Minggu, 18 September 2011

Anestesi Inhalasi

PENDAHULUAN
Nitrous oksida (N2O), kloroform, dan eter adalah agen pembiusan umum pertama yang diterima secara universal. Etil klorida, etilen, dan siklopropan kemudian menyusul, dengan zat yang terakhir cukup digemari pada saat itu karena induksinya yang singkat dan pemulihannya yang cepat tanpa disertai delirium. Sayang sekali sebagian besar agen-agen anestetik yang telah disebutkan tadi telah ditarik dari pasaran.
Sebagai contoh, eter sudah tidak digunakan secara luas karena mudah tersulut api dan berisiko mengakibatkan kerusakan hepar. Di samping itu, eter juga mempunyai beberapa kerugian yang tidak disenangi para anestetis seperti berbau menyengat dan menimbulkan sekresi bronkus berlebih. Kloroform juga kini dihindari karena toksik terhadap jantung dan hepar. Etil klorida, etilen, dan siklopropan pun tidak lagi digunakan sebagai anestetik, baik karena toksik ataupun mudah terbakar.
Metoksifluran dan enfluran termasuk agen anestetik generasi baru yang sempat digunakan bertahun-tahun tetapi jarang digunakan lagi karena toksisitas dan efikasinya. Metoksifluran adalah anestetik inhalasi yang paling poten, tetapi induksi dan pemulihannya relatif lambat. Lebih lanjut, sebagian metoksifluran dimetabolisme oleh sitokrom P-450 menghasilkan florida bebas (F), asam oksalat, dan bebrapa komponen lain yang bersifat nefrotoksik. Sementara itu, enfluran mengurangi kontraksi myokardial dan meningkatkan sekresi likuor serebrospinal (CSF). Selama anestesia, enfluran menginduksi perubahan elektroensefalograf yang dapat berprogresi pada pola spike-and-wave yang biasa ditemukan pada kejang tonik-klonik. Oleh karena itulah, dewasa ini baik metoksifluran maupun enfluran penggunaannya telah dibatasi.
Dengan ditariknya berbagai zat anestetik dari peredaran seperti yang dikemukakan di atas, kini terdapat lima agen inhalasi yang masih digunakan dalam praktik anestesi yakni nitrous oksida, halotan, isofluran, desfluran, dan sevofluran. Anestetik inhalasi paling banyak dipakai untuk induksi pada pediatri yang mana sulit dimulai dengan jalur intravena. Di sisi lain, bagi pasien dewasa biasanya dokter anestesi lebih menyukai induksi cepat dengan agen intravena. Meskipun demikian, sevofluran masih menjadi obat induksi pilihan untuk pasien dewasa, mengingat baunya tidak menyengat dan onsetnya segera. Selain induksi, agen inhalasi juga sering digunakan dalam praktik anestesiologi untuk rumatan.
Studi mengenai kaitan antara dosis obat, konsentrasi jaringan, dan waktu kerja obat disebut sebagai farmakokinetik (bagaimana tubuh memengaruhi obat); sedangkan studi mengenai mekanisme aksi obat, termasuk respons toksik, disebut farmakodinamik (bagaimana obat memengaruhi tubuh). Setelah penjelasan secara umum tentang farmakokinetik dan dinamik anestetik inhalasi, akan dibahas farmakologi klinis dari masing-masing agen.
 
A.   Farmakokinetik Anestesi Inhalasi
Meskipun mekanisme aksi anestetik inhalasi masih belum diketahui secara pasti, para ahli mengasumsikan bahwa efek anestesia diperoleh dari konsentrasi terapetik di sistem saraf pusat. Sesuai dengan gambar berikut, terdapat beberapa langkah yang diperlukan zat anestetik inhalasi mulai dari vaporisasi di mesin anestesi hingga terdeposisi di jaringan otak.

Gambar 1. Perjalanan gas anestetik inhalasi dari mesin anestesia ke otak

Faktor-faktor yang Memengaruhi Konsentrasi Inspiratori (FI)
Gas segar yang keluar dari mesin anestesia bercampur dengan gas di sirkuit pernapasan sebelum dihirup oleh pasien. Oleh karena itu, pasien tidak serta-merta mendapatkan konsentrasi yang sesuai dengan pengaturan di vaporiser. Komposisi aktual campuran gas yang diinspirasi dipengaruhi oleh laju aliran gas segar, volume dalam sirkuit pernapasan, dan absorpsi mesin anestesia. Agen inhalasi yang terhirup akan semakin dekat dengan konsentrasi yang keluar dari mesin anestesia apabila laju aliran gas segar tinggi, volume sirkuit napas sedikit, dan absorpsi mesin rendah. Secara klinis, atribut-atribut demikian ditampilkan sebagai kecepatan induksi dan pemulihan.

Faktor-faktor yang Memengaruhi Konsentrasi Alveolar (FA)
Terdapat tiga faktor yang menentukan konsentrasi alveolar, yakni ambilan, ventilasi, dan konsentrasi.
Ambilan. Jika tidak ada ambilan (uptake) zat anestetik oleh tubuh, konsentrasi alveolar (FA) akan segera mencapai konsentrasi inspiratori (FI). Karena agen inhalasi diambil oleh sirkulasi pulmoner selama induksi, konsentrasi alveolar berkisar di bawah konsentrasi inspiratori (FA/FI < 1). Semakin besar ambilan, semakin lambat peningkatan konsentrasi alveolar dan semakin rendah pula rasio FA:FI.
Karena konsentrasi suatu gas sebanding dengan tekanan parsialnya, maka tekanan parsial gas anestetik di alveolus juga lambat peningkatannya. Tekanan parsial alveolar ini penting karena turut menentukan tekanan parsial agen anestetik tersebut di darah dan lebih lanjut di otak. Kembali lagi, tekanan parsial gas anestetik di otak secara langsung memengaruhi konsentrasi zat di jaringan otak, yang menentukan efek klinis pada pasien. Jadi, semakin besar ambilan agen anestetik, semakin besar pula perbedaan antara konsentrasi alveolar dengan konsentrasi inspiratori, dan semakin lambat kecepatan induksi.
Terdapat tiga hal yang dapat memengaruhi ambilan anestetik: solubilitas dalam darah, aliran darah alveolar, dan perbedaan tekanan parsial antara udara alveolar dan darah vena.
Zat yang insolubel seperti nitrous oksida diambil oleh darah lebih lambat daripada zat yang solubel seperti halotan. Akibatnya, konsentrasi alveolar nitrous oksida meningkat lebih cepat daripada halotan, dan induksinya lebih cepat. Solubilitas relatif dari anestetik dalam udara, darah, dan jaringan diekspresikan dalam koefisien partisi, seperti tampak pada tabel di atas. Masing-masing koefisien adalah rasio konsentrasi gas anestetik di dua medium saat terjadi kesetimbangan.

       Tabel 1. Koefisien parsial anestetik inhalasi pada 37°C
Anestetik
Darah/Udara
Otak/Darah
Otot/Darah
Lemak/Darah
Nitrous oksida
0.47
1.1
1.2
2.3
Halotan
2.4
2.9
3.5
60
Isofluran
1.4
2.6
4.0
45
Desfluran
0.42
1.3
2.0
27
Sevofluran
0.65
1.7
3.1
48

Faktor lain yang ikut memengaruhi ambilan adalah aliran darah alveolar, yang kurang lebih sama dengan curah jantung. Seiring dengan meningkatnya curah jantung, ambilan anestetik turut meningkat, dan peningkatan tekanan parsial alveolar semakin melambat, dan induksi menjadi lebih lambat. Pengaruh mengubah curah jantung kurang bermakna untuk anestetik insolubel, mengingat yang dapat terdifusi ke darah alveolar memang sedikit, baik aliran darah di sana lebih deras ataupun lebih tenang. Keadaan curah jantung yang sedikit merupakan berisiko mengakibatkan overdosis dengan anestetik sobulel, karena peningkatan konsentrasi alveolar yang terlalu cepat. Bahkan halotan, yang mempunyai efek depresi myokardial, apabila kadar alveolarnya lebih dari yang diharapkan akan semakin menurunkan curah jantung dan menciptakan umpan balik positif yang membahayakan pasien.
Satu faktor lagi yang memengaruhi ambilan anestetik oleh sirkulasi pulmoner adalah perbedaan tekanan parsial antara gas alveolar dan darah vena. Gradien ini bergantung pada ambilan oleh jaringan. Transfer anestetik dari darah ke jaringan ditentukan oleh tiga faktor yang analog dengan ambilan sistemik, yakni solubilitas agen di jaringan (koefisien partisi jaringan/darah seperti pada tabel halaman sebelumnya), aliran darah jaringan, dan perbedaan tekanan parsial antara darah arterial dengan jaringan.
Jaringan dapat digolongkan menjadi empat grup berdasarkan perfusi dan solubili-tasnya. Grup tinggi vaskularisasi (otak, jantung, liver, ginjal, dan organ endokrin) adalah yang pertama mengambil anestetik dalam jumlah yang signifikan. Grup otot (kulit dan otot) tidak mempunyai perfusi sebaik grup yang pertama, sehingga ambilannya lebih pelan. Kapasitasnya pun lebih besar; ambilan oleh grup kedua ini berlangsung dalam beberapa jam. Berlanjut ke grup berikutnya, perfusi di grup lemak kurang lebih sama dengan grup otot; tetapi solubilitas anestetik pada grup lemak yang luar biasa sekaligus volume jaringan yang relatif besar menghasilkan kapasitas total yang memerlukan beberapa hari untuk diisi. Grup terakhir beranggotakan jaringan perfusi minimal dengan vaskularisasi rendah (tulang, ligamen, gigi, rambut, dan kartilago) hampir tidak memberi kontribusi terhadap ambilan anestetik.

 Tabel 2. Klasifikasi jaringan berdasarkan perfusi dan solubilitas
Karakteristik
Vessel Rich
Otot
Lemak
Vessel Poor
Persentase berat badan
10
50
20
20
Persentase curah jantung
75
19