Kamis, 11 Oktober 2012

Anestesi Epidural pada Pediatrik


A.  PENDAHULUAN
Epidural anesthesia saat ini mulai banyak di lakukan dalam praktek pediatrik anestesi dan popularitasnya terus berkembang. Kombinasi  menghilangkan nyeri yang sangat baik dan dengan efek samping yang minimal memberikan kepuasan yang tinggi pada pasien bila dibandingkan dengan metode analgesia lainnya. (1)
Epidural analgesia juga memiliki banyak efek yang menguntungkan pada pasien pediatrik. Dalam praktek klinis, biasanya digunakan untuk suplement anestesi umum dan untuk penaganan nyeri pascaoperasi. Penanganan nyeri pascabedah dari epidural analgesia memiliki banyak manfaat diantaranya adalah weaning ventilator yang cepat dan menurunkan tingkat sirkulasi stres hormon.(2)
Blok epidural pada anak-anak juga memberikan lebih sedikit instabilitas hemodinamik dibandingkan pada orang dewasa.(1)
 Penempatan jarum dan kateter epidural secara single-shot dan continus membuat anestesi epidural mempunyai blok selektif sesuai dengan dermatom terlibat dalam prosedur pembedahan, hal ini memungkinkan untuk menurunkan dan menguragi dosis obat anestesi lokal serta tidak diperlukannya blokade pada daerah yang tidak diinginkan.(2)

B.  PERTIMBANGAN ANATOMI
Adanya perbedaan anatomi yang signifikan dibandingkan dengan orang dewasa, yang harus menjadi pertimbangan saat menggunakan anestesi regional pada anak-anak. Sebagai contoh, pada neonatus dan bayi, conus medullaris terletak lebih rendah pada column spinal (kira-kira pada vertebra L3) dibandingkan dengan orang dewasa di mana kira-kira terletak di vertebra L1. Ketidaksamaan ini merupakan hasil dari tingkat pertumbuhan yang berbeda antara spinal cord dan colum tulang vertebra pada bayi. Namun, pada usia 1 tahun conus medullaris mencapai tingkat yang sama di L1 seperti pada orang dewasa (1-6).
Sakrum anak-anak juga lebih sempit dan datar dibandingkan pada orang dewasa. Saat lahir, sakrum, yang dibentuk oleh lima vertebra sakral, tidak sepenuhnya ossified dan terus tumbuh sampai kira-kira 8 tahun. Fusi yang tidak lengkap dari lengkungan vertebral sakralis membentuk hiatus sakral. Caudal dalam ruang epidural dapat diakses dengan mudah pada bayi dan anak-anak melalui hiatus sakral. Karena pengembangan yang terus menerus dari atap kanal sakral, maka terdapat banyak variasi pada hiatus sakral. Pada anak-anak, hiatus sakralis terletak lebih cephalad dibandingkan orang dewasa. Oleh karena itu, hati-hati bila menempatkan caudal blok pada bayi, karena dura mungkin berakhir lebih caudal sehingga dapat meningkatkan risiko terjadinya penusukan pada dural.(2)

    Tabel 1. Hubungan caudal dari spinal cord dan ruang subaraknoid dengan vertebra (1)
Umur
Berakhirnnya spinal cord
Berkhirnya subarachnoid space
Neonatus dan bayi
Anak dan dewasa
L3
L1
S3 – S4
S1 – S2

Pada neonatus garis intercristal (Tuffier’s line) membagi di L5-S1 (bedakan pada interspace orang dewasa, L4 atau L 3-4).(2, 5) 
Sebuah garis imajiner yang ditarik antara dua crista iliaca superior (garis intercristal) selalu berada di bawah tingkat terendah dari spinal cord, tampa memandang usia. Pemberian blok pada tingkat ini mengurangi kejadian kerusakan pada spinal cord.Sebagai aturan umum ruang epidural akan ditemukan di 1 mm / kg berat badan, namun dalam hal ini terdapat banyak variasi pada setiap individu. (2)
Dalam hal ini juga telah dikemukakan bahwa jaringan lemak epidural pada anak anak kurang padat dibandingkan  orang dewasa. Dengan kurangnnya lemak di ruang epidural hal ini membuat ruang epidural menjadi lebih longgar sehingga tidak hanya dapat memfasilitasi penyebaran anesthestic lokal, tetapi juga memudahkan majunya kateter epidural dari ruang caudal epidural ke tingkat lumbal dan torakal. (1-2)

D.  INDIKASI
Untuk blok epidural caudal biasanya diindikasikan untuk pembedahan dibawah diafragma khususnya di sacral, area lumbal bawah dan tungkai bawah.(7-9)
Indikasi untuk block lumbal dan thoracal epidural adalah untuk bedah thoraks (pembedahan dibawah klavicula), abdomen dan tungkai bawah.(7-8)
  
D.  KONTRA INDIKASI
Kontraindikasi untuk blokade epidural  pediatrik adalah sama untuk orang dewasa yaitu pasien atau orang tua pasien menolak, gangguan koagulasi, peningkatan tekanan intrakranial, septikemia, infeksi lokal, kelainan bawaan pada vertebral dan alergi dengan anestesi lokal. (1, 4, 5, 7-9)
 
E.  LARUTAN ANESTESI LOKAL
1.  Pertimbangan untuk Memilih Larutan Anestesi Lokal untuk Epidural dan Caudal Anastesia dan Analgesia.
Anestesi lokal yang baru dengan potensi dan durasi yang menguntungkan, dan penurunan toksisitas telah diperkenalkan dalam sepuluh tahun terakhir. Konsentrasi dan volume anestesi lokal merupakan faktor penting dalam menentukan kepekatan dan tingkat blokade.(2)
Kebanyakan pasien pediatrik yang menerima epidural analgesia sering hubungannya dengan anestesi umum, maka tujuan utama dari kateter epidural adalah memberikan anestesi lokal yang cukup sehingga didapatkan analgesia yang efektif selama intraoperative dan pascaoperasi. (2,6)
Pengetahuan dari total dosis obat juga penting untuk menghindari toksisitas anestesi lokal, terutama pada pasien pediatrik. (2)
Pada umumnya, anestesi lokal dengan konsentrasi tinggi seperti bupivacaine 0,5 % atau ropivacaine 0,5 % jarang digunakan dalam populasi pediatrik terutama pada ruang epidural. Sebaliknya, anestesi lokal dengan volume yang lebih besar dan lebih encer sering digunakan untuk mencakupi beberapa dermatom. (2)
Bupivacain dan ropivacain adalah dua jenis anestesi lokal yang paling sering digunakan untuk anestesi neuraxial pada anak-anak. (1,2,5) Kurangnya toksisitas pada jantung dan sistim saraf pusat, serta minimalnya blok motorik, menyebabkan agen ini lebih menguntungkan, terutama pada bayi dan neonatus. (1)
Lidokain jarang digunakan karena durasi kerja yang pendek dan blok motorik berlebihan.(2,5) Pada blok caudal, berat badan biasanya berkorelasi lebih baik daripada usia pasien dalam memprediksi penyebaran anestesi lokal. (2)
Beberapa klinisi lebih memilih pemberian dosis blok caudal berdasarkan pada volume per berat badan. (2)
Untuk epidural continus infusion, dosis yang umum diterima sesuai pedoman adalah bupivacaine 0,2 mg / kg / jam untuk bayi dan neonatus dan 0,4 mg/kg/jam untuk anak yang lebih tua. (1,2)
Kemungkinan terjadinnya toksisitas kumulatif menjadi sebuah kekhawatiran bahkan pada tingkat yang lebih rendah dari larutan infus anestesi lokal. Penggunaan alternatif 2-chloroprocaine dapat ditoleransi dengan baik oleh neonates.(2)
Agen anestesi lokal yang baru termasuk levo-entiomers ropivacaine dan levobupivacaine. Ropivacaine memiliki indeks terapeutik yang lebih tinggi dari pada anestesi lokal yang lebih tua seperti bupivacaine. Pada konsentrasi rendah, ropivacain dapat menghasilkan blok motorik ringan dan analgesia yang sebanding jika dibandingkan dengan buvipacain dengan insiden penurunan toksisitas jantung dan sistem saraf pusat. (2)
Karena kemungkinan bersifat vasokonstriksi, ropivacaine mungkin mengalami penyerapan sistemik yang lebih lambat dibandingkan bupivacain.1,2 Hal ini mungkin memiliki dampak klinis ketika infus anestesi lokal yang berkepanjangan digunakan pada anak-anak dengan gangguan fungsi hepatik. Untuk single-shot caudal block, direkomendasikan bolus ropivacain 0,2 % 1 ml/kg. Infus ropivacain 0,1 % sebesar 0,2 mg/kg/jam pada bayi dan 0,4 mg/kg per jam pada anak yang lebih besar yang berlangsung tidak lebih dari 48 jam, juga telah terbukti aman dan efektif. (2)
Levobupivacaine, S (-)-isomer dari bupivacaine, cenderung kurang menyebabkan depresi miokard dan aritmia yang fatal dan juga kurang toksik pada sistem saraf pusat dibandingkan racemic bupivacaine. Dosis levobupivacain 0,25% 0,8 ml / kg pada suntikan caudal pada anak-anak dapat memberikan analgesia yang cukup pada pembedahan penis atau selangkangan. Untuk infus epidural kontinus, dosis untuk levobupivacaine mirip racemic bupivacaine. (2)
Opioid memperpanjang durasi analgesia anestesilokal, akan tetapi opioid juga sering dihubungkan dengan efek samping yang kurang dapat diterima, khususnya pada pasien pediatrik dengan rawat jalan. Berbagai tambahan non-opioid seperti clonidine dan alfa-2 agonis menawarkan lebih banyak efek samping yang lebih menguntungkan, akan tetapi informasi obat ini mengenai penggunaannya pada pasien pediatrik saat ini relatif masih sedikit. (2)

2. Ajuvan larutan anestesi lokal

Tujuan pemberian adjuvan adalah untuk memperpanjang durasi analgesia, atau untuk meningkatkan kualitas blok serta mengurangi efek samping yang tidak diinginkan. Setiap obat yang dipakai sebagai adjuvan harus bebas pengawet hal ini dikarenakan kemungkinan pengawet tersebut akan dapat menyebabkan kerusakan saraf setempat. (1)
Terutama pada single-shot caudal epidural blocks pemberian ajuvan dapat digunakan untuk memperpanjang durasi blokade. Blok caudal single-shot terutama digunakan untuk operasi ambulatori. Masalah utama yang berkaitan dengan teknik ini adalah durasi analgesia yang terbatas dan blokade motorik yang tidak diinginkan. Penelitian terakhir lebih berfokus pada usaha untuk menyelesaikan permasalahan ini dengan penambahan berbagai ajuvan. (2)
(i)    Epinephrine: ajuvan yang paling umum digunakan untuk single-shot caudal anestesia dalam konsentrasi 1:200.000 atau 5 µg / ml. Epinefrin juga memiliki manfaat tambahan sebagai penanda untuk injeksi intravaskular yang tidak disengaja.2,4 Kerugian dari penggunaan epinefrin adalah vasokonstriksi dan kemungkinan terjadi cord iskemia akibat gangguan flow arteri Adamkiewicz (Cook dan Doyle, 1996) tapi ini masih hanya merupakan hipotesis.4
(ii)    Opioid: Opioid epidural dapat meningkatkan dan memperpanjang analgesia. Namun, penggunaan opioid dalam anastesi ambulatori mungkin tidak dianjurkan karena potensi depresi pernapasan dan efek samping yang merugikan lainnya (misalnya mual dan muntah-muntah, gatal, retensi urin), Akibatnya, penggunaan opioid epidural caudal pada anak-anak harus dibatasi pada situasi klinis yang khusus. Fentanyl telah digunakan pada orang dewasa untuk epidural analgesia dengan efek sesuai dengan yang diinginkan selama beberapa tahun. Apakah ada manfaat untuk fentanyl sebagai aditif pada anak-anak yang menjalani single-shot caudal blokade saat ini masih dalam perdebatan diantara para klinisi. Satu studi menemukan peningkatan insiden mual dan muntah setelah fentanyl ditambahkan ke larutan anestesi lokal untuk Single-shot caudal block. 2
Dosis fentanyl 2 μg / kg untuk single-shot caudal anestesi bersama dengan larutan anestesi lokal standar telah direkomendasikan untuk prosedur sangat nyeri atau pada pasien yang memiliki  kateter urin pada periode pasca-operasi.2,9
Penambahan 1 - 2 μg / ml fentanyl dalam bupivacain  0,1%  untuk epidural continue infusion juga telah digunakan dengan sukses pada neonatus dan anak-anak di rawat inap dibawah monitoring yang baik.2  Rawal N (2006), untuk infus epidural kontinu merekomendasikan penggunaan fentanyl dengan dosis 0.5-1 μg / kg/ jam. Untuk sufentanil pada umumnnya digunakan dengan dosis 0,2 – 0,3 μg / kg.10
Morphin 50 μg / kg 1,8,10  dapat meningkatkan durasi analgesia sampai lebih dari 24 jam. Tetapi dalam penggunaannya sering menghasilkan efek samping yang tidak menyenangkan (misalnya mual dan gatal) serta memiliki risiko terjadinya depresi pernafasan.1
(iii)   Clonidine: Clonidine, adalah alfa-2 agonis, yang bertindak dengan merangsang turunnya noradrenergik di jalur medullo-spinal yang menghambat pelepasan neurotransmiter nociceptive pada dorsal horn dari spinal cord. 1, 2
Penambahan clonidine (1 sampai 5 μg / kg) dapat meningkatkan efek analgesik obat anestesi lokal terutama untuk single-shot blokade caudal serta memperpanjang durasi kerja tanpa efek samping yang tidak diinginkan.2
Rata rata pemanjangan durasi analgesia dengan penambahan clonidin 1 – 2 μg / kg kedalam buvipacain 0,25 % adalah 2 sampai 3 jam. 6
Pada sumber yang lain di sebutkan pemberian Clonidine 1–2 μg / kg dan ketamine 0.5 1 mg / kg dapat meningkatkan durasi analgesia 5 10 jam ketika di kombinasikan dengan bupivacain 0.1 0.25% atau ropivacain 0.08–0.2%. 1, 10
Untuk continus epidural infusion clonidine 0,1 μg / kg / jam telah digunakan dengan efek yang baik. Harus diingatkan bahwa dosis yang lebih tinggi telah dikaitkan dengan sedasi dan ketidakstabilan hemodinamik berupa hipotensi dan bradycardia, dan dosis rendah 2 μg / kg telah dikaitkan dengan sedasi pascaoperasi. Selain itu, epidural clonidine menumpulkan respon ventilasi yang dapat meningkatkan level end-tidal karbon dioksida (Pco2). Walaupun depresi pernafasan tidak muncul sebagai masalah umum, tetapi kejadian apnea telah dilaporkan pada neonatus yang menerima blok caudal yang dengan 1 ml / kg ropivacaine 0,2 % dengan clonidine 2 μg/kg. Ketika menggunakan clonidine pada bayi muda haruslah berhati hati karena sedasi dan hipotensi yang mungkin terjadi kemudian.2
(iv)  Ketamine: Penambahan ketamine atau s-ketamine untuk single-shot caudal block memperpanjang efek analgesik dari anestesi lokal. Kerugian dari ketamine adalah efek psychomimetic. Namun, pada dosis rendah (0,25 - 0,5 mg/kg), ketamine efektif tampa efek samping perubahan perilaku.2, 5, 8, 10
Ketamine 1 mg / kg dapat juga digunakan sebagai analgesik yang efektif pada caudal tanpa penambahan larutan anestesi lokal. 2,
Kombinasi S (+)-Ketamine (0,5-1 mg / kg) dan clonidine (1 atau 2 μg / kg) telah digunakankan untuk memberikan analgesia yang efektif setelah herniotomi inguinalis pada anak-anak dengan durasi yang panjang (> 20 jam) tanpa ada efek yang merugikan pada SSP atau kelamahan motorik. Namun demikian, keamanan ketamine untuk blok neuraxial masih dipertanyakan, terutama formulasi racemic yang mengandung bahan pengawet. Hasil dari uji klinis kecil dan seri kasus menunjukkan bahwa prosedur bolus s-ketamine bebas pengawet telah memperlihatkan hasil yang aman dan efektif. Terlepas dari itu, laporan-laporan ini tidak memiliki kekuatan statistik dan evaluasi pasca-operasi yang rinci untuk mengambil kesimpulan yang pasti tentang keamanan ketamine pada penggunaan neuraxial. Adanya kekhawatiran tambahan mengenai penggunaan ketamine pada neonatus berhubungan dengan adanya kontroversi serangkaian studi pada hewan yang memperlihatkan bahwa ketamine dapat menghasilkan apoptotic neurodegeneration dalam perkembangan otak. Adapun studi lain pada bayi hewan menunjukkan bahwa ketamine juga memiliki efek neuroprotektif. Namun demikian, banyak ahli anestesiologi ragu-ragu untuk memperkenalkan caudal s-ketamine ke dalam praktek klinis rutin dan agaknya mustahil ketamine akan diadopsi secara luas di negara-negara di mana formula bebas pengawet masih tidak tersedia.2
(v)     Midazolam: Epidural midazolam (50 μg / kg), ketika digunakan secara tunggal, akan menghasilkan analgesia pascaoperasi tanpa kelemahan motorik atau perubahan perilaku. Hal ini disebabkan oleh kemampuannya untuk menghambat reseptor GABA pada spinal cord. Bila ditambahkan ke larutan anestetik lokal, midazolam dapat memperpanjang durasi analgesia tetapi efek ini belum secara konsisten di publikasikan. Serupa dengan ketamine, keamanan midazolam untuk penggunaan neuraxial belum diketahui dan formulasi bebas pengawet tidak tersedia secara luas.2
(vi)         Neostigmine:
Penggunaan neostigmine dalam ruang epidural adalah sebuah konsep yang relatif baru pada anak-anak.4
Neostigmine (2 μg / kg) tunggal dapat menghasilkan analgesia pascaoperasi dengan menghambat pemecahan asetilkolin pada reseptor  muscarinic di kornu dorsalis. 2, 4
Ketika dikombinasikan dengan bupivacain, efek sinergi yang signifikan telah ditunjukkan. Penambahan neostigmine (2 μg / kg) dalam bupivacain 0,25% dapat memperpanjang durasi analgesia 5-20 jam setelah repair hipospadia. Namun, sehubungan dengan ini hal yang tak dapat diterima adalah tingginya insiden muntah (20-30%).  Hal ini mungkin akan menghalangi penggunaannya terutama dalam anestesi ambulatori. Neostigmine bebas pengawet belum tersedia secara luas dan memiliki aplikasi yang terbatas pada pediatrik anestesi.2
Sebuah studi pada anak-anak dengan membandingkan tiga kelompok untuk menentukan efektivitas neostigmine 2 μg / kg sebagai caudal analgesia pada reapair hipospadia, baik tersendiri maupun dalam kombinasi dengan bupivakain (Abdulatif dan El-Sanabary, 2002). Kelompok-kelompok menerima 1 mL / kg bupivakain 0,25%, bupivakain dengan neostigmine 2 mcg / kg, atau neostigmine 2 mcg / kg. Kombinasi bupivakain dan neostigmine memberikan analgesia lebih superior dari pada salah satu dari dua kelompok lain dengan durasi rata-rata 22,8 jam dibandingkan dengan 8,1 jam pada kelompok bupivakain dan 5,2 jam pada kelompok neostigmine.4
(vii)           Tramadol : Tramadol analgesik yang berkerja sentral pada reseptor opioid dan telah dibandingkan antara  bupivakain tersendiri dan kombinasi tramadol-bupivakain untuk analgesia caudal (Prosser dkk, 1997;. Batra dkk, 1999;. Gunduz dkk, 2001.). Pada dosis 1 mg / kg tramadol ditambahkan ke bupivakain, pasien memiliki skor nyeri yang lebih rendah dan jangka waktu yang lebih lama dibandingkan dengan analgesia bupivakain saja (Batra dkk, 1999.). Pada dosis tramadol 2 mg / kg ditambahkan ke bupivakain, beberapa anak memiliki efek sedatif, namun, ini tidak dianggap signifikan secara klinis (Gunduz dkk, 2001.). Caudal tramadol 2 mg / kg memberikan analgesia pascaoperasi dapat diandalkan mirip dengan caudal morfin 30 mcg / kg untuk anak-anak menjalani herniorrhaphy (Ozcengiz dkk, 2001.)4

F. TEHNIK
Analgesia epidural dapat diberikankan melalui single-short atau teknik Continue infusion. Jarum dan kateter ini dapat disisipkan pada tingkat caudal, lumbalis atau torakal. Tes aspirasi dan test dose menunjukkan kemungkinan penempatan jarum / kateter kedalam intra vaskuler atau intratekal. Kemajuan terbaru dalam bidang epidural analgesia telah berfokus pada penempatan kateter epidural kontinus dalam posisi yang akurat. Epidural stimulasting, epidural EKG dan teknik ultrasound telah dikembangkan di samping gambaran x-ray secara konvensional dalam membantu penempatan jarum / kateter epidural secara akurat. (2)

1. Konfirmasi Penempatan Secara Tepat Jarum / Cateter Epidural
a.  Aspirasi / test dose
Tes aspirasi dilakukan sebelum injeksi larutan anestesi lokal dan dilakukan untuk meng- hindari total spinal dan injeksi intravaskular. Namun, aspirasi negatif dari darah atau cairan serebrospinal (CSF) tidak boleh dianggap sebagai indikator mutlak tepatnya penempatan jarum / kateter. (2)
Penambahan epinefrin dalam test dose untuk mendeteksi injeksi intravena dapat meng- hasilkan perubahan detak jantung, meskipun pemberian atropin pada saat induksi anestesi mungkin mengurangi sensitivitas dari tes ini.(1)
Perubahan gambaran EKG, (yaitu peningkatan gelombang T > 25% ) setelah penyuntikan test dose dengan epinefrin (0,5 μg / kg), dapat membantu memprediksi adanya injeksi intravaskular. EKG harus dimonitor terus menerus ketika melakukan penyuntikan anestesi lokal kedalam ruang caudal (1-2,7).

b. Metode radiografi

Gambaran X-ray dengan agen yang kontras dapat menunjukkan ujung kateter pada level spinal tertentu. Namun, sinar rontgen tidak akan mampu membedakan penempatan kateter epidural intratekal atau subdural. Fluoroskopi real-time untuk monitoring dan penyesuaian saat memajukan kateter, memerlukan biaya tambahan, dan dapat juga menyebabkan meningkatkan paparan pasien terhadap radiasi pengion. Akibatnya, fluoroskopi tidak secara rutin digunakan dan biasanya terbatas pada keadaan sulit dan/atau keadaan khusus seperti penempatan kateter epidural jangka panjang untuk nyeri kanker. (2)

c. Teknik panduan dengan ultrasound
Ultrasound memungkinkan visualisasi setiap saat dari struktur anatomi dan memberikan potensi untuk memandu penempatan jarum dan kateter epidural (1-2).
Ultrasound dapat bermanfaat untuk memandu penempatan blok saraf perifer pada pasien dewasa dan anak-anak. Walaupun gambar yang dihasilkan oleh USG dapat digunakan untuk memandu penempatan jarum caudal, tetapi penilaian menjadi agak terbatas pada anak yang lebih tua. Pengapuran dari corpus vertebral posterior pada anak-anak yang lebih dari 6 bulan menghalagi visualisasi yang dapat diandalkan dari spinal cord. Pada saat ini, tuntunan dengan ultrasound untuk blok epidural dan caudal hanya berguna pada bayi dan anak-anak kecil, sebab bayi dan anak-anak kecil sebagiaan sakrum dan vertebra tidak sepenuhnya ossified (2).

d. Epidural stimulating  tes

Baru-baru ini, penggunaan stimulasi listrik arus rendah telah disarankan untuk memantau dan memandu posisi dari kateter epidural selama insersi. Epidural stimulating test (Tabel 2) dapat digunakan untuk mengkompirmasi penempatan kateter epidural melalui stimulasi dari spinal nerve roots (bukan spinal cord) dengan arus listrik rendah yang dihantarkan melalui normal salin dalam ruang epidural melalui electrically conducting catheter. (2)

Tabel 2. Electrical stimulasi tes 2


Pengaturan stimulating cateter diatur dengan menempatkan lead katoda (hitam untuk blok) dari nerve stimulator dihubungkan ke kateter epidural melalui elektroda adaptor sementara lead anoda dihubungkan ke elektroda pada kulit pasien, Gambar 1.
Untuk menghindari salah penafsiran dari respons stimulasi (misalnya kontraksi otot lokal yang dapat membingungkan dengan perangsangan epidural), ground elektroda ditempatkan pada ekstremitas bawah untuk epidural torakal dan pada ekstremitas atas untuk epidural lumbalis. Penempatan yang benar dari ujung kateter epidural (1-2 cm dari nerve roots) ditunjukkan oleh respon motorik yang dapat diperoleh dengan arus antara 1-10 mA. Respon motorik yang terjadi dengan batas yang jauh lebih rendah (<1 mA) menunjukkan bahwa kateter berada di subarachnoid atau ruang subdural, atau di dekat nerve roots. Dalam beberapa kasus (jarang), sebuah respon motorik yang didapatkan dengan ambang batas yang jauh lebih rendah dapat terjadi karena cateter stimulasi mungkin berada sangat dekat (<1 cm) dengan nerve roots atau juga mungkin kontak langsung dengan CSF yang sangat konduktif.

Keamanan epidural stimulation test ini tidak sepenuhnya diketahui. Namun, resiko ini diantisipasi dengan menggunakan rangsangan listrik intermiten yang singkat. Dalam tes ini rangsangan listrik yang lebih rendah diberikan dibandingkan cronic epidural stimulation yang digunakan dalam jangka panjang pada pengelolaan nyeri. Selain itu, epidural stimulation menggunakan milliamperges (mA) yang mana range yang digunakan untuk pasien dengan nyeri kronik (4 sampai 30 mA) dan untuk monitoring intraoperative selama pembedahan medulaspinalis (2 hingga 40mA), Meskipun belum diketahuinya komplikasi yang dapat ditimbulkan atau ketidaknyamanan dihasilkan dari epidural stimulation test ini pada pasien, namun telah dianjurkan untuk menjaga arus bawah 15mA dan waktu stimulasi sesingkat mungkin. Khususnya, saat meningkatkan arus keluar dari nol haruslah hati-hati dan dihentikan setiap terlihat aktivitas motorik, hal ini untuk memastikan respon dari semua motorik, bahkan saat dideteksi respon dengan arus yang rendah (<1mA). Stimulator saraf harus cukup sensitif untuk memungkinkan peningkatan bertahap keluaran arus setidaknya 10mA. Perlu dicatat bahwa sebagian besar stimulator saraf saat ini dibuat untuk elektro-lokasi saraf perifer tidak memberikan arus lebih dari 5 mA dan sehingga tidak cocok untuk epidural stimulasi (2).
Pediatric epidural stimulation catheter: stylet logam tipis sangat penting dan efektif untuk mendorong kateter epidural dari level spinal yang lebih rendah ke level spinalyang lebih tinggi. Sebuah stylet kateter memiliki ujung lembut dan fleksibel dan terbuat dari soft polyuretane polymer. Stylet dari kateter epidural berakhir 10 mm ke proksimal proksimal sampai ke ujung yang memungkinkan ujung kateter melipat kembali pada dirinya sendiri dalam sebuah konfugurasi "J" pada saat penyisipan (Arrow International ™). Fitur ini memungkinkan retensi yang lembut dan tumpul pada ujung kateter sementara kawat stylet memberikan kemudahan kekakuan untuk memajukan kateter dalam ruang epidural. Untuk memantau kemajuan, timbulnya kedutan otot diamati dari anggota tubuh bagian bawah sampai otot interkostal saat kateter maju ke arah cranial. Hal ini mengurangi kekhawatiran akan melingkar atau kinkingnya kateter dengan cara  segera mengidentifikasi peristiwa-peristiwa yang terjadi pada saat penyisipan, sehingga kemungkinan dilakukan penyesuaian dapat dilakukan setiap saat. Tidak adanya kedutan otot atau tahanan terhadap kemajuan kateter epidural mungkin ini dapat diindikasikan bahwa kateter meringkuk (keriting) atau tertekuk (2).

e. Teknik epidural EKG
Salah satu kelemahan dari teknik epidural stimulasi adalah bahwa hasilnnya tidak dapat di percaya jika ada gambaran klinis blokade neuromuskuler yang signifikan atau anestesi lokal telah diberikan kedalam ruang epidural. Untuk mengatasi keterbatasan ini, telah disarankan teknik pemantauan alternatif menggunakan monitoring elektrokardiograf (EKG). Menggunakan lead monitoring EKG epidural, posisi anatomis kateter epidural ditentukan dengan membandingkan sinyal EKG dari ujung kateter dengan sinyal dari elektrode pada posisi permukaan pada daerah “'target' level segmental. Sebuah referensi standar EKG (lead II) yang direkam dengan menghubungkan elektrode lengan kanan (putih) ke elektroda pada kulit di punggung pasien di target spinal level, sedangkan elektrode lengan kiri (hitam) dan elektrode kaki kiri (merah) ditempatkan di posisi standar, Gambar 2,32 Selanjutnya, elektrode lengan kanan dihubungkan dengan logam di pusat elektroda adaptor (Johans EKG Adapter, Arrow International, Inc, Reading, USA) untuk merekam dari kateter epidural . Ketika ujung kateter epidural diposisikan dalam daerah lumbalis dan sakral, amplitudo QRS kompleks relatif kecil, karena elektroda perekam (ujung epidural) jauh dari jantung dan vektor impuls listrik jantung berada di sudut 90 °. Saat memajukan ujung epidural menuju ke daerah dada, amplitudo kompleks QRS meningkat sebab elektroda perekaman lebih dekat ke jantung dan EKG perekaman menjadi lebih sejajar dengan impuls listrik jantung. Amplitudo harus sesuai dengan referensi amplitudo elektroda permukaan saat melewati level target. Berdasarkan observasi ini, peningkatan kateter epidural dari daerah lumbalis atau sakral ke daerah torakal dengan mudah dapat dipantau dan diletakkan dalam dua space vertebralis pada level target di bawah tuntunan EKG (2).
 



Gambar 2.   Teknik epidural ECG.
             Menggunakan lead ECG untuk epidural, posisi anatomis kateter epidural ditentukan dengan membandingkan sinyal EKG dari ujung kateter ke sinyal dari elektrode permukaan di target level segmental. Ketika ujung kateter epidural berada di daerah lumbalis dan sakral, amplitudo QRS kompleks relatif kecil, karena rekaman elektroda (ujung epidural) jauh dari jantung dan vektor impuls listrik jantung berada di sekitar sudut 90 °. Sewaktu ujung epidural maju menuju daerah thorakal, amplitudo kompleks QRS meningkat sebab elektroda perekaman lebih dekat ke jantung dan EKG perekaman menjadi lebih sejajar dengan impuls listrik jantung. Amplitudo harus sesuai dengan amplitudo elektroda permukaan yang direkomendasikan saat melewati daerah target.


 
Namun, tidak seperti epidural stimulation test, teknik EKG tidak bisa memberitahukan sebuah kateter ditempatkan di subarachnoid atau ruang intravaskular. Selain itu, teknik ini mungkin tidak cocok jika kateter berjarak pendek karena petunjuk EKG dan EKG epidural  mungkin terlalu mirip untuk membandingkan. (2)

Tabel 3. Konfirmasi dari posisi kateter epidural 2
Intraoperatip (saat pasien berada di bawah anestesi umum)
1. Radiografi dengan kontras
2. Stimulasi listrik
3. EKG
4. Ultrasonography (bayi)
Pascaoperasi (saat pasien terjaga,  meraka dapat atau tidak memberikan respon verbal)
1. Stimulasi listrik
2. Radiografi dengan kontras
3. Test Chloroprocain: dosis bertahap larutan chloroprocain 3% untuk menunjukkan analgesia (laporan pasien atau tindakan perilaku yang sesuai) dan tanda-tanda dari efek segmental
         a. Ujung kateter lumbal:
Adanya sebagian blok sensoris dan motoris di kedua kaki
Menghangatnnya permukaan volar kaki
         b. Ujung kateter lower thoracic:
Berkurangnya kekuatan dalam fleksi pangkal paha
Berkurangnya refleks kulit perut
Penurunan beberapa denyut jantung dan tekanan darah
         c. Ujung kateter Upper thoracic:
Penurunan beberapa denyut jantung dan tekanan darah
Menghangatnya permukaan volar tangan
Sindrom Horner unilateral atau bilateral
4. Dosis diberikan dalam 4 bertahap dalam 60 detik sesuai berat badan:
 0  - 10 kg        - 0,2 ml / kg increment (total 0,8 ml / kg )
10 - 25 kg        - 0,15 ml / kg increment (total 0,6 ml / kg )
25 - 40 kg        - 0,1 ml / kg increment (total 0,4 ml / kg )
>  40 kg            - 0,075 ml / kg increment (total 0,3 ml / kg, untuk maksimum 20 cc)




2. Teknik
Beberapa teknik epidural saat ini yang digunakan pada anak-anak akan dijelaskan pada bagian ini. Jenis yang paling umum dari analgesia epidural adalah (a) caudal analgesia yang merupakan tehnik yang paling umum digunakan pada anak-anak (2, 4), (b) lumbar epidural analgesia dan (c) thorakalis epidural analgesia (2).

a. Single-shot Caudal Epidural Anesthesia
Teknik  
Single shot caudal epidural blokade ('kiddy caudals') secara luas digunakan untuk memberikan analgesia perioperatif dalam praktek pediatrik. Sebagai single injeksi, ia menawarkan blok yang handal dan efektif untuk pasien yang menjalani pembedahan urologis, dan ortopedi yang meliputi perut bagian bawah dan tungkai bawah (2-3, 4-6).
Single-shot caudal epidural mungkin tidak cocok untuk setiap kasus karena memiliki distribusi dermatomal terbatas dan durasi pendek. Anestesi lokal terbaru dan ajuvan, serta pendekatan continuous cateter mungkin dapat mengatasi keterbatasan ini (2).
            Single-shot caudal epidural juga telah digunakan pada bayi prematur sebagai anestesi tunggal untuk menurunkan kejadian apnea pasca operasi dan untuk menghindari penggunaan anestesi umum dan narkotika (4).

Indikasi
Blok caudal telah terbukti andal memblok dermatom dibawah level umbilikus (T10- S5) pada anak < 20 kg (6 tahun usia) (1). Oleh karena itu cocok untuk semua jenis operasi di bawah umbilicus pada anak-anak (misalnya herniotomi inguinal, orkidopeksi dan repair hipospadia) (1, 4, 9). Pada anak yang lebih tua, hanya dermatom sakral yang bloknya handal. Blok saraf peripheral (misalnya ilioinguinal) atau kompartemen (misalnya rektus sheath) mungkin lebih menguntungkan pada anak-anak (1).

Pemilihan jarum untuk caudal analgesia
Berbagai jarum tersedia untuk single-shot caudal blokade. Ukuran atau jenis jarum yang ada tidak berpengaruh pada tingkat keberhasilan atau insiden komplikasi blok caudal. Jarum short- bevel 22 G (panjang <4 cm) dengan stylets dipercaya dapat memberikan sensasi sentuhan yang lebih baik saat penusukan ligament sacrococcygeal (1-2, 9).
Secara teoritis, penggunaan jarum dengan stylet dapat mengurangi risiko masuknya sumbatan kulit ke dalam ruang caudal, walaupun belum pernah dilaporkan adanya sel epidermis graft tumor yang masuk di ruang epidural. Penggunaan Angiocath® 22 Gauge juga dianjurkan karena saat memajukan kateter dalam ruang caudal memungkinkan untuk menunjukkan posisi yang tepat. Juga ada indikasi bahwa lebih mudah untuk mendeteksi penempatan intravaskular dan penempatan interoseus dengan angiocatheter (2).

Teknik untuk melakukan block caudal epidural
Pasien ditempatkan dengan baik dalam posisi lateral decubitus dengan lutut ditarik ke dada atau dalam posisi prone dengan gulungan di bawah pinggul untuk penempatan block caudal epidural (2, 7-9), Gambar 3. Setelah pengaturan posisi, landmark untuk caudal epidural blok dengan mudah diidentifikasi pada anak-anak.Pada awalnya kita identifikasi tulang ekor  (coccyx) dan terus meraba pada garis tengah ke arah cephalad, kornu sakralis dapat dirasakan di kedua sisi dari garis tengah yang terpisah kira-kira satu sentimeter, Gambar 4. Hiatus sakralis dirasakan sebagai cekungan antara dua tulang prominen dari kornu sakralis (2, 7, 8).
Dalam kondisi steril, jarum dimasukkan dan dimajukan ke hiatus sakralis sekitar 60 -70 derajat dari kulit sampai dirasakan sensasi "pop" sebagai tanda tertusuknya ligamentum sacrococcygeal, Gambar 6. Setelah ligamentum sacrococcygeal tertusuk, sudut jarum harus dikurangi menjadi sekitar 20-30 derajat sambil jarum dimajukan 2-4 mm dalam kanal caudal. Jika menggunakan angiocatheter (Gambar 7), kateter jarum plastik harus maju dengan mudah ke ruang epidural caudal (2, 9).

Obat dan Dosis

Dalam menghitung dosis kita harus berhati-hati untuk menghindari pemberian yang berpotensi menjadi dosis toksik (7).
·         Ada berbagai ada rumus untuk menghitung volume anestesi lokal yang diperlukan untuk memblok sejumlah segmen tertentu. Karena blokade simpatik dapat ditoleransi dengan baik pada anak-anak dengan sedikit perubahan pada denyut jantung dan tekanan darah, maka dalam praktiknya :

Ban dkkmenggunakan bolus dari bupivacain 0,25% (mengikuti sesuai test dose) sebanyak 0,5-1,0 ml / kg diberikan untuk melakukan blok. Untuk analgesia pascaoperasi, agen yang paling umum digunakan adalah kombinasi dari bupivacaine 0.125% dengan fentanyl 2 mcg/ml pada tingkat berikut (2).
  • Umur > 3 bulan 0,20 - 0,35 ml / kg / jam (bupivacain < 0.4 mg / kg / jam)
  • Usia < 3 bulan 0,1 - 0,15 ml / kg / jam (bupivacain < 0,2 mg / kg / jam) 
 




Rebecca, dkk menggunakan 0,2 % bupivacain dengan adrenalin 1:200.000 untuk inisial bolus dan test dose diikuti infus bupivacain 0,1 % dengan fentanyl 1 µg /ml. Inisial bolus diberikan 0,04 ml/kg/segment yang diikuti pemberian infus maksimum 0,4 ml/kg/jam (pada anak diatas 6 bulan) dan 0,1 - 0,2 ml/kg/jam (bayi dibawah 6 bulan) (7) 


Mark menyarankan (3):


Rawal menyarankan dosis rata rata anestesi lokal untuk infus kontinu melalui kateter epidural sesuai Tabel 5 (3). 
Tabel 5 . Dosis rata rata anestesi lokal untuk infus kontinu melalui kateter epidural (10) 
Anestesi Lokal
Neonatus & bayi
( sampai 1 tahun )
Anak yang lebih tua
( > 1 tahun)
Bupivacaine 0.125% Levobupivacaine 0.1%
Ropivacaine 0.1%
0.2 mg/kg/jam
0.3-0.4 mg/kg/jam


Ban, dkk menyatakan PCEA (Usia >7) memberikan blok motor kurang dibandingkan hanya dengan menggunankan pemberian infus tanpa mengurangi analgesia. (2)
  • Infusion 0,15 ml/kg/ jam.
  • Bolus 0,07 ml/kg lockout 20 menit.

Pemberian sedasi yang cukup memuaskan dapat dicapai dengan pemberian: (2)


  • Bolus morfin IV 25 mcg / kg atau sesuai kebutuhan atau
  • Menambah clonidine 0,5 mcg / ml dalam campuran epidural.
·         Pada anak anak usia prasekolah terutama bayi, iritabilitas/agitasi dapat terjadi walaupun kelihatannya epifural berfungsi dengan baik. Hal ini kemungkinan besar karena adanya infus, selang nasogastrik, kateter urin atau bahkan lingkungan rumah sakit.(2)

b. Epidural Thoracic Anesthesia 
Saat ini masih ada kontroversi mengenai keamanan dalam penempatan epidural torakal pada pasien dalam keadaan tersedasi berat atau bawah anestesi umum, setiap pasien yang tidak sadar tidak akan mampu untuk melaporkan gejala-gejala yang dapat memperingatkan dokter anestesi akan adanya kemungkinan terjadinnya komplikasi neurologis yang potensial. Penyisipan epidural torakal hanya boleh dilakukan oleh para praktisi berpengalaman dengan teknik epidural lumbalis pediatrik.Trauma langsung terhadap medula spinalis selama penyisipan jarum epidural jarang terjadi tetapi hal ini dapat menyebabkan komplikasi yang berat. Memajukan kateter dari ruang epidural lumbalis atau caudal ke tingkat epidural thorakal dapat menjadi alternatif lain. Namun, untuk alasan belum jelas, kemajuan kateter di ruang epidural menjadi semakin sulit sebanding dengan bertambahnnya usia. Penempatan kateter epidural toraks saat ini masih digunakan tetapi lebih umum di pusat-pusat perawatan tersier dan terbatas untuk prosedur yang luas yang melibatkan torakal dan pembedahan bagian perut dengan personil yang terlatih. Sebuah studi baru-baru ini pada pasien pediatrik menyatakan bahwa stimulasi listrik dapat diterapkan pada saat memajukan jarum epidural, hal mungkin dapat berguna sebagai ukuran keamanan tambahan untuk memperingatkan akan dekatnya jarum dengan ruang intratekal, spinal cord  atau nerve root. Secara individual, stimulasi listrik dan LOR memiliki keterbatasan, tetapi bila di gunakan secara bersama-sama, kedua ini teknik dapat mengimbangi kelemahan masing-masing untuk memfasilitasi penempatan jarum yang optimal. Konsep yang serupa dengan menggunakan pemantauan electrophysiological adalah umum digunakan dalam praktek operasi tulang belakang, namun saat ini belum ada bukti yang jelas bahwa stimulasi listrik secara langsung dapat menguntungkan penempatan epidural torakal. Konsep ini masih baru dan penelitian lebih lanjut masih diperlukan. (2)

Teknik
Penempatan ujung kateter pada tempat pembedahan yang sesuai adalah sangat penting, karena anak-anak secara nyata memerlukan volume / dosis anestesi lokal yang lebih tinggi dibandingkan dengan orang dewasa untuk mencapai penyebaran ke dermatom yang sama. Penyisipan jarum epidural pada pasien pediatrik dapat dilakukan pada setiap interspace torakal baik menggunakan pendekatan midline atau paramedian. Pendekatan yang lebih disukai pada orang dewasa adalah paramedian, sementara pendekatan midline lebih sering digunakan pada anak-anak (2). 

1. Pendekatan Midline
Dengan menggunakan pendekatan midline, penyisipan jarum lebih mudah pada tingkat torakal bawah (T10 sampai T12) dibandingkan di tingkat torakal tengah  (T4 sampai T7). Batas bawah dari tulang skapula, sejajar dengan veterbra torakal 7, yang pada umumnya digunakan sebagai landmark anatomis. Setelah pasien ditempatkan pada posisi lateral decubitus, maka dilakukan identifikasi tingkat proses spinuous vertebralis yang ditargetkan. Sebuah jarum Tuohy epidural 20 G kemudian dimasukkan di interspace kearah cephalad dengan sudut kira-kira 70 derajat terhadap sumbu longitudinal tulang belakang. Tahanan terus-menerus harus dirasakan saat jarum dimasukkan melalui ligamentum supraspinosum dan interspinosum. Pada pasien pediatrik, tahanan saat pertemuan dengan ligamentum flavum mungkin tidak terasa berbeda dari ligamen lain. Ruang epidural thorakal diidentifikasikan dengan hilangnya tahanan terhadap larutan salin (2).

1. Pendekatan Paramedian
Pendekatan paramedian diperbolehan pada setiap level spinal. Pendekatan ini biasanya dilakukan dengan pasien dalam posisi lateral decubitus. Jarum awalnya dimasukkan di samping prosesus spinal dan perlahan-lahan dimajukan dengan arah yang tegak lurus terhadap kulit sampai menyentuh lamina. Penting untuk mengetahui kedalaman lamina karena halini dapat memperkirakan kedalaman ruang epidural dari kulit. Jarum dialihkan ke medial sebelum miring kecephalad mendekati interspace. Sekali lagi, tehnik LOR dengan salin akan mengidentifikasi ruang epidural. Banyak yang percaya bahwa pendekatan ini membutuhkan lebih banyak keahlian dan pengalaman sebab jarum harus miring dalam 2 bidang (yaitu medial dan cephahad). Dengan demikian, ahli anestesi dengan pengalaman yang luas dalam epidural analgesia dapat melakukan teknik ini (2).
 
Manajemen Epidural Infusion Pascaoperasi
Agar penggunaan epidural analgesia menjadi aman dan efektif maka harus dilakukan pendekatan secara sistematis dan teratur dalam perawatan pasien. Tim Pediatric Acut Pain, yang terdiri dari ahli anestesi dan perawat, sangat penting untuk mengetahui standar penilaian nyeri, kewaspadaan dalam pemantauan pasien dan penanganan yang tepat pada setiap efek samping yang timbul (2).
Rekomendasi untuk mengatasi masalah dan manajemen epidural analgesia yang tidak adekuat telah dirangkum dalam Tabel 6. Kunci sukses dari epidural analgesia adalah penempatan jarum dan kateter epidural yang tepat.  Hal ini memerlukan keterampilan dan penggunaan metode yang dapat diandalkan dalam mengkonfirmasikan lokasi dari ujung kateter (misalnya dengan x-ray, epidural stimulasi).
Penggunaan opioid atau alfa-2 agonis dalam ruang epidural dapat memberikan analgesia yang lebih baik. Rata-rata lama infus epidural adalah sekitar 72 jam meskipun mungkin perlu untuk melanjutkannya untuk periode yang lebih lama terutama pada anak-anak dengan adanya komplikasi medis dan kebutuhan analgesia yang lebih lama.
Sebuah tim dengan personil yang berdedikasi serta berfokus pada manajemen nyeri harus merawat anak-anak ini (2, 7).
Ketika direncanakan untuk penghentian infus epidural, maka opioid oral harus selalu diberikan untuk menjaga agar pasien terus mendapat analgesia yang baik. Akhirnya keberhasilan proses ini didasarkan pada instruksi yang ditulis dengan baik, Ini adalah bagian penting dari pelaksanaan pemberian analgesia yang adekuat (2).


Tabel 6. Tips untuk meningkatkan analgesia epidural (2).
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Analgesia yang tidak adekuat

  • Jika ada keraguan mengenai kecukupan analgesia atau posisi dari kateter, maka membuktikan posisi kateter dapat menggunakan salah satu pendekatan yang diuraikan dalam Tabel 3. Penggunaan chloroprocain pada kebanyakan kasus dapat memberikan posisi ujung kateter dan memberikan analgesia dengan cepat.
  • Jika epidural infusion tidak termasuk kedalannya opioid atau clonidine atau S (+) Ketamine bersama dengan anestesi lokal, pertimbangkan memasukkan salah satu zat aditif tersebut, kecuali jika ada kontraindikasi spesifik atau tidak dapat diatasi dari efek sampingnya.
  • Gunakan dosis bolus untuk menghasilkan analgesia yang relatif cepat (selama dibawah batas maksimum yang diperbolehkan oleh parameter dosis anestesi lokal). Dengan hanya meningkatkan laju infus sebesar 10 atau 20% akan memerlukan beberapa jam untuk mencapai analgesia yang diharapkan, dan akan menyebabkan pasien menderita sakit berkepanjangan.
  • Untuk remaja dan dewasa muda dengan ujung kateter torakal untuk pembedahan abdomen atas atau thorak, jika ada tidak memadainya analgesia ketika titrasi infusion anestesi lokal ditingkatkan sampai lebih dari 12 ml / jam, selanjutnnya mempertimbangkan untuk meningkatkan konsentrasi anestesi lokal, misalnya tingkatkan konsentrasi bupivacain sampai 0,15%, sementara tetap mempertahankan pemberian dosis maksimum per jam sampai batas 0,4 mg / kg / jam.
  • Jika ujung kateter berada di dermatom lumbalis dengan pembedahan abdominal atas atau torakal, maka tambahkan opioid hidrofilik, seperti hydromorphone atau morfin, kecuali ada kontraindikasi yang spesifik.
  • Jika kateter di ruang epidural, tapi terjadi blok khusus satu sisi yaitu ke sisi yang salah, pertimbangkan penambahan opioid hidrofilik, baik hydromorphone atau morfin, kecuali jika ada kontraindikasi yang spesifik 

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


A.   KOMPLIKASI

Insiden dengan komplikasi serius (< 1:10.000) atau mayor ( < 1:100.000) setelah  pemberian epidural lumbal anestesia dan analgesia pada anak-anak agak kurang dibandingkan pada orang dewasa. (14) 
Adapun komplikasi yang Berhubungan dengan Epidurial dan Caudal Analgesia adalah:

a. Cedera neurologis
Komplikasi utama dari salah satu single-shot atau blok epidural kontinus jarang terjadi. jika teknik yang dilakukan adalah benar. Sebuah penelitian prospektif yang besar, yang diringkas dari data lebih dari 15.000 central block pada anak-anak, tidak melaporkan insiden cedera neurologis permanen dan menyimpulkan bahwa kejadian komplikasi adalah jarang. Namun, kematian tiga bayi dan dua insiden lain paraplegia dan quadriplegia dilaporkan pada laporan retrospektif besar lain yang diterbitkan pada tahun 1995 dengan lebih dari 24.000 blok epidural pada anak anak. Studi ini juga melaporkan dua kasus transient paraesthesia. Walaupun risiko sementara secara keseluruhan tampaknya sangat rendah, komplikasi dari kerusakan langsung medula spinalis dapat terjadi selama penempatan jarum epidural torakal dan lumbal tinggi. Karena penempatan jarum/kateter epidural biasanya dilakukan di bawah pengaruh sedasi atau anestesi umum, sehingga dalam kenyataannya pasien tidak sadar dan tidak mampu untuk melaporkan nyeri atau parastesia (yang merupakan tanda peringatan jarum mengenai spinal cord) sehingga kita harus meningkatkan kewaspadaan. Baru-baru ini, telah dilaporkan kasus yang menjelaskan adanya cedera spinalis cord setelah penempatan single-shot epidural torakal di bawah anestesi umum untuk appendectomi. Laporan kasus ini menyoroti perlunya secara rutin dokter untuk menilai manfaat/resiko langsung dari penempatan epidural thorakal untuk operasi yang kurang luas. Penempatan kateter epidural torakal dan lumbal tinggi harus dibatasi pada prosedur torakal dan abdomen luas dan harus dilakukan oleh ahli anestesi yang berpengalaman dalam penempatan epidural torakal. Sebelum menggunakan pendekatan torakal langsung pada pasien berumur kurang dari 2 tahun, beberapa klinisi lebih memilih menyusupkan kateter epidural dari ruang lumbalis atau caudal dengan  teknik konfirmasi epidural yang layak (2)


b. Epidural hematom
Epidural hematom yang berhubungan dengan analgesia epidural sangat jarang terjadi. Hal ini mungkin karena protokol antikoagulasi jarang dilakukan pada pasien pediatrik selama periode perioperatif. Meskipun demikian, epidural analgesia harus dihindari pada pasien dengan klinis koagulopati atau trombositopenia yang signifikan. Pedoman penggunaan epidural anesthesia pada pasien dewasa dengan antikoagulasi sebaiknya juga dapat diterapkan pada pasien pediatrik. (2) Dari sebeuah sumber dikatakan bahwa resiko terjadinya epidural hematom atau epidural abses 1:80.000. (1)

c. Infeksi
Dibandingkan dengan kateter epidural lumbal, ada beberapa kekhawatiran mengenai infeksi kateter pada penggunaan berkepanjangan yang ditempatkan pada caudal karena kedekatan hiatus sakralis dengan rektum. Walaupun penelitian belum menemukan bukti klinis tingkat infeksi yang lebih tinggi dengan pendekatan caudal, tetapi kolonisasi bakteri yang lebih tinggi telah dilaporkan. Staphylococcus epidermidis adalah salah satu mikroorganisme yang dominan pada kulit dan kateter epidural lumbalis dan caudal. Bakteri Gram-negatif juga telah ditemukan pada ujung-ujung kateter caudal.  Meskipun secara keseluruhan tingkat infeksi berhubungan dengan kateter epidural caudal terlihat cukup rendah, tetapi telah ada laporan kasus infeksi yang berhubungan dengan kateter epidural pada anak-anak. Bahkan dengan penggunaan single-short caudal blokc secara luas, infeksi seperti osteomielitis sakralis masih dapat terjadi. Perforasi rectum mungkin terjadi jika sudut jarum caudal terlalu tinggi. Teknik aseptik yang ketat termasuk penggunaan sistem infus steril tertutup juga harus dikerjakan dan perawatan harus dilakukan untuk menghindari trauma jaringan sekitarnnya. Inspeksi harian pembalut dan tempat masuk kateter juga penting. (2)

d. Dural puncture dan
Post-dural Puncture Headache (PDPH)
Penusukan dura selama caudal epidural analgesia jarang terjadi jika dilakukan dengan hati-hati dan dihindari jarum maju terlalu jauh ke dalam kanal sakral. Perawatan Post-dural Puncture Headache (PDPH) didalamnya termasuk istirahat, hidrasi oral atau intravena, analgesia sederhana seperti asetaminofen, non-steroid anti-inflammatory agents, dan anti-emetik. Istirahat, meskipun mengurangi keparahan dari sakit kepala, tetapi tidak berpengaruh terhadap kejadian atau durasi PDPH. Hidrasi harus dijaga agar produksi CSF dapat terus berlanjut dan juga untuk menghindari dehidrasi sehingga dapat mengurangi gejala. Analgesik sederhana dapat di gunakan sampai gejala berkurang. Pada orang dewasa, kafein telah digunakan baik untuk profilaksis maupun pengobatan untuk PDPH. Kafein menyebabkan vasokonstriksi serebral dengan menghambat reseptor adenosin yang bisa menyebabkan pelebaran pembuluh ketika di rangsang/diaktifkan. Kafein jarang digunakan pada anak-anak untuk menghilangkan PDPH dan dosis yang optimal juga belum diketahui. Efek samping biasanya ringan, termasuk seperti mual, insomnia, gelisah ringan. (2, 15)
Penggunaan Epidural Patch Blood (EPB) untuk mengobati PDPH telah berhasil  digunakan pada orang dewasa sejak 1.960. Saat ini juga telah banyak laporan dari keberhasilan pengunaannya pada anak-anak. EPB dianggap efektif melalui pembentukan gelatin yang menutupi diatas lubang dural setelah penyuntikan darah. Dalam jangka pendek, segel EPB pada lubang akan memperbaiki penurunan tekanan CSF sehingga menyebabkan efek massa dari CSF cranial berpindah dan terjadi peningkatan volume serta tekanan intrakranial. Pada anak-anak dianjurkan penyuntikan sekitar 0,3 ml / kg, jika memungkinkan anak harus dalam keadaan sadar atau tersedasi ringan, hal ini untuk mendeteksi munculnya gejala radicular. (2)


e. Efek hemodinamik dan total spinal anestesi
Perubahan secara signifikan dari tekanan darah jarang terjadi pada pasien pediatrik bila analgesia epidural diberikan secara tepat. Single-short caudal block sampai padaT6 tidak merubah secara signifikan denyut jantung dan tekanan darah pada anak-anak. Bahkan saat blok epidural torakal dikombinasikan dengan anestesi umum, pada pasien pediatrik yang sehat stabilitas kardiovaskular biasanya tetap terpelihara. Adanya hipotensi dapat mendorong ahli anestesiologi untuk segera mengesampingkan kemungkinan adanya total spinal dan / atau injeksi intravaskular yang dapat menyebabkan terjadinya toksisitas anestesi lokal. Setelah komplikasi ini dapat dikesampingkan, penyebab lain seperti status hidrasi, pengisian tekanan intravaskular, dan kedalaman anestesi juga harus dinilai. Jika total spinal terjadi, langkah-langkah yang mendukung harus dilakukan hingga efek blok hilang. Namun, dalam keadaan yang mengancam jiwa dengan pemanjangan total spinals dan juga langkah-langkah pendukung yang diambil tidak efektif, maka cerebrospinal lavage dapat dipertimbangkan sebagai manuver terakhir. Baru-baru ini sebuah laporan kasus, menyarankan bahwa 20 mL sampai 30 mL CSF dapat ditarik dan diganti dengan 30-40 ml normal salin bebas pengawet, Ringer laktat atau Plasma-lyte melalui catheter epidural. Diyakini intervensi ini dapat mempersingkat masa pemulihan, meminimalkan potensi neurotoxic dan menghindari serta mengurangi insiden post-dural puncture. Mengingat terbatasnnya pengalaman serta informasi  tentang cerebrospinal lavage, maka potensi risiko dan manfaat harus dievaluasi kasus-demi kasus sebelum menggunakan teknik ini. (2)

f. Toksisitas anestesi lokal
Toksisitas anestesi lokal sering berasal dari injeksi intravaskular kedalam pembuluh darah vena epidural secara tidak sengaja. (2, 9) Komplikasi ini dapat dihindari dengan melakukan aspirasi secara hati-hati serta melakukan test dosing, Tabel 7.(2,15)

Tabel 7Rekomendasi test dosis untuk blok epidural. (2) 
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Gunakan test dose secara rutin, bahkan seperti diketahui bahwa pemberian test dose dengan semua agen yang tersedia tidaklah 100% sensitif. Selain itu, insiden penempatan intravaskular relatif yang rendah, dan sebagian besar hasil tes positif (peningkatan detak jantung) dapat menjadi positif palsu. Saat di ditemukan respon borderline, pengulangan test dose kemungkinan juga dapat meningkatkan spesifisitas dan sensitivitas.

2. Terus memonitor EKG dan tekanan darah secara berulang kali. Dengan larutan yang mengandung epinefrin,  jika tidak adanya peningkatan denyut jantung, akan tetapi ditemukan adanya peningkatan tekanan darah maka kita juga harus meningkatkan kewaspadaan terhadap penempatan intravaskular.

3.  Hindari melakukan test dosis ketika anak berada dalam keadaan anestesi ringan atau saat ada stimulasi (misalnya reposisi pasien di meja operasi, instrumentasi jalan napas, sayatan, dll). Melakukan tes dosis di bawah kondisi ini dapat meningkatkan kemungkinan palsu-positif, stimulasi  dapat menginduksi peningkatan denyut jantung atau tekanan darah.

4. Setelah pemberian tes dosis, sisanya dari inisial dosis harus diberikan secara bertahap. Dosis bertahap dan pemantauan terus-menerus dapat membantu pendekteksian penempatan intravaskular sehingga injeksi lebih lanjut dapat dihentikan sebelum dosis maksimal yang menyebabkan  cardio-depresan terlanjur diberikan. 
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------



Untuk single shot caudal, hal ini lebih sering terjadi ketika jarum maju terlalu jauh masuk ke kanal caudal atau saat penggunaan jarum berujung tajam. Untuk infus epidural kontinu, neonatus dan bayi yang masih sangat muda mempunyai risiko lebih besar untuk mengalami toksisitas anestesi lokal. Kejang telah dilaporkan pada anak-anak yang menerima continus infusion anestesi lokal. Ini dapat dihindari dengan menggunakan anestesi lokal yang sudah diencerkan (bupivacain ≤ 0.125%) dan juga menggunakan dosis yang direkomendasikan. Lebih penting lagi, kewaspadaan dalam pemantauan selama pemberian  analgesia epidural haruslah menjadi prioritas (2).

 
g. Efek merugikan lainnya

Dalam tinjauuan retrospektif berdasarkan data yang dikumpulkan dari 286 pasien pediatrik; pruritus (26,1%), mual dan muntah (16,9%), dan retensi urin (20.8%) adalah efek samping yang paling umum ditemui selama anestesi epidural dengan menggunakan bupivacain infusion dan fentanyl infusion. Sedasi dan blok yang berlebihan masing-masing terjadi kurang dari 2% pasien. Insiden depresi pernapasan adalah 4,2%, tetapi pemberian nalokson, untuk pernapasan depresi berat, tidak pernah diperlukan. Tabel 8 merangkum perawatan yang disarankan untuk efek samping yang umumnya terjadi (2).

 

Tabel 8. Efek samping dari epidural analgesia dan menyarankan pengobatan (2)

A. Gatal
1   Mengesampingkan  dan / atau memperbaiki penyebab yang lain.2
2    Diphenhidramine 25 – 50 mg (IV).2, 3
3   Infus nalokson dosis rendah atau parsial agonis-antagonis (nalbuphine) keduanya lebih efektif dan mempunyai efek sedatif yang kurnang dibandinkan  antihistamin.2, 3
4  Jika gatal masih bertahan meskipun sudah diberikan nalokson atau nalbuphine, pertimbangkan untuk mengganti clonidine sebagai opioid dalam infus epidural. 2

B. Mual
1.   Mengesampingkan  dan / atau memperbaiki penyebab yang lain.2
      2.   5-HT antagonis, seperti ondansetron, dolasetron.2  
3.   Infus nalokson dosis rendah atau nalbuphine.2, 3
4.   Mengantikan clonidine sebagai opioid dalam infus epidural.

C. Ileus dan disfungsi usus
1.   Mengesampingkan  dan / atau memperbaiki penyebab yang lain.
2.   Pencahar, jika tidak ada kontraindikasi.
3.   Menggantikan clonidine sebagai opioid dalam infus epidural
4.   Infus nalokson dosis rendah atau nalbuphine
5.   Periperal atau enteral opioid antagonis, termasuk methylnaltrexone atau alvimopan (masih dalam penelitian)

D. Sedasi atau hipoventilasi
1.   Mengesampingkan  dan / atau memperbaiki penyebab yang lain.2
2.   Tergantung pada keparahan, kurangi atau hentikan pemberian dosis opioid atau clonidine.2
3.   Bangunkan, rangsang, dorong bernapas secara dalam.2 
4.   Jika berat, pertimbangkan pemberian nalokson atau bantu pernapasan jika diperlukan.2, 3

E. Retensi urin
1.   Mengesampingkan  dan / atau memperbaiki penyebab yang lain.2
2.   Hindari penggunaan antikolinergik atau antihistamin jika masih tersedia alternatif yang lain.2
3.   Infus nalokson dosis rendah atau nalbuphine.2
4.   Kateterisasi kandung kemih.2, 3
5.   Selektif antagonis alfa-1a seperti Flomax.2
6.   Ganti clonidine sebagai opioid dalam infus epidural.2


REFERENSI
 

  1. Patel Devandra. Epidural analgesia for children in: Continuing education in anaesthesia, critical care & pain. British Journal of Anesthesia, Swinton Manchester, 2006 ; Vol 6, No 2
  2. Ban CHT, Michael F, Santhanam S. Text book of regional anesthesia and acute pain management in: Hadzic A, editor.  Pediatric epidural and caudal analgesia and anesthesia in children.  The New York School of Regional Anesthesia (NYSORA). New York (NY): McGraw-Hill ; 2009 
  3. Ezekiel RM, Handbook of anesthesiologi. Calofornia : Current Clinical Strategies Publishing, 2005 : p.128-130. 
  4. Motoyama EK, Davis PJ. Anesthesia for infants and children. Pediatric regional anesthesia. 7th ed. Philadelphia:  Mosby Elsevier; 2006. 
  5. Uejima T, Suresh S. Spinal and epidural anesthesia. In : Wong CA, editor. Neuraxial anesthesia for pediatric surgery. New York (NY): McGraw-Hill Companies; 2007. p. 313-320. 
  6. Vassallo SA, Baboolal HA. Clinical anesthesia procedures of the massachusetts general hospital. Anesthesia for pediatric surgery. 7th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2007.  p.535-537. 
  7. Jacob R, Cherian TV, J Jellsingh. Understanding pediatric anaesthesia. In : Jacob R, editor. Practical pedriatic regional anaesthesia. 2rd ed. New Delhi : BI Publication Pvt; 2008. p. 105-109. 
  8. Krane E. Guidelines for pediatric regional anesthesia. Lucile Packard Children’s Hospital & Stanford University Medical Center.  May 2002. p. 5-12. 
  9. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical anesthesiology. Pediatric anesthesia. 4rd ed. New York (NY) : McGraw-Hill ; 2007.  p. 937-938. 
  10. Rawal N. Post operatif pain management-good clinical practice. Asra Zeneca: Swedia, 2006: p. 45-46. 
  11. Agrawal R. Anesthesia secrets. In: Duke J, editor. Pediatric anesthesia. 3rd ed. Philadel- phia:  Mosby Elsevier;  2006.  p. 378-379. 
  12. Wiliam GJP, Borboen M. Probable venous air embolism during caudal anesthesia in a child. Anest & Analg, 1993;Vol 76:1134–1135. 
  13. Schwartz N, Eisenkraft JB. Probable venous embolism during epidural placement in the infant. Anest & Analg 1993; Vol 76:1136–1138. 
  14. Wood CE, Goresky GV, Klassen KA. Complications of continuous epidural infusions for postoperative analgesia in children. Can J Anaesth, 1994; Vol 41: 613–620.
  15. Broadman LM, Holt RA. Complications of regional anesthesia. In: Brenda TF, editor. The evidence based safety of pediatric regional anesthesia and complication. 2 ed. New York : Springer; 2007. p. 224-238.


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar