Epidural Anestesia

PENDAHULUAN
       Anestesia epidural dihasilkan dengan  menyuntikkan obat anestesi local kedalam ruang epidural. Blok saraf terjadi pada akar nervus spinalis  yang  berasal dari medula spinalis  dan melintasi ruang epidural. Anestetik local melewati duramater memasuki cairan cerebro spinal sehingga menimbulkan efek anestesinya.  Efek anesthesia yang dihasilkan lebih lambat dari anesthesia spinal dan terbentuk secara segmental. ⁽¹⁾

      Anesthesia epidural dapat digunakan mulai dari analgesia dengan  blok motorik minimal sampai  anesthesia dengan blok motorik penuh. Variasi ini dapat dikontrol dengan  pemilihan obat, konsentrasi dan dosis. Pengunaan analgesia post operasi secara kontinu dengan narkotik  atau local  anestesi melalui kateter epidural  semakin popular saat ini. ^(3,4)

ANATOMI ^(1,2,4,6)

      Daerah epidural tersusun atas bagian dasar oleh membran sacrococcygeal, bagian posterior dibatasi oleh ligamentum flavum dan daerah anterior dari lamina dan  processus articularis, bagian anterior dibatasi oleh ligamentum longitudinal posterior yang membungkus tulang vertebra dan discus intervertebralis. Bagian lateral dibatasi oleh foramen intervertebralis dan pedikel

                        

Ruang epidural berisi lemak dan jaringan limphatik maupun vena epidural. Vena tidak memiliki katub dan berhubungan langsung dengan vena intracranial. Vena juga berhubungan dengan vena thorasik dan vena abdominal. Vena pada foramen intervertebralis, berlanjut pada pelvis yaitu pada pleksus vena sacralis. Daerah paling luas didaerah tengah dan runcing pada bagian lateralnya. Pada daerah lumbal luasnya  5-6 mm dan pada daerah thoraks  luasnya 3-5 mm.

FISIOLOGI.  ⁽²⁾

1.     Blokade neural.

Anestesi local yang ditempatkan didaerah epidural bereaksi secara langsung  pada akar nervus spinalis yang terdapat dibagian lateral dari ruang epidural.  Akar nervus tersebut dibungkus dengan lapisan dural dan anestesi local mencapai cairan serebrospinal dengan menyerap pada dura. 0nset blok lebih lama dibandingkan dengan anestesi spinal, dan intensitas blok sensoris dan motorik rendah. 

2.     Kardiovaskuler.

Hipotensi akibat dari blokade simpatik mirip seperti  yang digambarkan pada anestesi spinal. Dosis yang besar dari anestesi local yang digunakan  dapat diabsorbsi secara  sistemik, mengakibatkan terjadinya depresi miokard. Epinefrin yang ditambahkan pada anestesi local dapat diabsorbsi dan akan memberikan efek sitemik seperti takikardi dan hipertensi.

3.     Anesthesia epidural mengurangi terjadinya thrombosis vena dan embolisme pulmoner pada pembedahan ortopedi. Kemungkinan hal ini disebabkan oleh adanya peningkatan perfusi keanggota gerak bagian bawah. Selain itu  terdapat kecenderungan terjadinya penurunan koagulasi, penurunan agregasi platelet, dan perbaikan fungsi fibrinolitik selama anestesi epidural.

4.     perubahan fisiologis lain serupa dengan yang dihasilkan oleh anestesi spinal.

INDIKASI. ^(3,5)

      Pada umumnya indikasi epidural anestesi sama dengan spinal anestesi. Sebagai keuntungan epidural anestesi adalah anestesi dapat diberikan secara kontinyu setelah penempatan cateter epidural, oleh karena  itu tehnik ini cocok untuk  pembedahan yang lama dan  analgesia  setelah pembedahan.

Indikasi Khusus :

A.    Pembedahan sendi panggul dan lutut.

Dibandingkan dengan anestesi umum, anestesi epidural untuk pembedahan panggul dan lutut dapat mengurangi insidens trombosis vena. Penyebab kematian  pasien yang menjalani pembedahan sendi yang total adalah  emboli paru. Lagi  pula  kehilangan darah selama pembedahan sendi panggul  lebih kecil pada   pemakaian  tehnik  anestesi  epidural.

B.   Revaskularisasi ektremitas bawah

Penelitian menunjukkan bahwa anestesia  epidural pada pasien dengan penyakit pembuluh darah periper ,  aliran darah kedistal  selama rekonstruksi pembuluh darah  anggota  gerak bagian  bawah adalah baik dan  penyumbatan  cangkokan  pembuluh darah  setelah operasi adalah kecil dibandingkan dengan anestesi umum. 

C.    Persalinan.

Pasien-pasien obsteric yang takut nyeri melahirkan dapat ditangani dengan epidural anestesi  dan memperoleh bayi dengan riwayat biokemia yang baik dari pada bayi dilahirkan  pada ibu yang diberikan opioid atau anetestetik lainnya secara intravena.

D.    Penanganan nyeri post operasi.  

Anestesi local konsentrasi rendah dan opoid atau kombinasi obat ini dengan analgesik lain adalah manjur pada kontrol nyeri post operasi. Analgesia  post operasi ini memudahkan ambulatory dini dan kerja sama yang baik dengan phisio terapi.

KONTRA INDIKASI  ^(1,2)                                                                                             

Absolut :

• Pasien tidak setuju
• Infeksi local pada daerah kulit yang akan ditusuk.
• Sepsis generalisata (seperti septicemia, bacteremia).
• Koagulopathi.
• Alergi terhadap suatu jenis anestetik local.
• Peningkatan tekanan intracranial.

Relatif :

• Hipovolemia
• Penyakit SSP
• Nyeri punggung kronik.
• Pasien yang mendapat obat penghambat platelet, termasuk aspirin, dripiridamol,  dan NSAID

PROSEDUR ^{(1,2,3,4,8,9,10)}

A.     Persiapan peralatan dan Jarum epidural.

       Seperti pada anestesi umum, obat-obatan  serta mesin anestesia disiapkan sebelum penderita masuk ruangan ; begitu pula dengan monitor standar. Persiapan termasuk vasopressor untuk mencegah hipotensi, oksigen suplemen melalui nasal kanula atau masker untuk mengatasi depresi pernapasan akibat sedatif atau anestetik.

       Pada umumnya jarum weiss atau tuohy ukuran 17 yang digunakan untuk ideintifikasi ruang epidural. Jarum ini mempunyai stylet dan ujungnya tumpul dengan lubang pada sisi lateral dan mempunyai dinding tipis yang dapat dilalui kateter ukuran 20. Jarum ukuran 22 sering digunakan untuk tehnik dosis tunggal.

B.     Menentukan posisi pasien

Pasien dapat diposisikan pada posisi duduk, posisi lateral atau posisi prone dengan pertimbangan yang sama dengan anestesi spinal.

C.    Identifikasi  Ruang epidural.

Ruang epidural  teridentifikasi setelah ujung jarum melewati ligamentum flavum dan menimbulkan tekanan negatif pada ruang epidural.  Metode untuk identifikasi  ini dibagi dalam dua kategori : loss of resistance tehnik dan hanging drop tehnik.

1.     Loss of resistence tehnik.

Tehnik ini  adalah  cara yang umum dipakai untuk identifikasi  ruang epidural. Cara ini dengan  mengarahkan jarum melewati  kulit masuk kedalam ligamentum interspinosus, dimana dibuktikan oleh adanya tahanan. Pada saat ini intraduser  dikeluarkan dan jarum dihubungkan dengan spoit yang diisi dengan udara atau Nacl 0,9 %, kemudian tusukan dilanjutkan  sampai keruang epidural.

Ada dua  cara mengendalikan kemajuan  penempatan jarum. Pertama menempatkan  dua jari menggenggam  spoit dan jarum dengan  tekanan tetap  pada pangkalnya sehingga jarum begerak   kedepan sampai jarum masuk kedalam ruang epidural.  Pendekatan lain dengan menempatkan   jarum beberapa millimeter dan saat itu dihentikan dan kendalikan dengan hati-hati. Dorsum tangan non dominan menyokong belakang pasien dengan ibu jari dan jari tengah  memegang poros jarum. Tangan non dominan mengontrol masuknya jarum epidural dan setelah itu ibu jari tangan dominan menekan fluger dari spoit. Ketika ujung jarum berada dalam ligamentum fluger tidak bisa ditekan dan dipantulkan kembali, tetapi ketika jarum masuk ruang epidural terasa kehilangan tahanan dan fluger mudah ditekan dan tidak dipantulkan kembali. Cara yang kedua lebih cepat dan lebih praktis tetapi memerlukan pengalaman sebelumnya untuk menghindari penempatan jarum epidural pada lokasi yang salah.                                                                                                                                          

Apakah suntikan dengan Nacl 0,9 % atau udara yang dipakai pada loss of resistens tehnik tergantung pada  pilihan praktisi. Ada  beberapa laporan  gelembung udara  menyebabkan inkomplet  atau  blok tidak sempurna;  betapapun ini  terjadi hanya dengan  udara dalam jumlah yang banyak.

Gambar.  Posisi tangan pada jarum epidural

2.     Hanging Drop tehnik.

Dengan tehnik ini jarum ditempatkan pada ligamentum intrspinosus , pangkal jarum  diisi dengan cairan Nacl 0,9 % sampai  tetesan menggantung dari  pangkal jarum. Selama jarum melewati struktur  ligamen  tetesan tidak bergerak; akan tetapi waktu ujung jarum melewati ligamentum flavum dan masuk dalam ruang epidural, tetesan cairan ini terisap masuk oleh karena adanya tekanan negatif dari ruang epidural.   Jika jarum menjadi  tersumbat, atau tetesan cairan tidak akan terisap masuk maka jarum telah melewati ruang epidural yang ditandai dengan cairan  serebrospinal pada pungsi dural. Sebagai konsekuensi tehnik hanging drop biasanya  digunakan hanya oleh praktisi yang berpengalaman .

         

Gambar.  Cara memasukkan jarum kedalam ruang epidural

D.    Pilihan tingkat block.

Anestesia  epidural  dapat dilakukan pada salah satu dari empat segmen dari tulang belakang (cervical, thoracic, lumbar, sacral). Anestesia epidural pada segmen sacralis biasanya disebut sebagai anesthesia caudal.

1.     Lumbar epidural anesthesia.

a.     Midline  approach.

Pasien diposisikan, dipersiapkan dan ditutup kain steril dan diidentifikasi  interspace L4-5 sejajar Krista iliaka. Interspace dipilih dengan palpasi apakah level L3-4 atau L4-5. Jarum ukuran 25 digunakan untuk anestesi local dengan infiltrasi dari suferfisial sampai kedalam ligamentum interspinosa dan supraspinosa. Jarum ukuran 18 G dibuat tusukan kulit untuk dapat dilalui jarum epidural. Jarum epidural dimasukkan  terus pada tusukan kulit dan dilanjutkan kearah sedikit kecephalad untuk   memperkirakan lokasi ruang interlaminar dan sebagai dasar adalah pada perocesus spinosus superior. Setelah jarum masuk pada struktur ligamentum , spoit dihubungkan  dengan jarum dan tahanan diidentifikasi. Poin utama disini bahwa adanya perasaan jarum masuk pada struktur ligamentum. Apabila perasaan kurang jelas adalah akibat tahanan pada otot paraspinosus atau lapisan lemak mengakibatkan injeksi local anestesi kedalam ruang lain dari pada ruang epidural dan terjadi gagal blok. Apabila ini terjadi penempatan jarum pada ligamentum diperbaiki, kemudian jarum dilanjutkan masuk keruang epidural dan loss of resistensi diidentifikasi dengan Hati-hati.

Gambar.  anestesi epidural lumbal: pendekatan median.

b.    Paramedian approach

Biasanya dipilih pada kasus dimana  operasi atau penyakit sendi degeratif sebelumnya ada kontra indikasi dengan median approach. Tehnik ini lebih mudah bagi  pemula, karena saat jarum bergerak kedalam ligamen dan perubahan  tahanan tidak terjadi, maka jarum masuk  ke otot paraspinosus dan tahanan hanya dirasakan bila jarum sampai pada ligamentum flavum.

Pasien diposisikan, dipersiapkan dan  ditutupi kain streril seperti pada mid line approach. Jarum ditusukkan kira-kira 2-4 cm kelateral garis tengah pada bagian bawah processus spinosus  superior. Tusukan kulit dibuat dan jarum epidura langsung  diarahkan kecephalad  seperti pada median approach dan kemudian jarum dilanjutkan kearah midline.  Setelah strukur dermal ditembusi spoit dihubungkan dengan jarum dan  selanjutnya jarum masuk masa otot psraspinosus akan terasa tahanan minimal dan kemudian sampai   ada peningkatan tahanan yang tiba-tiba ketika jarum sampai pada ligamentum flavum. Jika jarum telah melewati ligamentum flavum dan setelah loss of resiten teridentifikasi maka jarum telah masuk kedalam ruang epidural.

 

Gambar.  Anestesia epidural lumbal : pendekatan paramedian

.

2.     Thoracic epidural anesthesia.

Thoracic epidural anesthesia adalah tehnik yang lebih sulit  dari pada lumbar epidural anesthesia , dan kemungkinan untuk  trauma pada medulla spinalis adalah besar. OLeh karena itu, yang penting bahwa praktisi  sepenuhnya familiar dengan  lumbar epidural anesthesia sebelum  mencoba thoracic epidural block.

a.   Midline approach

Interspase lebih sering diidentifikasi  dengan  pasien pada posisi duduk. Pada segmen atas thoracic, sudut  processus spinosus lebih miring dan  curam  kearah kepala. Jarum dimasukkan melewati jarak yang relatif pendek mencapai ligamentum supraspinous dan  interspinous, dan ligamentum flavum diidentifikasi biasanya tidak lebih dari 3-4 cm dibawah kulit. Kehilangan tahanan yang tiba-tiba adalah  tanda masuk dalam ruang epidural. Semua tehnik epidural anesthesia  diatas regio lumbal kemungkinan  kontak langsung dengan medulla spinalis  harus dipertimbangkan selama mengidentifikasi ruang epidural. Jika  didapatkan nyeri yang membakar kemungkinan bahwa jarum epidural kontak langsung dengan medulla spinalis harus dipertimbangkan dan jarum  harus dengan segera dipindahkan. Kontak berulang dengan tulang dan tidak didapatkan ligamentum atau ruang epidural adalah indikasi untuk merubah pada pendekatan paramedian.

Gambar. Epidural anestesia thorakal : pendekatan median.

b.       Paramedian approach.

Pada pendekatan paramedian , interspase diidentifikasi dan jarum ditusukkan kira-kira 2 cm kelateral garis tengah pada pinggir kaudal prosesus spinosus superior. Pada tehnik ini jarum ditempatkan hampir tegak lurus pada kulit dengan  sudut minimal  10-15 derajat kearah midline  dan dilanjutkan sampai lamina  atau pedikle dari tulang belakang disentuh. Jarum ditarik kebelakang  dan ditujukan kembali  agak kecephalad. Jika tehnik ini sempurna  ujung jarum akan kontak dengan ligamentum flavum. Spoit dihubungkan dengan jarum, dan pakai tehnik loss of resistence atau hanging drop untuk mengidentifikasi ruang epidural. Sama dengan paramedian approach pada regio lumbar, jarum harus  dilanjutkan sebelum ligamentum flavum dilewati dan ruang epidural didapatkan.

                                               

Gambar. Anestesi epidural thorakal : pendekatan paramedian.

3.     Cervical epidural anesthesia.

Tehnik ini khusus dilakukan  dengan pasien pada posisi duduk dan leher  difleksikan. Jarum epidural dimasukkan pada midline khususnya pada interspase C5-C6 atau C6-C7  dan ditusukkan secara relatif datar  kedalam ruang epidural dengan memakai tehinik  loss of resistence dan lebih sering dengan hanging drop.

                                                                        Gambar. Anestesia epidural cervical : pendekatan median.

E.    Penempatan  kateter.

Kateter epidural  digunakan untuk injeksi ulang  anestesi local pada operasi yang lama dan pemberian analgesia post operasi.

(1). Kateter radiopaq ukuran 20 disusupkan melalui jarum epidural, ketika bevel diposisikan kearah cephalad. Jika kateter berisi stylet kawat, harus ditarik kembali1-2 cm untuk menurunkan insiden parestesia dan pungsi dural atau vena.

(2). Kateter dimasukkan 2-5 cm ke dalam ruang epidural. Pasien dapat mengalami parasthesia yang tiba-tiba dan biasanya terjadi dalam waktu yang singkat. Jika kateter tertahan, kateter harus direposisikan. Jika kateter harus ditarik kembali, maka kateter dan jarum dikeluarkan bersama-sama.

(3). Jarak dari permukaan belakang pasien diberi tanda pada pengukuran kateter.

(4). Jarum ditarik kembali secara hati-hati melalui kateter dan jarak dari bagian belakang pasien yang diberi tanda pada kateter diukur lagi. Jika kateter telah masuk, kateter ditarik kembali 2-3 cm dari ruang epidural.

(5). Bila kateter sudah sesuai kemudian dihubungkan dengan spoit. Aspirasi dapat dilakukan untuk mengecek adanya darah atau cairan serebrospinal, dan kemudian kateter diplester dengan kuat pada bagian belakang pasien dengan ukuran yang besar, bersih dan diperkuat dengan pembalutan.

F.     Obat-obatan untuk anestesi  epidural.

Anestetik local.

Pilihan obat  anestetik local untuk anesthesia epidural ditentukan oleh lamanya prosedur operasi  dan intensitas blok motoris yang dikehendaki.  kloroprokain  adalah kerja singkat, mevipakain adalah kerja sedang, buvipakain dan etidokain adalah kerja lama. Buvipakain konsentrasi rendah tidak cocok digunakan pada prosedur yang membutuhkan blok motoris untuk setiap blok sensorik dibandingkan dengan  obat lainnya.

  Tabel. Anestetik local  untuk anesthesia  epidural

Obat	Konsentrasi	Lama anesthesia dengan epinefrin (menit)
Chloroprokain   Lidokain   Mepivakain   Bupivakain   Etidokain	2 – 3  %   1,5  %   1,5  %   0,5  %   1,0  %	60 60 – 90 90 – 120 >  180 >  150

Epinefrin.

Penambahan epinefrin (5 mg/ml)  kedalam anestesi local yang disuntikkan kedalam  ruang epidural tidak hanya memperpanjang efeknya  dengan cara menekan absorbsi, menurunkan konsentrasi obat dalam darah dan juga mengurangi keracunan sitemik. Epinefrin juga mengurangi suatu kelainan akibat penyuntikan intravaskuler.  Sejumlah kecil epinefrin diabsorbsi dari ruang epidural yang akan  membentuk efek beta adrenergik, peningkatan tahanan pembuluh darah sistemik dan peningkatan denyut jantung.

Tes dosis

Karena anestesi epidural termasuk meninjeksikan sejumlah besar obat anestesi local, pemasangan kateter mesti berada pada tempat yang benar. Aspirasi pluger dari spoit dapat menarik darah atau CSS. Kateter epidural ditarik kembali dan ditempatkan pada tempat lain apabila terdapat darah atau CSS dalam kateter. Tes dosis selalu diperlukan, hal ini terdiri  dari 3 ml anestesi local dari konsentrasi yang sama untuk anestesi spinal dan mengandung 5  mg epinefrin  (lidokain 1,5 % dan epinefrin 1 : 200.000  yang sering digunakan). Bila jarum  atau kateter masuk kedalam vena epidural mengakibatkan peningkatan denyut jantung 20 denyut permenit atau lebih besar dalam dua menit. Jika jarum atau kateter terletak diruang epidural , hal tersebut tidak terjadi dan tidak ada perubahan tekanan darah atau denyut jantung.

Sering sejumlah kecil cairan teraspirasi sebelum obat anestesia diinjeksikan. Adanya cairan ini adalah cairan serebrospinal atau anestesia lokal yang diinjeksikan sebelumnya. Dipstick test membedakan adanya glukosa, dimana cariran serebrospinal mengandung glukosa dan tidak ada pada cairan anestesi lokal.

Dosis  anestesi.

Penyebaran obat anestetik local dalam ruang epidural hanya tergantung pada volume yang dinjeksikan . sedang konsentrasi anestetik local dalam larutan hanya berpengaruh pada derajat dan densitas  dari blok. Onset anestesi epidural labih lambat walaupun  ditambahkan sodium bikarbonat kedalam anestesi local untuk mempercepat onsetnya.

Volume larutan anestetik yang tepat untuk anesthesia epidural lumbal berkisar dari 15 – 25 ml. Studi pada sukarelawan muda menunjukkan kebutuhan rata-rata adala 1,6  ml per segemen spinal yang dianestesi. Pada ruang epidural torakal yang sempit kurang lebih dibutuhkan setengahnya. Pasien yang tua, pasien hamil, dan pasien dengan tekanan intra  abdominal  yang meningkat diperlukan volume anestetik local lebih sedikit untuk mencapai distribusi yang diberikan.

Penambahan anestetik local yang dibutuhkan ditentukan oleh pilihan ahli anestesiologi pada observasi klinik. Bila anestetik dihabiskan untuk dua dermatom , penambahan sepertiga sampai setengah dari jumlah anestetik local semula  akan diperoleh anesthesia yang adekuat. Bilamana menggunakan anestetik epidural dan anestesi umum bersama-sama, penambahan dosis diberikan pada interval waktu yang sesuai dengan karakteristik obat anestesi local.

Opioid.

Dibandingkan dengan spinal opioid , epidural opioid menghasilkan efek yang hampir sama dan dibutuhkan perhatian yang sama, karena diberikan jumlah yang lebih besar. Opioid mempunyai kerja sinergis dengan anestetik local yaitu memepertinggi efektivitas konsentrasi yang kecil dari obat anestetik local.

KOMPLIKASI  ^(2,3,4,5,7)

1.     Intra operatif

a.    Pungsi dural

Pungsi dural yang tidak disengaja terjadi pada 1 % injeksi epidural.  Jika hal ini terjadi, ahli anestesi mempunyai sejumlah pilihan tergantung pada kasusnya. Perubahan keanestesi spinal dapat terjadi oleh injeksi sejumlah anestesi kedalam aliran cairan serebrospinal. Kemudian anestesi spinal dapat dikerjakan dengan menyuntikkan sejumlah anestesi lokal  keruang subarachnoid melalui jarum. Jika anestesi epidural diperlukan  ( misalnya untuk analgesia post operasi), kateter akan direposisikan keda-lam interspace diatas   pungsi dengan demikian ujung dari kateter epidural berada jauh  dari tempat pungsi dural. Kemungkinan anestesi spinal dengan injeksi  kateter epidural dapat dipertimbangkan.

  

b.    Komplikasi kateter

(1).  Kegagalan  pemasangan kateter epidural adalah kesulitan yang lazim.. hal ini lebih sering  ditemukan apabila jarum  epidural diinsersikan pada bagian lateral dibandingkan apabila jarum diinsersikan pada median atau ketika bevel dari jarum secara cepat  ditusukkan kedalam ruang epidural. Hal tersebut dapat juga terjadi apabila bevel  dari jarum hanya sebagian yang melewati ligamentum flavum  sewaktu penurunan resistensi terjadi. Pada kasus  terakhir , pergerakan yang hati-hati dari jarum  sejauh 1 mm kedalam ruang epidural dapat memudahkan insersi kateter. Kateter dan jarum sebaiknya ditarik dan direposisikan bersama-sama jika terjadi  tahanan.

(2). Kateter dapat terinsersi masuk kedalam pembuluh darah epidural sehingga darah teraspirasi oleh kateter atau takikardia ditemukan dengan dosis test. Kateter  seharusnya ditarik secara perlahan-lahan sampai darah tidak ditemukan pada aspirasi dari pengetesan. Penarikan penting agar dapat segera dipindahkan dan diinsersikan kembali.

(3).  Keteter dapat rusak atau menjadi terikat dalam ruang epidural. Jika tidak terjadi infeksi, tetap memakai kateter tidak lebih banyak memberikan reaksi dibandingkan dengan pembedahan. Pasien seharusnya dinformasikan dan diterangkan mengenai masalah  yang terjadi. Komplikasi dari eksplorasi bedah serta pengeluaran kateter lebih besar dibandingkan dengan komplikasi  dari penanganan secara konservatif.

c.    Injeksi subarachnoid yang tidak disengaja . Injeksi dengan sejumlah    basar volume anestesi local kedalam ruang subarachnoid dapat menghasilkan anestesi spinal yang total.

d.     Injeksi intravaskuler anestesi local kedalam vena epidural menyebabkan toksisitas pada sistim saraf pusat dan kardiovaskuler yang menyebabkan konvulsi dan kardiopulmonary arrest.

e.     Overdosis anestesi local. Toksisitas anestesi local secara sistemik kemungkinan disebabkan oleh adanya penggunaan obat  yang jumlahnya relatif basar pada anesthesia epidural.

f.       Kerusakan spinal cord.  Dapat terjadi jika injeksi epidural  diatas lumbal 2. Onset parestesia unilateral menandakan insersi jarum secara lateral  masuk kedalam ruang epidural. Selanjutnya  injeksi atau insersi kateter pada bagian ini dapat menyebabkan trauma pada serabut saraf. Saluran kecil arteri pada arteri spinal anterior juga masuk kedalam area ini dimana melewati celah pada foramen intervertebral. Trauma pada arteri tersebut  dapat menyebabkan iskemia spinal cord anterior atau hematoma epidural.

g.      Perdarahan. Perforasi pada vena oleh jarum dapat menyebabkan suatu perdarahan yang emergensi dan mematikan. Jarum seharusnya dipindahkan dan direposisikan. Lebih baik mereposisikan jarum pada ruang yang berbeda, dimana jika terdapat perdarahan pada tempat itu maka dapat meyebabkan kesulitan dalam  penempatan jarum secara tepat.

2.     Post Operasi 
a.   Sakit kepala post pungsi dural. Jika dural dipungsi dengan jarum epidural ukuran 17, menyebabkan sebanyak  75 % dari pasien muda untuk menderita sakit kepala post punsi dural . 
b.   Infeksi. Abses epidural adalah suatu komplikasi yang sangat jarang timbul akibat anestesi epidural. Sumber infeksi dari sebagian besar kasus berasal dari  penyebaran secara hematogen pada ruang epidural dari suatu infeksi pada bagian yang lain . Infeksi dapat juga timbul dari kontaminasi sewaktu insersi, kontaminasi kateter yang dipergunakan untuk pertolongan nyeri post operasi  atau melalui suatu infeksi kulit pada tempat insersi. Pasien akan mengalami demam, nyeri punggung yang hebat dan lemah punggung secara local. Selanjutnya dapat terjadi nyeri serabut saraf dan paralisis. Pada awalnya pemeriksaan laboratorium ditemukan suatu lekosit dari lumbal pungsi. Diagnosa pasti ditegakkan dengan pemeriksaan Myelography atau Magnetik Resonance Imaging (MRI). Penanganan yang dianggap penting adalah dekompresi laminektomi dan pemberian antibiotik. Penyembuhan neurologik yang baik adalah berhubungan dengan cepatnya penegakan diagnosis dan penanganan. 
c.    Hematoma epidural  adalah suatu komplikasi yang sangat jarang dari anestesi epidural. Trauma pada vena epidural  menimbulkan koagulophati yang dapat menyebabkan suatu hematoma epidural  yang besar. Pasien akan merasakan nyeri punggung yang hebat dan defisit neurologi yang persisten setelah anestesi epidural. Diagnosis dapat segera ditegakkan dengan computered tomographi atau MRI. Decompresi laminektomy penting dilakukan untuk memelihara fungsi neurologi.

REFERENSI

1. Gaiser RR. Spinal, Epidural, and Caudal anesthesia. In : Introducton to anesthesia,    editor : Longnecker DE, Murphy FL, ed  9 th, WB Saunders Company, 1997.
2. Molnar R. Spinal, aepidural, and Caudal anesthesia. In : Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, editor Davison JK, Eukhardt WF, Perese DA, ed  4 th, London, Little brown and Company, 1993.
3. Tetlaff JE, Spinal, Epidural and Caudal Block. In : Clynical Anestesiolgy. Editor : Morgan GE, Mikhail MS, ed  2 nd, USA , Appleton & Lange, 1996.
4. Mulroy MF, Epidural Anesthesia. In : Regional anesthesia, ed  2 nd, USA, Little, Brown and Company, 1996.
5. Conachie I, Geachie J. Reginal anaesthetic Technique. In A Practice of Anesthesi, editor : Healy TEJ, Cohen PJ, ed  6 th,  London, Edward Arnold, 1995.
6. Brown DL, Spinal, Epidural and Caudal anesthesia. In : Anesthesia, editor : Miller RD, ed  5 th, Volume 1, California, Churchill Livingstone, 2000.
7. Bernards CM, Epidural and Spinal Anesthesia. In : Handbook of Clinical Ansthesia, editor : Barrash PG, Gullen BF, Stoelting RK, Philadelpia, Lippincott Williams and Wilkins, 2001.
8. Dalens B, Lumbar Epidural Anesthesia . In Regional Anesthesia in infans, children and adolescents, editor : Garner J, USA, Williams & Wilkins wevwerly Europe, 1995.
9. Dalens B and Khandwala R, Thoracic and Cervical Epidural Anesthesia . In : Regional Anesthesia  in Infans, Children, and Adolescents, editor : Garner J, USA, Eilliams Weverly Europe, 1995.
10. Katz  J, Spinal and Epidural. In : Atlas of RegionalAneasthesia, ed  2 nd, California, USA, Appleton & Lange, 1994.

Anestesi pada Neonatus

Neonatus adalah masa kehidupan pertama di luar rahim sampai dengan usia 28 hari, dimana terjadi perubahan yang sangat besar dari kehidupadidalam rahim menjadi diluar rahim. Pada masa ini terjadi pematangan organ hampir pada semua system.Masa perubahan yang paling besar terjadi selama jam ke 24-72 pertama. Transisi ini hampir meliputi semua sistem organ tapi yang terpenting bagi anestesi adalah system pernafasan sirkulasi, ginjal dan hepar.

SISTEM PERNAFASAN
Jalan Nafas :

• Otot leher bayi masih lembek, leher lebih pendek, sulit menyangga atau memposisikan kepala dengan tulang occipital yang menonjol.
• Lidah besar, epiglottis berbentuk “U” dengan proyeksi lebih ke posterior dengan sudut ± 450, relative lebih panjang dan keras, letaknya tinggi, bahkan menempel pada palatum molle sehingga cenderung bernafas melalui hidung. Akibat perbedaan anatomis epiglottis tersebut, saat intubasi diperlukan pengangkatan epiglottis untuk visualisasi.
• Lubang hidung, glottis, pipa tracheobronkial relative sempit, meningkatkan resistensi jalan nafas, mudah sekali tersumbat oleh lender dan edema.
• Trachea pendek, berbentuk seperti corong dengan diameter tersempit pada bagian cricoid. (Cote CJ,2000)

Pernafasan :

• Sangkar dada lemah dan kecil dengan iga horizontal. Diafragma terdorong keatas oleh isi perut yang besar. Dengan demikian kemampuan dalam memelihara tekanan negative intrathorak dan volume paru rendah sehingga memudahkan terjadinya kolaps alveolus serta menyebabkan neonatus bernafas secara diafragmatis.
• Kadang-kadang tekanan negative dapat timbul dalam lambung pada waktu proses inspirasi, sehingga udara atau gas anestesi mudah terhirup ke dalam lambung. Pada bayi yang mendapat kesulitan bernafas dan perutnya kembung dipertimbangkan pemasangan pipa lambung.
• Karena pada posisi terlentang dinding abdomen cenderung mendorong diafragma ke atas serta adanya keterbatasan pengembangan paru akibat sedikitnya elemen elastis paru, maka akan menurunkan FRC (Functional Residual Capacity) sementara volume tidalnya relative tetap. Untuk meningkatkan ventilasi alveolar dicapai dengan cara menaikkan frekuensi nafas, karena itu neonatus mudah sekali gagal nafas.
• Peningkatan frekuensi nafas juga dapat akibat dari tingkat metabolisme pada neonatus yang relative tinggi, sehingga kebutuhan oksigen juga tinggi, dua kali dari kebutuhan orang dewasa dan ventilasi alveolar pun relative lebih besar dari dewasa hingga dua kalinya. Tingginya konsumsi oksigen dapat menerangkan mengapa desaturasi O2 dari Hb terjadi lebih mudah atau cepat, terlebih pada premature, adanya stress dingin maupun sumbatan jalan nafas.

SISTEM SIRKULASI DAN HEMATOLOGI

• Pada neonatus reaksi pembuluh darah masih sangat kurang, sehingga keadaan kehilangan darah, dehidrasi dan kelebihan volume juga sangat kurang ditoleransi. Manajemen cairan pada neonatus harus dilakukan dengan secermat dan seteliti mungkin. Tekanan sistolik merupakan indicator yang baik untuk menilai sirkulasi volume darah dan dipergunakan sebagai parameter yang adekuat terhadap penggantian volume.
• Autoregulasi aliran darah otak pada bayi baru lahir tetap terpelihara normal pada tekanan sistemik antara 60-130 mmHg.
• Frekuensi nadi bayi rata-rata 120 kali/menit dengan tekanan darah sekitar 80/60 mmHg.

SISTEM EKSKRESI DAN ELEKTROLIT

• Akibat belum matangnya ginjal neonatus, filtrasi glomerulus hanya sekitar 30% disbanding orang dewasa. Fungsi tubulus belum matang, resorbsi terhadap natrium, glukosa, fosfat organic, asam amibo dan bikarbonas juga rendah.
• Bayi baru lahir sukar memekatkan air kemih, tetapi kemampuan mengencerkan urine seperti orang dewasa.
• Kematangan filtrasi glomerulus dan fungsi tubulus mendekati lengkap sekitar umur 20 minggu dan kematangannya sedah lengkap setelah 2 tahun.. (Cote CJ,2000)
• Karena rendahnya filtrasi flomerulus, kemampuan mengekskresi obat-obatan juga menjadi diperpanjang.
• Oleh karena ketidakmampuan ginjal untuk menahan air dan garam, penguapan air, kehilangan abnormal atau pemberian air tanpa sodium dapat dengan cepat jatuh pada dehidrasi berat dan ketidakseimbangan elektrolit terutama hiponatremia. (Warih,1992)
• Pemberian cairan dan perhitungan kehilangan atau derajat dehidrasi diperlukan kecermatan lebih disbanding pada orang dewasa. Begitu pula dalam hal pemberian elektrolit, yang biasa disertakan pada setiap pemberian cairan.

FUNGSI HATI

• Fungsi detoksifikasi obat masih rendah dan metabolisme karbohidrat yang rendah pula yang dapat menyebabkan terjadinya hipoglikemia dan asidosis metabolic.
• Hipotermia dapat pula menyebabkan hipoglikemia.
• Cadangan glikogen hati sangat rendah. Kadar gula normal pada bayi baru lahir adalah 50-60%. Hipoglikemia pada bayi (dibawah 30 mg%) sukar diketahui tanda-tanda klinisnya, dan diketahui bila ada serangan apnoe atau terjadi kejang.
• Sintesis vitamin K belum sempurna. Pada pemberian cairan rumatan dibutuhkan konsentrasi dextrose lebih tinggi (10%). Secara rutin untuk bedah bayi baru lahir dianjurkan pemberian vitamin K 1 mg i.m.
• Hati-hati penggunaan opiate dan barbiturate, karena kedua obat tersebut dioksidasi dalam hati.
  

SISTEM SYARAF

• Waktu perkembangan system syaraf, sambungan syaraf, struktur otak dan myelinisasi akan berkembang pada trimester tiga (myelinisasi pada neonatus belum sempurna, baru matang dan lengkap pada usia 3-4 tahun), sedangkan berat otak sampai 80% akan dicapai pada umur 2 tahun. Waktu-waktu ini otak sangat sensitive terhadap keadaan-keadaan hipoksia.
• Persepsi tentang rasa nyeri telah mulai ada, namun neonates belum dapat melokalisasinya dengan baik seperti pada bayi yang sudah besar. Sebenarnya anak mempunyai batas ambang rasa nyeri yang lebih rendah disbanding orang dewasa.
• Perkembangan yang belum sempurna pada neuromuscular junction dapat mengakibatkan kenaikan sensitifitas dan lama kerja dari obat pelumpuh otot non depolarizing.
• Syaraf simpatis belum berkembang dengan baik sehingga parasimpatis lebih dominant yang mengakibatkan kecenderungan terjadinya refleks vagal (mengakibatkan bradikardia; nadi <110 kali/menit) terutama kalau bayi dalam keadaan hipoksia maupun bila ada stimulasi daerah nasofaring.
• Sirkulasi bayi baru lahir stabil setelah berusia 24-48 jam.
• Belum sempurnanya mielinisasi dan kenaikan permeabilitas blood brain barrier akan menyebabkan akumulasiobat-obatan seperti barbiturat dan narkotik, dimana mengakibatkan aksi yang lama dan depresi pada periode pasca anestesi.
• Sisa dari blok obat relaksasi otot dikombinasikan dengan zat anestesi IV dapat menyebabkan kelelahan otot-otot pernafasan, depresi pernafasan dan apnoe pada periode pasca anestesi.
• Setiap keadaan bradikardia harus dianggap berada dalam keadaan hipoksia dan harus cepat diberikan oksigenasi. Kalau pemberian oksigen tidak menolong baru dipertimbangkan pemberian sulfas atropine.

PENGATURAN TEMPERATUR

• Pusat pengaturan suhu di hypothalamus belum berkembang, walaupun sudah aktif.
• Kelenjar keringat belum berfungsi normal, mudah kehilangan panas tubuh (perbandingan luas permukaan dan berat badan lebih besar, tipisnya lemak subkutan, kulit lebih permeable terhadap air), sehingga neonatus sulit mengatur suhu tubuh dan sangat terpengaruh oleh suhu lingkungan (bersifat poikilotermik).
• Produksi panas mengandalkan pada proses non-shivering thermogenesis yang dihasilkan oleh jaringan lemak coklat yang terletak diantara scapula, axila, mediastinum dan sekitar ginjal. Hipoksia mencegah produksi panas dari lemak coklat (Morgan HAH,1993)
• Hipotermia dapat dicegah dengan suhu sekitar yang panas, selimut atau kain penutup yang tebal dan pemberian obat penahan keringat (misal: atropin, skopolamin).
• Adapun hipotermia bisa disebabkan oleh suhu lingkungan yang rendah, permukaan tubuh terbuka, pemberian cairan infuse/ tranfusi darah dingin, iriga- si oleh cairan dingin, pengaruh obat anestesi umum (yang menekan pusat regulasi suhu) maupun obat vasodilator.
• Temperature lingkungan yang direkomendasikan untuk neonatus adalah 27 ⁰C. Paparan dibawah suhu ini akan mengandung resiko diantaranya: cadangan energi protein akan berkurang, adanya pengeluaran katekolamin yang dapat menyebabkan terjadinya kenaikan tahanan vaskuler paru dan perifer, lebih jauh lagi dapat menyebabkan lethargi, shunting kanan ke kiri, hipoksia dan asidosis metabolic.
• Untuk mencegah hipotermia bias ditempuh dengan : memantau suhu tubuh, mengusahakan suhu kamar optimal atau pemakaian selimut hangat, lampu penghangat, incubator, cairan intra vena hangat, begitu pula gas anestesi, cairan irigasi maupun cairan antiseptic yang digunakan yang hangat.

FARMAKOLOGI

Farmakokinetik dan farmakodinamik dari obat-obat yang diberikan pada neonatus berbeda dibanding dengan dewasa karena pada neonatus :

1. Perbandingan volume cairan intravaskuler terhadap cairan ekstravaskuler berbeda dengan orang dewasa.
2. Laju filtrasi glomerulus masih rendah
3. Laju metabolisme yang tinggi
4. Kemampuan obat berikatan dengan protein masih rendah
5. Liver/hati yang masih immature akan mempengaruhi proses biotransformasi obat.
6. Aliran darah ke organ relative lebih banyak (seperti pasa otak, jantung, liver dan ginjal)
7. Khusus pada anestesi inhalasi, perbedaan fisiologi system pernafasan : ventilasi alveolar tinggi, Minute volume, FRC rendah, lebih rendahnya MAC dan koefisien partisi darah/gas akan meningkatkan potensi obat, mempercepat induksi dan mempersingkat pulih sadarnya. Tekanan darah cenderung lebih peka terhadap zat anestesi inhalsi mungkin karena mekanisme kompensasi yang belum sempurna dan depresi miokard hebat.

• Beberapa obat golongan barbiturat dan agonis opiate agaknya sangat toksisk pada neonatus dibanding dewasa. Hal ini mungkin karena obat-obat tersebut sangat mudah menembus sawar darah otak, kemampuan metabolisme masih rendah atau kepekaan pusat nafas sangat tinggi.
• Sebaliknya neonatus tampaknya lebih tahan terhadap efek ketamin.
• Bayi umumnya membutuhkan dosis suksisnil cholin relative lebih tinggi disbanding dewasa karena ruang extraselulernya relative lebih besar.
• Respon terhadap pelumpuh otot non deplarisasi cukup bervariasi.

PERSIAPAN ANESTESI

• Sebelum anestesi dan pembedahan dilaksanakan, keadaan hidrasi, elektrolit, asam basa harus berada dalam batas-batas normal atau mendekati normal.
• Sebagian pembedahan bayi baru lahir merupakan kasus gawat darurat.
• Proses transisi sirkulasi neonatus, penurunan PVR (Pulmonary Vascular Resistance) berpengaruh pada status asam-basanya.
• Transportasi neonatus dari ruang perawatan ke kamar bedah sedapat mungkin menggunakan incubator yang telah dihangatkan. Sebelum bayi masuk kamar bedah hangatkan kamar dengan mematikan AC misalnya.
• Peralatan anestesi neonatus bersifat khusus. Tahanan terhadap aliran gas harus rendah, anti obstruksi, ringan dan mudah dipindahkan.
• Untuk anestesi yang lama, kalau mungkin gas-gas anestetik dihangatkan, dilembabkan dengan pelembab listrik.
• Biasanya digunakan system anestesi semi-open modifikasi system pipa T dari Ayre yaitu peralatan dari Jackson-Rees.

Puasa 
Puasa yang lama menyebabkan dehidrasi dan hipoglikemia. Lama puasa yang dianjurkan adalah stop susu 4 jam dan berilah air gula 2 jam sebelum anestesi. (Abdul Latief,1991)

Infus

• Dipasang untuk memenuhi kebutuhan cairan karena puasa, mengganti cairan yang hilang akibat trauma bedah, akibat perdarahan, dll.
• Untuk pemeliharaan digunakan preparat D5%-10% dalam cairan elektrolit.
• Neonatus terutama bayi premature mudah sekali mengalami dehidrasi akibat puasa lama atu sulit minum, kehilangan cairan lewat gastrointestinal, evaporasi (Insensible water loss), tranduksi atau sekuestrasi cairan ke dalam lumen usus atau kompartemen tubuh lainnya. Dehidrasi/hipovolemia sangat mudah terjadi karena luas permukaan tubuh dan kompartemen atau volume cairan ekstra seluler relative lebih besar serta fingsi ginjal belum matang.
• Cairan pemeliharaan/pengganti karena puasa diberikan dalam waktu 3 jam, jam I 50% dan jam II, III maing-masing 25%.
• Kecukupan hidrasi dapat dipantau melalui produksi urin (>0,5ml/kgBB/jam), berat jenis urin (<1,010), ataupun dengan pemasangan CVP (Central Venous Pressure).

Premedikasi
Sulfas Atropine

• Hampir selalu diberikan terutama pada penggunaan Halotan, Enfluran, Isofluran, suksinil cholin atau eter. Dosis atropine 0,02 mg/kg, minimal 0,1 mg dan maksimal 0,5 mg. lebih digemari secara intravena dengan pengenceran.
• Hati-hati pada bayi demam, takikardi, dan keadaan umumnya jelek.

Penenang
Tidak dianjurkan, karena susunan syaraf pusat belum berkembang, mudah terjadi depresi, kecuali pasca anestesi dirawat diruang perawatan intensif. (Abdul Latief,1993)

MASA ANESTESI

Induksi
Pada waktu induksi sebaiknya ada yang membantu. Usahakan agar berjalan dengan trauma sekecil mungkin. Umumnya induksi inhalasi dengan Halotan-O2 atau Halotan-O2/N2O.

Intubasi

• Intubasi Neonatus lebih sulit karena mulut kecil, lidah besar-tebal, epiglottis tinggi dengan bentuk “U”. Laringoskopi pada neonatus tidak membutuhkan bantal kepala karena occiputnya menonjol. Sebaiknya menggunakan laringoskop bilah lurus-lebar dengan lampu di ujungnya.
• Hati-hati bahwa bagian tersempit jalan nafas atas adalah cincin cricoid.
• Waktu intubasi perlu pembantu guna memegang kepala. Intubasi biasanya dikerjakan dalam keadaan sadar (awake intubation) terlebih pada keadaan gawat atau diperkirakan akan dijumpai kesulitan.
• Beberapa penulis menganjurkan intubasi sadar untuk bayi baru lahir dibawah usia 10-14 hari atau pada bayi premature. Yang berpendapat dilakukan intubasi tidur atas pertimbangan dapat ditekannya trauma, yang dapat dilakukan dengan menggunakan ataupun tanpa pelumpuh otot.
• Pelumpuh otot yang digunakan adalah suksinil cholin 2 mg/kg secara iv atau im.
• Pipa trachea yang dianjurkan adalah dari bahan plastic, tembus pandang dan tanpa cuff. Untuk premature digunakan ukuran diameter 2-3 mm sedangkan pada bayi aterm 2,5-3,5 mm. Idealnya menggunakan pipa trachea yang paling besar yang dapat masuk tetapi masih sedikit longgar sehingga dengan tekanan inspirasi 20-25 cmH2O masih sedikit bocor. (Adipradja K, 1998)

Pemeliharaan Anestesi

• Dianjurkan dengan intubasi dan pernafasan kendali.
• Pada umunya menggunakan gas anestesi N2O/O2 dengan kombinasi halotan, enfluran, isofluran ataupun sevofluran.
• Pelumpuh otot golongan non depol sangat sensitive sehingga harus diencerkan dan pemberiannya secara sedikit demi sedikit.

Pemantauan

1. Pernafasan :  Stetoskop prekordial, Pada nafas spontan ( gerak dada dan bag reservoir),Warna ekstremitas
2. Sirkulasi :  Stetoskop perikordial, Perabaan nadi, EKG dan CVP
3. Suhu :  Rektal
4. Perdarahan :  Isi dalam botol suction, Beda berat kassa sebelum dan sesudah kena darah, Periksa Hb dan Ht secara serial
5. Air Kemih :  Isi dalam kantong air kemih

PENGAKHIRAN ANESTESIA

• Pembersihan lender dalam rongga hidung dan mulut dilakukan secara hati-hati. Pemberian O2 100% selama 5-15 menit setelah agent dihentikan.
• Bila masih ada pengaruh obat pelumpuh obat non-depol, dapat dilakukan penetralan dengan neostigmin (0,04 mg/kg) bersama atropin (0,02 mg/kg).
• Kemudian dilakukan ekstubasi.

KESIMPULAN

• Anestesi pada neonatus merupakan hal yang lain dari biasanya.
• Karena mereka bukanlah merupakan miniatur orang dewasa sehingga dalam melakukan tindakan anestesi diperlukan pengetahuan dan keterampilan khusus dan teliti dalam manajemennya.
• Perhatian khusus sangat diperlukan mengingat perbedaan anatomi, fisiologi dan farmakologi pada neonatus.
• Jadi sebelum dilakukan tindakan anestesi haruslah dipertimbangkan faktor sistem pernafasan, sirkulasi, ginjal, dan heparnya.

REFERENSI

1. Abdul Latief, 1993. Penatalaksanaan Anestesi pada Bedah Akut Bayi Baru Lahir. Ha: Buku Kursus Penyegar dan Penambah Anestesi. Jakarta
2. Adipradja.K. 1998. Penatalaksanaan Anestesi pada Bedah Darurat Anak. Makalah Simposium Anestesi Pediatri, Bandung.
3. Cote, CJ. 2000. Pediatric Anaesthesia. 5th edition, Churchil Livingstone. Philadelphia.
4. Muhiman, Muhardi. Dkk. 1989. Anestesiologi. FKUI. Jakarta.
5. Warih BP, Abubakar M. 1992. Fisiologi pada Neonatus. dalam : Kumpulan makalah Konas III IDSAI. Surabaya.

Infraclavicular Plexus Block

Posisi pasien
Pasien supine
Jugular notch, process acromion ventral dari scapula

Guiding struktur
Bagi dua jarak diantara Jugular notch dan prosesus acromial ventral. Tempat penyisipan harus langsung di bawah clavicula dan dengan arah vertikal secara hati-hati. Pleksus dapat dicapai kira kira lebih kurang 3 cm (maks. 5 cm !). Adanya fleksi dari jari-jari pada 0,3 mA / 0.1 ms dengan nerve stimulator merupakan membentuk respon stimulus yang diinginkan.

Pendapat dari teknik ini
Berisiko pneumotoraks
Oleh karena itu, benar-benar dipastikan untuk menghindari hal hal berikut:
● Pemasangan terlalu jauh ke arah medial.
● Deviasi dari sagital (plumb bob) dari arah penyisipan
● Penyisipan jarum > 6 cm.
Saat jari telunjuk yang ditempatkan telah kontak dengan para coracoid prosesus lateral dan klavikula bagian cranial ("Mohrenheim` s fosa ") dimana batas medial dari jari merupakan marker dari titik injeksi / "finger point".
Usahakan selalu menggunakan nerve stimulator dalam melakukan blok ini. Bila respon stimulus yang dihasilkan hanya di m bisep. ini merupakan respon yang kurang baik. Tarik kembali jarum ke posisi s.c., kemudian geser sedikit ke arah lateral dan dorong lagi dengan hati hati ke arah sagital. Dibandingkan dengan teknik Raj / Borgeat (ref. untuk ini) teknik ini tidak memerlukan abduksi lengan.

Side effects, complications

● Horner syndrome

● Pneumothorax, 

● Injeksi intravascular.

Anestesi local
Initial: 30 – 40 ml lidocaine 1% atau mepivacaine 1% atau 30 ml ropivacaine 0.75%
Continuous: Ropivacaine 0.2 – 0.375% 6 ml/jam (5 – 15 ml), max. 37.5 mg/jam
Bolus (alternatively): 20 ml ropivacaine 0.2 – 0.375% (setiap 6 jam)

Jarum
Single shot: Short-bevel 22 G x 4 – max. 6 cm.
Continuous: E. g. Contiplex D® 18 G x 5.5 cm (B. Braun) alternatively Plexolong A® 19.5 G x 5
cm dengan catheter (Pajunk co.). Catheter berjarak 3 – 4 cm dari ujung cannula.

 

 

 

 

Referensi

• Meier G, Büttner J. Compedium Regional of Anesthesia. The English version was revised by: Dag Selander, MD, PhD, c/o Selmedic HB Betzensgatan 1 S-414 55 Göteborg, Sweden. 

Femoral Nerve Block

Posisi pasien dan metode
Pasien supine dengan kaki di abduksi dan diputar ke arah eksternal.
 
Guiding structures 
Inguinal fold,  arteri dengan vena femoralis bagian medial, nerve bagian lateral.
Tempat penyisipan adalah 2 cm di bawah inguinal fold, 1,5 cm kearah lateral arteri. Kanula stimulasi dimajukan dengan sudut 30 ° kearah kranial sampai terasa sensasi  double-click , hal ini menunjukkan bahwa jarum telah melalui fasia lata femoris dan fasia iliaca. Adanya respon stimulus motorik dari m. quadriceps dengan dengan "dancing" kneecap (bergoyangnya patella) pada nerve stimulator 0,3 mA/0.1ms telah menunjukkanbahwa ujung jarum berada di sekitar nerve femoral.
 
Pendapat dari teknik ini
Respon stimulus langsung pada m.sartorius kemungkinan dapat menyerupai respon dari m. quadriceps sehingga dapat mengarah pada "gagalnya anestesi". jadi pastikan adanya patella dances! 
Hindari insersi jarum intraneural (nerve stimulation).
 
Indikasi

• Kombinasi dengan blok proksimal sciatik, dapat digunakan pada sebagian besar pembedahan kaki
• Pengobatan luka, skin graft  pada paha, mobilisasi, fisioterapi.
• Terapi nyeri terapi (fraktur poros dari femur, setelah pascapembedahan sendi lutut, e. g. synovectomy,  anterior cruciate ligament reconstruction, nyeri pada fraktur neck femur)

 
Kontraindikasi khusus  
Tidak ada
 
Kontraindikasi relatif  
Setelah e. g. fem. poplitea bypass (menggunakan perangkat: Doppler, sono), limfoma dipangkal paha
 
Anestesi lokal
Initial: 30 – 40 ml lidocaine 1% atau mepivacaine 1% atau ropivacaine 0.75%
Continuous: 6 ml (5 – 15 ml) ropivacaine 0.2 – 0.375%, max. 37.5 mg/ml atau
bolus (alternatively): 20 ml ropivacaine 0.2 – 0.375% (kira - kira setiap 6 jam)

Needle
E. g. a combination needle Plastic cannula set‚ 18 G, 5 cm (Pajunk co.) atau 5.5 cm Contiplex D® (B. Braun)
Continuous: Catheter berjarak 5 cm dari ujung cannula 
 

 

Referensi

• Meier G, Büttner J. Compedium Regional of Anesthesia. The English version was revised by: Dag Selander, MD, PhD, c/o Selmedic HB Betzensgatan 1 S-414 55 Göteborg, Sweden. 

Axillary Plexus Block

Posisi pasien
Pasien posisi terlentang, lengan di abduksi 90 °, rotasi eksternal, siku difleksikan kira-kira 90°.
 
Guiding struktur
Arteri aksilaris, m. coracobrachial.
Palpasi lekuk antara arteri aksilaris dan m coracobrachial. Selanjutnnya lakukan penusukan kulit dengan jarum. Setelah jarum menembus kulit, jarum didorong sejajar dan kearah proksimal dari arteri dengan sudut 30 ° - 45 ° dari kulit ("klik fenomena" menandakan jarum telah menembus neurovaskular sheath). Turunkan ujung jarum ke distal dan dorong lebih lanjut. Periksa posisi dengan nerve stimulator  
 
Pendapat tentang tehnik ini
Merupakan sebuah teknik  berisiko rendah yang dapat dilakukan tanpa nerve stimulator: Sebuah tanda "klik" merupakan tanda bahwa jarum telah menembus neurovaskular sheath dan lebih mudahnnya jarum didorong menunjukkan posisi jarum telah benar.Tak jarang, anestesi di daerah saraf radial dari distribusi adalah cukup. Tambahan blok selektif mungkin diperlukan.
 
Indikasi
● Operasi di daerah lengan (lengan distal atas, lengan bawah, tangan)
● Analgesia (Continuous)

● Fisioterapi
● Pain synndrome
● Sympathicolysis
 
Kontraindikasi khusus
Tidak ada

Efek samping
Tidak ada yang khusus
 
Lokal anestesi
Inisial: 30 - 50 ml lidokain 1% atau  mepivacaine 1% atau 40 ml ropivacaine 0,75%
Continus: Ropivacaine 0,2 - 0,375% 6 ml / jam (5 - 15 ml), maks. 37,5 mg / jam
Bolus (alternatif): 20 ml ropivacaine 0,2 - 0,375% (setiap 6 jam)
 
Jarum 
Single shot dan / atau continuous: Short-beveled needle through a plastic cannula (e. g. 18 G, 45° bevel, Pajunk co. or B. Braun). Sebuah kateter fleksibel juga dapat dimasukkan melalui kanula 18 G. Kateter  5 cm melampaui ujung jarum.
Alternatif : Single shot unipolar needle 22 G x 4 cm

Referensi

• Meier G, Büttner J. Compedium Regional of Anesthesia. The English version was revised by: Dag Selander, MD, PhD, c/o Selmedic HB Betzensgatan 1 S-414 55 Göteborg, Sweden 

Interscalene Plexus Block

Metode dan posisi pasien 
Pasien terlentang
 

Guiding structures

Batas lateral m sternokleidomastoid., Interscalenus alur tempat penyisipan adalah di level thyroid notch (sekitar 2 cm di atas permukaan kartilago krikoid) batas posterior m. sternokleidomastoid. Arah penyisipan adalah sepanjang alur interscalene (ke arah kaudal dan lateral) dengan sudut kira-kira 30 ° dari kulit.
Stimulus respon : m. deltoid, m. bisep. Injeksi anestesi lokal dilakukan bila respon stimulus  pada 0,3 mA / 0.1  ms dapat tercapai secara memadai.

Indikasi 
● Anestesi dan analgesia  bahu dan / atau  daerah proksimal lengan atas
● Mobilisasi (e.g : frozen shoulder)
● Fisioterapi di daerah bahu (e.g : pasca operasi yang di ikuti dengan mobilisasi)
● Terapi untuk sindroma nyeri
● Sympathicolysis
 

Kontraindikasi khusus
● Contralateral phrenic paresis
● Contralateral recurrent paresis
● PPOK / COPD (relatif)
 

Efek samping, komplikasi: 

Horner sindroma, blok frenikus ipsilateral, blok yang berulang.
 

Lokal anestesi
Inisial : 30 - 40 ml lidokain 1% atau mepivacaine 1% atau 30 ml ropivacaine 0,75%
Continus: Ropivacaine 0,2 - 0,375 % 6 ml / jam (5 - 15 ml), maks. 37.5 mg / jam bolus (alternatif): 10 - 20 ml ropivacaine 0,2 - 0,375% (setiap 6 jam)
 

Jarum: 

Single shot: Short-bevel unipolar 22 G x 4 – 6 cm needle
Continus: e.g. 19,5 G x 6 cm (Plexolong B-Set ®, Pajunk co, atau. Contiplex D ®, B. Braun)
dengan kateter G 20 (kateter 4 cm di luar ujung kanula).

Referensi

• Meier G, Büttner J. Compedium Regional of Anesthesia. The English version was revised by: Dag Selander, MD, PhD, c/o Selmedic HB Betzensgatan 1 S-414 55 Göteborg, Sweden