Selasa, 14 Juni 2011

Anestesi Lokal pada Pediatrik


Pada keadaaan yang memungkinkan,anestesi lokal sebaiknya digunakan untuk melengkapi anestesi umum (lihat tabel .1)
Tabel 1. Keuntungan dan Kerugian dengan anestesi  lokal
Kentungan
Kerugian
Penyembuhan nyeri cepat
Resiko infeksi
Mobilisasi dini
Efek samping individual blok
Berkurangnya penggunaan analgesik seperti morphine
Berpotensi meningkatkan kerusakan saraf yang mana biasanya dilakukan di bawah anestesi umum
Nausea dan vomiting kurang
Resiko intoksikasi obat
Berkurangnya respon fisiologis terhadap pembedahan

Berkurangnya kebutuhan anestesi


Rute pemberian umumnya meliputi :
  • Topikal
  • Infiltrasi lokal
  • Blokade saraf perifer
  • Blokade saraf sentral, spinal, epidural
Setiap teknik mepunyai komplikasi potensial. Jika perencaan anestesi dengan menggunakan teknik yang spesifik, sangatlah penting untuk mendiskusikan resiko dan manfaat setiap blok dengan keluarga dan anak. Dan saat blokade lokal atau sentral tidak tepat, infiltrasi luka secara sederhana biasanya memberikan analgesia yang luar biasa selama beberapa jam pasca operasi.

Kontraindikasi teknik anestesi lokal
  • Koagulopati
  • Infeksi lokal atau sistemik
  • Kelainan anatomi lokal
  • Kelainan neurologis lokal
  • Sensitif terhadap obat anestesi lokal
  • Pasien menolak

Obat-obat Anestesi Lokal
Dosis Maksimum obat anestesi lokal
Efek toksik anestesi lokal tergantung pasda konsentrasi plasma, dosis maksimum yang aman merefleksikan petunjuk umum (lihat tabel 2).
Level plasma dipengaruhi oleh :
  • Dosis yang diberikan.
  • Tempat pemberiannya, misalnya absorbsi dari ruang apidural lebih besar disbanding dari infiltrasi subkutaneus. Catatan : injeksi intravaskuler yang tidak disengaja merupakan penyebab utama toksisitas.
  • Penggunaan adrenalin (epinefrin), terutama dengan lignokain, yang mana mengurangi absorbsi.
  • Absorbsi, distribusi dan metabolisme  obat itu sendiri.


 Tabel 2. Dosis Maksimum yang direkomendasikan
Obat
Anak (mg/kg)
Konsentrasi %
Bupivakain
2.5
0.25, 0.5
Lignokain
3 (murni)
7 (dengan epinefrin)
0.5, 1.0
Ropivakain

0.2
Prilokain
5
0.5, 1.0, 2.0
Levobupivakain
2.5
0.25, 0.5

Toksisitas anestesi lokal
Sebagian besar blok pada anak-anak dilakukan mengikuti induksi anestesi umum, sehingga tanda-tanda awal toksisitas yang tergambarkan pada orang dewasa tidak terlihat. Semua pasien sebaiknya dimonitor selama induksi dan penempatan blok. Perhatian besar terhadap dosis dan tindakan saat melakukan blok sangatlah penting. Injeksi intravaskuler yang tidak disengaja harus dihindari. Jika aspirasi darah terjadi selama penempatan blok, posisi jarum/kateter sebaiknya dinilai lagi. Walau jarang, sensitivitas akut terhadap anestesi local dapat terjadi. Disritmia, hipotensi, konvulsi atau henti jantung dapat terjadi akibat toksisitas. Toksisitas terhadap jantung terkait bupivakain biasanya resisten terhadap pengobatan. Paevobupivacaine lebih aman. Walau jarang, sensisitivitas akut terhadap anestesi lokal dapat terjadi.

Obat anestestik topikal
Ametop
  • 4% amethocaine (tetracaine)
  • Tidak direkomendasikan pada neonates atau bayi prematur, sebagaimana absorbsinya cepat yang mana dapat sebabkan toksisitas potensial.
  • Reaksi kulit umum terjadi
  • Diberikan sekurang-kurangnya selama 45 menit
  • Jangan meninggalkannya lebih dari 1 jam oleh karena luka bakar akibat aplikasi yang lama telah dilaporkan
  • Anestesia bertahan selama 4-5 jam

EMLA
  • 1 mL terdiri dari 25 mg prilokain dan 25 mg lignokain
  • Diberikan sekurang-kurangnya selama 60 menit
  • Reaksi kulit ( kurang sering dibanding dengan ametop)
  • Resiko methaemoglobinaemia jika dosis besar digunakan
  • Tidak direkomemndasikan <1 tahun akibat terkait toksisitasnya.

Tabel 4. Adjuvan terhadap anestesi lokal
Obat
Dosis
Formulasi Umum
Digunakan untuk
Adrenaline
   (epinefrin)
5-10 ug/kg
1 dalam 200000
     (5 ug/mL)
1 dalam 100000
     (10 ug/mL)
1 dalam 80000
    (12.5 ug/mL)
Sebagian besar blok, kecuali digiti dan penis
Clonidine
1-2 ug/kg

Caudal/epidural
Morphine
20-100 ug/kg

Caudal/epidural
Fentanyl
1-2 ug/kg

Caudal/epidural
Ketamine
0.5 mg/mL

Caudal/epidural

Adrenaline (epinefrin) (Kotak 14.3)
  • Vasokonstrikstor.
  • Mengurangi absorbsi vaskuler, sehingga lebih efektif pada membran.
  • Memperpanjang lama kerja anestesi local. Efek ini lebih besar dengan lignokain dan kurang dengan bupivakain dan ropivakain.
  • Digunakan pada test dose untuk mengecek injeksi intravaskuler sehingga tidak terjadi.

Clonidine
  • Digubnakan pada kaudal dan epidural
  • Memperpanjang analgesia 2 kali
  • Meningkatkan sedasi
  • Dapat menunda pemulangan pada rawat jalan
  • Hipotensi dapat terjadi ketika digunakan dengan kaudal bupivakain dan sering dihindari pada kasus rawat jalan.

Ketamin
  • Sebagai tambahan pada kaudal dan epidural.
  • Memperpanjang analgesia 4 kali.
  • Dapat menunda pemulangan pada rawat jalan.

Opiat, opiod seperti morphine, fentanyl
  • Digunakan pada kaudal dan epidural
  • Meningkatkan dan memperpanjang analgesia
  • Efek samping yang potensial meliputi :
  • Gatal
  • Mual dan muntah
  • Apnea
  • Delayed respiratory depression
  • Retensi urin
  • Tidak digunakan pada kasus rawat jalan terkait dengan Delayed respiratory depression

Blok anestesi lokal yang umumnya digunakan pada pediatrik
Sebuah kanula IV ditempatkan dan rutin dimonitor sebelum memulai blok apapun itu. Semua blok lokal dilakukan dengan teknik steril. Jarum dengan bevel yang pendek berguna untuk mengindentifikasi lapisan jaringan dan kurang traumatik terhadap saraf.  Stimulator saraf berguna pada blok, seperti pleksus brachial, untuk mengurangi resiko kerusakan saraf pada anak-anak yang teranestesi.

Infiltrasi lokal
Hal ini sederhana dan dapat dilakukan di sebagian besar tempat. Infiltrasi dapat dilakukan sebelum atau sesudah anestesi. Perhatian harus diberikan agar tidak melebihi dosis maksimum yang direkomendasikan.
Infus subkutaneus menggunakan fine-bore catheter yang dihubungkan ke syringe pump berguna pada pasca operasi. Sebagai contoh, pada tempat graft tulang donor, bupivakain 0.25% pada 2-4 ml/jam.

Anestetik topikal
EMLA atau ametop topikal berguna juga pada sirkumsisi, biopsi atau tempat donor kulit. Perhatian khusus untuk menghindari aplikasi yang berlebihan jumlahnya baik itu pada pemberian tunggal ataupun pada penggunaan ulangan. Absorbsi sejumlah anestesi lokal dapat terjadi jika area kulit donor besar yang tidak ditangani. Onset kerja lebih cepat dengan ametop daripada EMLA dan vasodilatasi lebih sering, tapi efek samping, seperti iritasi kulit, lebih besar.

Blok dental
Digunakan terutama oleh dentist untuk memberikan analgesia yang mengikuti ekstraksi gigi. Injeksi dilakukan dengan infiltrasi pada buccal sulcus yang menyebabkan blok sepanjang saraf buccal. Bloksaraf gigi inferior memberi efek pada gigi bawah dan sebagian bibir. Infiltrasi buccal dan palatal pada palatum memberikan analgesi pada repair palatum.  Blok saraf infraorbital, baik secara transkutaneus atau sub-buccal, memberikan analagesia untuk cleft lip repairs.
Menggunakan 1% lignokain dengan adrenaline (epinefrin) 1 dalam 80000 atau 0.5% lignokain dengan 1 dalam 200000 adrenaline (epinefrin). Dosis maksimum adrenaline (epinefrin) yang direkomendasikan 10 ug/kg.

Blok Infraorbital
Memberikan alagesia yang baik pada cleft lip repairs
Alat
Jarum 23 atau 25 G
Teknik
Palpasi cekungan infraorbital, insersi jarum secara perpendicular terhadap kulit sampai menyentuh tulang, dan kemudian tarik beberapa millimeter. Jika tes aspirasi negatif maka masukkan anestesi lokal.
Dosis
0.5-0.75 ml 0.5% bupivakain

Blok ilioinguinal L1 dan iliohypogastric T12, L1
Indikasi : untuk repair hernia, hidrokel atau orchipeksi
Posisi
Supine
Alat
Jarum 22G atau bevel jarum pendek
Tempat
Identifikasi spina iliaka superior anterior. Insersi jarum 1 cm medial dan1 cm inferior dari tempat tersebut, rasakan sensasi ‘pop’ pada fascia oblique internal dan eksternal.
Sebagian dosis diberikan pada titik ini
Dosis
Volume besar digunakan – 0.25% bupivakain 0.5-1.0 mg/kg. jika blok bilateral yang dilakukan, jangan melebihi dosis yang direkomendasikan.
Resiko/komplikasi spesifik
Blok saraf femoral terjadi sekitar 10% yang menyebabkan kelemahan kaki

Blok saraf penile dorsal, S2-4
Indikasi : untuk sirkumsisi, meatotomi, dan pembedahan hipospadia distal
Posisi
Supine
Alat
Jarum  23 atau 25 G
Tempat
a) tempatkan jarum pada midline sedikit inferior terhadap symphysis pubis, dorong lambat, secara vertikal, rasakan ‘pop’ saat melewati Bucks fascia lalu injeksikan anestesi lokal. Aspirasi sesering mungkin untuk menghindari injeksi intravaskuler.
b) pendekatan lateral menggunakan dua tempat injeksi, keduanya di bawah pubis tapi setiap 0.5-1.0 cm menjauh dari midline. Masukkan sampai anda ‘pop’ melewati fascia untuk insilasi.
Dosis
1.0-5.0 ml 0.25% bupivakain. Adrenaline (epinefrin) sebaiknya tidak digunakan dimana spasme lokal arteri penile dorsal sebabkan iskemia.
Komplikasi spesifik
Resiko hematoma corpus cavernosus, terutama dengan pendekatan midline. Cabang genital dari saraf genitofemoral menyuplai dasar penis sehingga blok penil tidak digunakan untuk perbaikan hipospadia ekstensifr ketika caudal memberikan analgesia yang lebih baik.

Blok pleksus brachial, pendekatan aksilaris
Pendekatan yang paling aman untuk memblok pleksus brachial pada anak-anak. Berguna untuk pembedahan tangan dan distal lengan.
Posisi
Supine dengan shoulder diabduksi dan elbow difleksikan sehingga tangan berada di samping kepala.
Alat
Kanula 22 atau 20 G. stimulator saraf dapat digunakan.
Teknik
Palpitasi arteri aksilaris di aksilla. Insersi kanula dan rasakan klik saat melewati axillary sheath. Aspirasi dan, jikanegatif, injeksikan obat anestesinya.
Tekan lengan di bawah titik injeksi untuk mencegah obat dari penyebaran ke shealth. Metode alternatif adalah menggunakan pendekatan trans-arterial untuk injeksi.
Dosis
Volume besar digunakan, 0.5-1.0 ml/kg 0.25% bupivakain
Komplikasi
Blok dapat memiliki efek yang panjang sampai 24 jam dan lengan harus dilindungi.

Great auricular nerve (GAN)
Indikasi : analgesia untuk koreksi bat ears (otoplasty)
Posisi
Supine dengan kepala dirotasikan
Tempat
3 ml; anestesi lokal ditempatkan :
Anterior terhadap mastoid untuk memblok bagian anterior GAN
Posterior terhadap mastoid untuk memblok bagianposterior GAN
Anterior terhadap meatus auditori eksternal untuk memblok saraf auriculotemporal (cabang bagian mandibular dari saraf trigeminal)


Caudal
Berguna untuk pembedahan abdominal (T9 dan bawah), perineal dan ekstremitas bawah. Bolus inisial bupivakain memberikan 4-6 jam analgesia yang adekuat. Untuk durasi yang lebih panjang, kateter caudal dapat ditempatkan  dan sebuah infus kontinyu anestesi lokal pasca operatif. Tipe kateter dan obat untuk infusnya sama dengan yang digunakan pada teknik epidural. Kateter kaudal diinsersi ke atas ke level abdominal atau torakal yang biasanya sukses pada anak-anak yang lebih kecil dan bayi.
Posisi
Lateral, panggul dan lutut difleksikan
Alat
Jarum atau kanula 20-22G , jarum Touhy (jika kateter digunakan), jarum blok.
Metode
Identifikasi kornu sakralis, insersi jarum diantaranya ke dalam ruang sakrococcygeal dengan sudut 90°, kemudian reposisi jarum kira-kira 30° terhadap kulit dan masukkan kea rah kepala sampai membrane kaudal dilewati. Cek adanya aspirasi darah atau cairan serebrospinal (CSS). Injeksi anestesi lokal dengan lambat, aspirasi ulang untuk memastikan tidak adanya aspirasinya darah atau CSS
Dosis
0.25% bupivakain, volume tergantung pada level anestesi yang diinginkan :
Sacral 0.5 ml/kg
Inguinal/hip/ekstremitas bawah 0.75 ml/kg
Abdominal 1.0 ml/kg
Durasi blok diperpanjang dengan klonidin, ketamin atau opiat (lihat atas)
Pada bayi kecil larutan 0.2% dapat dibuat dengan mendilusi 4 ml bupivakain 0.25% dengan 1 ml saline dan kemudian menggunakan dosis maksimum 1 mg/kg.
Resiko spesifik
Kelemahan kaki umumnya, akibat blok motorik
Komplikasi
Dural puncture
Hematoma
Injeksi intravaskuler
Riko rasa terbakar jika kaki ditempatkan dekat radiator.
Retensi urin
Spesifik

Kelainan sacral, spina bifida, pembedahan spinal sebelumnya

Epidural
Indikasi : pembedahan toraks, abdominal, pelvis, dan ekstremitas bawah. Epidural ‘single shot’ dengan bupivakain akan memberikan analgesia selama 4-6 jam. Kateter dengan infus anestesi lokal dapat dibiarkan selama 2-3 hari.
Metode
Blok dilakukan dengan teknik asepsis seluruhnya, sarung tangan, dan masker muka.
Posisi
Lateral, lutut dan panggul difleksikan.
Alat
Jarum touhy 19G dengan kateter 23 G untuk penggunaan pada infant sampai 10kg dan jarum 18G dengan kateter 21 G di atas berat badan ini. Pada anak-anak di atas 8 tahun touhy 16G dengan kateter 18 G dapat digunakan.
Tempat
Identifikasi midline ruang intervertebral (biasanya L2-). Buat insisi kulit kecil, insersi Touhy dengan pelan-pelan sampai ligamentum flavum, kemudian masukkan dengan menggunakan spoit yang diisi dengan saline untuk mengindentifikasi loss of resistance saat memasuki ruang epidural. Jarak antara kulit sampai ruang epidural dapat diperkirakan dengan beberapa formula menggunakan berat badan, area permukaan dan umur. Kateter dimasukkan sampai ke level yang diperlukan : sekitar 4 cm sebaiknya ditinggalkan di dalam ruang tersebut. Fiksasi dengan hati-hati, oleh karena anak-anak cepat bergerak.
Dosis
Tergantung pada level sensori yang diblok dan tempat ujung kateter. Bupivakain 0.25% sampai 0.75 ml/kg untuk operasi abdominal atau toraks. Infus bupivakain 0.125% 0.1-0.4 ml/kg/jam sebagaimana yang dibutuhkan.
Resiko spesifik
Teknik sulit
Komplikasi
Dural tap
Hematoma
Infeksi, superfisial atau profunda
Hipotensi (tidak biasa pada anak-anak yang lebih muda)
Injeksi total spinal
Resiko terkait opiat, jika digunakan
Retensi urin
Kerusakan neurologis (jarang)

Spinal
Indikasi : terutama pada neonates untuk repair hernia inguinal atau operasi anorektal sekitar  1 jam.
Dikaitkan dengan kurangnya resiko apnea jika digunakan tanpa sedasi atau anestesi umum. Tekanan darah biasanya dipertahankan dengan baik sebagaimana pada bayi kecil dimana tidak memiliki tonus vaskuler yang tinggi, sehingga blokade hanya berefek kecil.
Posisi
Lateral, spine difleksikan
Alat
Jarum spinal 24 atau 22G
Tempat
Identifikasi ruang interspuinosus pada L3/4 atau L4/5, (medulla spinalis sampai L3  pada neonatus)
Metode/dosis
0.5% bupivakain 0.1 ml/kg
0.5% heavy bupivakain 0.1 ml/kg
Komplikasi
Angka kegagalan 10%
Analgesia post operatif sedikit
Resiko blok tinggi menyebabkan kelemahan otot pernapasan
Dural puncture headache pada anak-anak yang lebih tua)

Diterjemahkan dari : 
Paediatric and Neonatal Anaesthesia: Anaesthesia in a Nutshell, Capter 14

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar