sekresi jalan nafas meningkat walaupun jalan nafas tetap terbuka namun aspirasi dapat terjadi. Penting sekali pasien puasa sebelum pemberian ketamin dan harus tersedia peralatan jalan nafas. Peningkatan sekresi jalan nafas dapat memicu laringospasme selama manipulasi jalan nafas dan sebaiknya diberikan an! sialogoge seper! atropine dan glikopirolat bersamaan dengan pemberian ketamin. Efek samping
terbesar adalah delirium, halusinasi dan mimpi buruk. Dapat dikurangi dengan pemberian benzodiazepine.
Tiopental dan methoheksital adalah barbiturat kerja singkat dan dapat digunakan pada prosedur kateterisasi intervensi dan diberikan oleh orang yang terlatih dalam anestesi. Efek samping yang siknifikan adalah depresi miokard dan hipotensi karena vasodilatasi. Hipotensi dapat terjadi pada pasien dengan fungsi kardiovaskular yang terbatas
Propofol adalah derivate phenol yang terlarut dalam kacang soya dan phospolipid telur membentuk emulsi yang dapat diberikan intravena. Kegunaannya terutama untuk induksi dan telah ditambahkan sebagai salah satu obat yang dapat dipergunakan untuk anestesi intravena total dengan atau tanpa sedasi midazolam oral, anesthesia di induksi dengan propofol 1-2 mg/kg dilanjutkan dengan pemeliharaan 100-150ug/kg/min. Anak-anak membutuhkan dosis propofol yang lebih besar dibandingkan dewasa(26). Keuntungan popofol onset dan masa kerja singkat, waktu pulih sadar cepat, mudah dititrasi dan punya efek anti muntah dan euphoria,
namun propofol mempunyai insiden hipotensi dan desaturasi ringan yang lebih tinggi dibandingkan ketamin (27). sehingga terbatas penggunaannya pada kateterisasi jantung terutama dengan fungsi kardiovaskular terbatas. Propofol dapat dikombinasikan dengan remifentanil yang dapat menghasilkan stabilitas kardiovaskuler yang lebih baik.
Etomidate adalah agen induksi dengan keuntungan depresi minimal pada kardiovaskuler dan respirasi dan pemulihan yang cepat. Dosis induksi 0,3mg/kg cepat menghilangkan kesadaran dengan durasi 3-5 menit, nyeri pada tempat suntikan, gerakan spontan, cegukan dan mioklonus. Reflek jalan nafas meningkat dengan risiko laringospasme terbatas hanya sebagai obat induksi pada pasien dengan cadangan kardiovaskular terbatas.
Induksi dengan inhalasi yang kuat seperti sevofluran dan halothan dilakukan pada pasien dengan fungsi kardiovaskular stabil dan terkompensasi dengan baik. Perhatian lebih pada teknik ini adalah pasien dengan gagal jantung atau pasien dengan dekompensasi dengan volume cairan yang berlebih, hipertensi pulmoner, tekanan afterload yang besar. Induksi dilakukan bila sulit mendapat akses intravena karena pasien tidak kooperatif. Sekali pasien terinduksi segera dilakukan pencarian jalur intravena dan segera berikan analgesia opiod dan pelumpuh otot untuk memfasilitasi intubasi kemudian gas inhalasi di! trasi disesuaikan dengan hemodinamik pasien. Efek sampingnya adalah inotropik negatif dan vasodilatasi, obtruksi jalan nafas dapat terjadi saat induksiyang dapat berakibat desaturasi dan hipoksia serta kehilangan curah jantung pada pasien dengan fungsi kardiovaskular terbatas. Depresi pada neonatus lebih besar lagi karena otot jantung yang belum matang. Penggunaan gas inhalasi sevoflurane telah terbuk! sebagai agen ideal dibandingkan gas inhalasi yang lain.(28) Sevoflurane direkomendasikan untuk pasien yang membutuhkan anestesi umum dengan intubasi endotrakea. Pelumpuh otot non depol dipilih yang masa kerjanya pendek atau sedang untuk mencegah paralisis yang lama pasca prosedur. Sebaiknya diberikan obat anesthesia lokal EMLA (eutectic mixture of lidocaine and prilocaine) ditempat penusukan kateter akan sangat mengurangi dosis sedasi dan opioid yang dibutuhkan .

Pemeliharaan anestesi dapat dengan anestesi intravena total (fentanil, ketamin/midazolam, opioid dan pelumpuh otot), inhalasi (nitrous oksida dengan isofluran atau sevofluran) atau kombinasi dengan teknik. Status klinis pasien, lama prosedur, manajemen pasca prosedur dan biaya, isofluran adalah agen yang paling sering digunakan untuk pemeliharaan dapat menyebabkan vasodilatasi dan depresi miokard pada dosis tinggi. Halothan sudah jarang digunakan karena efek depresi miokard yang besar, masa pulih sadar yang besar dan efek hepatotoksik. Selain itu halothan juga memicu aritmia pada kondisi hiperkarbia dan peningkatan kadar katekolamin endogen.
Terbatasnya jalan nafas, prosedur yang lama, perubahan hemodiamik karena fungsi kardiovaskular terbatas dan perubahan pada tahanan paru karena perubahan PaCO2, PaO2, atau ven! lasi spontan selama anestesi umum. Intubasi dengan pelumpuh otot disertai ventilasi tekanan positif dapat mengontrol PaCO2 danPaO2. Namun ven! lasi tekanan positif dapat mengurangi preload pada pulmonal maupun sistemik dan meningkatkan afterload pada pulmonal dan menurunkan afterload sistemik sehingga dapat mempengaruhi interpretasi data yang didapat.
Penggunaan LMA direkomendasikan untuk untuk mengontrol ven! lasi tanpa perlu penambahan pelumpuh otot pada pasien dengan tanpa risiko aspirasi.LMA sangat baik digunakan pada anak ukuran kecil yang sangat mudah hipoventilasi dengan hanya sedasi (29).
Prosedur kateterisasi telah lebih invasif, menggunakan kateter ukuran besar dan multipel, perdarahan yang lebih banyak dan lebih nyeri pada pasien yang lebih kecil. Ruang kateterisasi jantung harus bersebelahan dengan kamar operasi bedah jantung dengan kondisi, dokter bedah dan dokter anestesi siap untuk melakukan pembedahan dan anestesi bila terjadi komplikasi mayor akibat peningkatan prosedur invasif (30). Walaupun banyak pasien pediatrik dapat disedasi oleh kardiologis, prosedur yang komplek pada anak sakit membutuhkan perawatan anestesi. Monitoring dan manajemen hemodinamik dibutuhkan pada banyak prosedur invasif pada anak dan berkontribusi pada kesuksesan prosedur (31).
Banyak pasien dapat dilakukan dengan sedasi intravena namun banyak juga yang membutuhkan anestesi umum. Pemilihan teknik anestesi sangat tergantung pada kondisi pasien, prosedur dan an! sipasi komplikasi.
Manajemen anestesi kadang dipengaruhi oleh lingkungan laboratorium. Masalah termasuk sulitnya
akses kepasien, cahaya yang kurang, radiasi dan kurangnya komunikasi dengan kardiologis. Anestesiologis harus mengupayakan monitor sendiri yang tidak terkait dengan monitor dari operator, selain itu akses jalan nafas dan jalur intravena yang mudah dicapai sehingga pencegahan dan pertolongan segera dari komplikasi dapat segera dilakukan. Anestesiologis juga harus memiliki pengetahuan tentang prosedur kateterisasi dan kemungkinan komplikasi yang timbul.
 

Masalah dan komplikasi hemodinamik
Komplikasi yang timbul tergantung dari jenis prosedur intervensi, dan biasanya berhubungan den-
gan akses perkutaneous pembuluh darah besar baik arteri maupun vena. Setiap masalah yang timbul biasanya segera tanpa ada peringatan. Seperti di dalam kamar operasi kesukesesan manajemen komplikasi tergantung pada kesigapan dan aksi dari anestesiologis bekerjasama dengan radiologis dan kardiologis.
Kehilangan kontrol terhadap emboli dan alat penutup, sten dan coil dapat menyebabkan emboli paru dan sistemik. Alat emboli harus bisa diambil kembali dengan menggunakan kateter, namun kadang diperlukan tindakan pembedahan untuk mengambil alat ini. Jika alat ini tersangkut pada jantung dan pembuluh darah besar, mesin CPB kadang dibutuhkan.
Komplikasi lain yang mungkin timbul adalah kerusakan pada pembuluh darah besar terutama arteri pulmoner pada tindakan dilatasi katup pulmoner dan areri pulmoner yang di tandai dengan aneurisma, diseksi dan rupture yang ditandai hemoptisis, atau masuknya kontras kepleura, atau timbulnya robekan paru yang sangat mengancam nyawa. Bila timbul harus dilakukan intubasi endotrakea untuk mengontrol jalan nafas dan berikan ventilasi tekanan positif, berikan resusitasi cairan dan darah untuk menjaga tekanan perfusi, heparin harus diberikan anti dotnya yaitu protamin. Perdarahan dapat berhenti namun ada yang tidak terkendali yang dapat berakibat kematian dan memerlukan tindakan operasi segera. (32)
Edem paru juga dapat timbul karena peningkatan aliran darah paru yang besar secara tiba-tiba dan memberikan tekanan pada paru yang tidak terperfusi selama ini dengan gejala batuk, hipoksemia, distress pernafasan, hemoptisis. Penatalaksanaan dengan melakukan intubasi endotrakea segera kalau perlu sebelum tindakan pasien sudah terintubasi (33).
Emboli udara dapat terjadi pada pemasangan alat penutup shunting ASD, VSD dan PDA, alat cukup besar adalah rongga potensial untuk masuknya udara kepembuluh darah, penggantian kateter yang berulang yang dapat timbul iskemia mioard dengan gejala berupa perubahan segmen ST, hipotensi, desaturasi, bradikardia yang kebanyakan respon dengan aspirasi udara diikuti dengan penutupan tempat masuk dan pemberian vasoaktif untuk menjaga tekanan perfusi koroner . Bila emboli kesistemik dapat menyebabkan stroke dengan defisit neurologis
Regurgitasi mitral dan trikuspid kadang dapat mengganggu hemodinamik ketika kateter besar melewati bagian ini. Kateter besar dapat mengakibatkan stenosis, masalah ini dapat diatasi dengan reposisi kateter dan kadang dibutuhkan inotropik dan monitoring ketat. Curah jantung dapat turun tiba-tiba kekeka terjadi regurgitasi akut yang dapat menyebabkan dekompensasi sirkulasi yang bisa berakibat kardiak arrest. Harus segera dilakukan resusitasi dengan obat vasoaktif dan cairan. Jika terjadi kerusakan katup harus segera dilakukan operasi.
Bahaya lain adalah perforasi miokard karena wire atau kateter atau karena prosedur septostomi yang dapat mengakibatkan kardiak tamponade. Harus segera dilakukan volum dan presure suportif dan drainase dengan pericardiosintesis sesegara mungkin, jaga nafas tetap spontan dan persiapan operasi jantung terbuka bila perlu.
 

Pengaruh posisi
Terdapat risiko tekanan karena prosedur yang lama dan meja radiologis yang keras. Harus dilakukan proteksi yang cukup terutama pada daerah yang rentan penekanan seper! pleksus brakhialis apabila lengan diabduksikan terlalu lebar.
Karena sulitnya jalan nafas dan akses intravena karena posisi pesawat fl uroskopi, radiasi dan pemisahan dengan ruangan control yang biasanya anestesiologis memonitoring. .
Pelvis biasanya diangkat yang dapat mengakibatkan. Isi abdomen terdorong kesefalad yang membuat risiko ke respirasi dan dapat memperburuk ven! lasi dan perfusi terutama neonatus dan infant.




Perawatan pasca kateterisasi
Pemulihan pasca tindakan harus dilakukan diruang pulih sadar yang disediakan dekat dengan laboratorium. Monitoring dan perawatan yang memadai harus tersedia . Tanda vital harus diukur se! ap 15 menit selama 1 jam dan lebih jarang sesudahnya jika pasien stabil. Kalau pasien mengalami anesthesia umum perawatan harus sesuai dengan standar American Society of Anestesi (26).
Karena kebanyakan prosedur merupakan rawat sehari monitor komplikasi vaskular dilakukan selama 4 jam sebelum pasien keluar dari fasilitas laboratorium. Pada saat itu pasien sudah sadar penuh dan minum air putih secukupnya. Karena efek osmo! k dari bahan kontras harus diberikan hidrasi yang cukup. Tempat pungsi arteri harus cukup tertutup dan tidak ada rembesan darah. Perfusi dari distal pungsi harus dinilai dan tanda vital pasien dalam batas normal. Berkurangnya pulsa nadi distal dari pungsi kemungkinan terjadi spasme vaskular dan kalau berlangsung lebih dari 2 jam kemungkinan terjadi thrombosis. Bila komplikasi ini timbul harus dirawat di rumah sakit dan diberikan terapi anti koagulan selama 24-48 jam. Terapi ini cukup untuk mengembalikan aliran darah dan nadi. Kadang-kadang dibutuhkan obat trombolisis untuk mengembalikan perfusi. 

Kateterisasi biasanya tidak terlalu nyeri sehingga analgesia dengan asetaminophen sudah cukup menghilangkan nyeri. Pasien sakit kemungkinan butuh rawat intensif samapai status kardivaskularnya stabil. Tindakan balon dilatasi atau sten dan pemasangan alat penutup septum harus dirawat dirumah sakit.
 

SIMPULAN
  1. Prosedur kateterisasi telah berkembang dari awalnya untuk diagnos! k menjadi terapai berupa kateterisasi intervensi.
  2. Penatalaksanaan anestesi harus mempertimbangkan,persiapan, kondisi pasien, prosedur tindakan dan kemungkinan komplikasi yang timbul
  3. Anestesiologis harus siap memberikan penatalaksanaan bila terjadi keadaan emerjensi
  4. Pasca anestesi pasien harus diper! mbangkan tempat perawatan tergantung kondisi awal pasien, prosedur dan komplikasi yang timbul.

DAFTAR PUSTAKA
  1. Verma R. Keane JF. Percutaneous therapy of structural heart disease. Pediatric Disease. Prog Cardiovascular Disease 1997;40:37-54
  2. Kozak M. Robertson BJ. Chambers CE. Cardiac catheteiriza! on laboratory: Diagnos! c and Therapeutic Procedures In the Adult Pa! ent. Kaplans Cardiac Anesthesia. Saunders Elsevier. 5Ed. Philadelphia. 2006;12:299-354
  3. Http://medical – dic! onary. thefreedic! onary.com/cardiac+catheterization
  4. Rashkind WJ Transcatheter treatment of congenital heart disease. Circulation 1983;67:771–716.
  5. Perry SB, Keane JF, Lock JE. Interven! onal catheterization in pediatric congenital and acquired heart disease. Am J Cardiol 1988;61:109G–117G.
  6. Laussen PC, Hansen DD, Perry SB, et al. Transcatheter closure of ventricular septal defects: hemodynamic instability and anesthe! c management. Anesth Analg 1995;80:1076–1082.
  7. Harrington JS. Shukla AC. Hickey PR. Anesthesia for Surgical Treatment of Congenital Heart Disease: A Problem-Oriented Approach. Anesthesiology. Mc Graw Hill Medical Companies. Inc. USA. 2008;52:1174-1212
  8. Preopera! ve transcatheter closure of congenital muscular ventricular septal defects. N Engl J Med 1991;324:1312–1317.
  9. Lock JE, Rome JJ, Davis R, et al. Transcatheter closure of atrial septal defects. Experimental studies. Circulation1989;79:1091–1099.
  10. Rome JJ, Keane JF, Perry SB, et al. Double-umbrella closure of atrial defects. Ini! al clinical applications. Circula! on 1990;82:751–758.
  11. Wessel DL, Keane JF, Parness I, et al. Outpatient closure of the patent ductus arteriosus. Circulation 1988;77:1068–1071
  12. Bonhoeff er P, Boudjemline Y, Qureshi SA, et al. Percutaneous inser! on of thepulmonary valve. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1664–1669.
  13. Hollinger I. Mi' nach A. Cardiac Catheterization and Other Radiographic Examination. Pediatric Cardiac Anesthesia.4 ed.Lippincot Willian and Wilkins 2005;7:112-135
  14. Smith C. Rowe RD. Vlad P. Seda! on of Children for Cardiac Catheteriza! on with an atarac! c mixture. Canadian Anaesthesia Society Journal. 1958;5:35-40
  15. CharlessJT. Wilson S. Guidelines for Moni' oring and Management of Pediatric Pa! ents During and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedure:An Update American Academy of Pediatric. Pediatrics 2006;118:6:2587-2602
  16. Practiced Guidelines for Seda! on and Analgesia by Non-Anesthesiologist. An Updated Report By The American Society of Anesthesiologist Task Force on Sedation and Analgesia by Non Anesthesiologist. Anesthesiologi 2002;96:1004-1017
  17. Standards for basic anesthe! c monitoring. American Society of Anesthesiologist. Approved by the ASA house of Delegates on October 21, 1986 and Last Amended on October 20, 2010 with an effective date of Juli 2011
  18. Practice Guidelines for preoperative fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspira! on: Applica! on to Healthy Patients Undergoing Elec! ve Procedures.: A Report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Preopera! ve Fas! ng. Anesthesiology 1999;90:896-905
  19. Mace E. Cravero JV. Clinical Policy: Evidence Based Approach to Pharmacologic Agents Used in Pediatric Sedation and Analgesia in the Emergency Department. Ann Emerg Medicine 2004;44:342-377
  20. Use of Chloral Hydrate for Seda! on in Children. American Academy of Pediatric. Pediatric 1993;92:471-473
  21. Anthony S. Frederick O. Seda! on for Pediatric procedures using ketamine and midazolam in primarily adult Intensive Care Unit:A Retrospec! ve Evalua! on. Cri! cal Care Medicine 1998;26:1900-1904
  22. Meretoja OA. Rai! anen P. Alfentanil and fentanil sedation in infants and small children during cardiac catheteriza! on. Canadian Journal Anesthesia.1990;37:624-628
  23. Deonmez A. Kizilkan A. Breksum H, et al. One Centers Experience with Remifentanil infusion for pediatric cardiac catheteriza! on. Journal Cardiothoracic and Vascular Anesthesia2001;15-736-739
  24. Hickey PR. Hansen DD. Cramolini GM. Pulmonary and Systemic Hemodynamic Responses to Ketamine in Infants with Normal and Elevated Pulmonary Vascular Resistance. Anesthesiology 1985;62:287-293
  25. Hickey PR. Hansen DD. Wessel DL. Pulmonary and Systemic Hemodynamic Responses to Fentanyl in Infants. Anesthesia Analgesia 1985;64:483-486
  26. Frankville DD. Spear RM. Dyck JB. The Dose of Propofol Required to Prevent Children from Moving During Magne! c Resonance Imaging. Anesthesiology 1993;79:953-958
  27. Compara! on of Propofol vs Ketamine for Anesthesia in pediatric pa! ent cardiac catheteriza! on. Anesthesia-Analgesia 1992;74:490-494
  28. Russel IA. Hance WCM. Gregory G. The Safety and Efficacy of Sevofl urane in Infants and Children with Congenital Heart Disease. Anesthesia Analgesia 2001;92:1152-1158
  29. Chhibber AK. Fickling K. Kolano W, et al. Compara! on of End Tidal and Arterial Carbon Dioxide in Infants Using Laringeal Mask and Endotracheal Tube. Anesthesia-Analgesia 1997;84:51-53
  30. Hickey PR. Wessel DL. Streitz SL, et al. Transcatheter Closure of Atrial Septal Defects Hemodynamic Complication and Anesthetic Management. Anesthesia-Analgesia 1992;74:44-50
  31. Malviya S, Burrows FA, Johnston AE, et al. Anaesthetic experience with paediatric interven! onal cardiology. Can J Anaesth 1989;36:320–324.
  32. Rothman A, Perry SB, Keane JF, et al. Early results and follow-up of balloon angioplasty for branch pulmonary artery stenoses. J Am Coll Cardiol 1990;15:1109–1117.
  33. Arnold LW, Keane JF, Kan JS, et al. Transient unilateral pulmonary edema after successful balloon dila! on of peripheral pulmonary artery stenosis. Am J Cardiol 1988;62:327–330.
  34. Practice Guidelines for Postanesthetic care. A Report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Postanesthe! c Care. Anesthesiology 2002;96:742-752


Ditulis Oleh :
Qadri Fauzi Tanjung
Bagian Anestesi dan Reanimasi RS Umum Pusat Haji Adam Malik
Medan























1 komentar:

  1. Terimakasih Infonya
    sangat bermanfaat..
    Perkenalkan saya mahasiswa Fakultas Kedokteran di UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA Yogyakarta
    :)

    BalasHapus