Rabu, 15 Juni 2011

Sedasi pada Pediatrik


Kebanyakan prosedur, yang dilakukan pada orang dewasa dalam keadaan sadar, tetapi pada anak memerlukan anestesi umum terutama jika prosedur dengan waktu yang lama atau menyakitkan. Namun, sekarang ada peningkatan minat dalam penggunaan regimen sedativ pada bidang pediatri. Hal  ini disebabkan karena kurang invansif dibandingkan dengan anestesi umum serta lebih murah.

Definisi
Sedasi adalah penggunaan obat untuk menghasilkan keadaan depresion dari sistem saraf pusat sehingga memungkinkan untuk dilakukan tindakan. Selama tindakan, kontak verbal dengan pasien harus tetap terjaga.
Berdasarkan definisi ini, maka setiap kehilangan kesadaran yang berhubungan dengan teknik yang dilakukan dapat didefinisikan sebagai anestesi umum. Selama sedasi, diharapkan pasien dapat dipertahankan jalan napas dan refleks protektif. Telah disarankan suatu konsep 'sedasi dalam', akan tetapi definisi terhadap hal ini belum jelas. Mungkin lebih sulit untuk menentukan tingkat sedasi pada anak serta kemungkinan bahaya teranestesi dapat terjadi.
        Pedoman terbaru dari Department of Health on general anaesthesia and dentistry  telah merekomendasikan untuk lebih banyak menggunakan sedasi sadar dan lokal anestesi,  sisanya untuk keadaan yang sangat mutlak baru menggunakan anestesi umum.
Jika pemilihan pasien dilakukan secara cermat, dan dengan prosedur yang sesuai, penggunaan sedasi bisa sangat berhasil (lihat Kotak.1). Semua penggunaan sedasi harus mempunyai:
  • Staf trainer dan asisten khusus. Termasuk staf medis dan dan dental staf, perawat dan personil operasi lain dalam departemen ini, yang semuanya harus terlatih dalam aspek teoritis dan klinis tentang sedasi dan masing-masing mengerti jelas tentang peran mereka.
  • Orang yang melakukan prosedur didefinisikan sebagai 'operator' dan dan orang yang terlatih secara terpisah mengelola sedasi dan merawat anak selama prosedur, disebut 'sedationist'.
  • Sistem pengorganisasian perawatan pasien termasuk:
    • Penilaian pra operasi, informasi pra-dan pasca operasi
    • Protokol puasa.
    • Pemberian informed consent.
  • Tersedianya monitoring dan peralatan yang terawat. monitoring minimal meliputi tingkat kesadaran, nyeri, frekuensi dan pola pernapasan, denyut nadi. Jika menggunakan sedasi IV, pengunaan oksimetri  nadi merupakan prosedur  standar dan pada banyak prosedur lainnya monitoring tekanan darah, capnography, elektrokardiogram dan suhu semakin sering digunakan secara rutin.
  • Fasilitas  resusitasi.
  • Pelatihan basic life support, dan idealnya ada pelatihan Advanced life support.
  • Pelatihan keterampilan resusitasi secara reguler.
  • Staf dilatih untuk membantu dalam pengelolaan darurat medis.
  • Rekam medis dan audit praktek.

Kotak 1. Prosedur yang dapat dilakukan dengan sedasi
Ektraksi gigi, konservasi
Insersi kateter vaskular
Kateterisasi jantung
Penjahitan minor, pengankatan jahitan
Dressings, seperti luka bakar

Radiologi : CT Scan, MRI, angiograpi
Lumbar puncture, aspirasi sumsum tulang,
     oesopagogastroscopy
Penggantian/pengangkatan plaster
Injeksi sendi
Biopsi otot
Biopsi transkutaneus, seperti ginjal, hepar

Kontraindikasi untuk sedasi
  • Pasien menolak / keluarga menolak.
  • Bayi kecildengan prosedur tidak menyakitkan, misalnya komputer tomografi, biasanya dapat dengan pemberian makanan dan menjaga tetap hangat sehingga bayinya bisa tidur selama prosedur. Mereka tidak harus dibius.
  • Bayi exprematur < 56 minggu dari usia konsepsional, karena bererisiko terjadinnya depresi pernapasan serta sedasi berlebihan.
  • Gangguan perilaku berat.
  • Diketahuinya ada masalah pada jalan napas, misalnya obstructive sleep apnoea, abnormalitas kraniofasial.
  • Adanya penyakit pernapasan yang secara signifikan memerlukan terapi oksigen.
  • Adanya ketidakstabilan jantung yang signifikan.
  • Adanya penyakit ginjal atau hati yang diprediksi akan menghambat bersihan obat sedasi.
  • Berisiko secara signifikan untuk terjadinya refluks gastro-esofagus.
  • Peningkatan tekanan intrakranial.
  • Epilepsi berat atau tidak terkontrol.
  • Alergi atau kontraindikasi spesifik untuk obat-obatan sedasi atau gas (misalnya nitrogen oksida harus dihindari jika dijumpai adanya pneumotoraks).
  • Prosedur lama atau menyakitkan.

Obat yang digunakan untuk sedasi
Beberapa institusi telah berhasil merancang dengan cermat regimen obat. Sedasi yang efektif harus memungkinkan prosedur dilakukan dimana anak sementara dalam keadaan mengantuk, bebas nyeri, dengan ketakutan atau kecemasan yang minimal. Penggunaan anestesi lokal dan analgesik sederhana sangatlah penting, dan terapi pengalihan perhatian  juga sangat berguna. Orang tua sering dihadirkan, dimana hal ini sangat membantu dalam menjaga kepercayaan anak.
Kebanyakan obat sedasi, yang diberikan dalam jumlah tertentu, dapat beresiko menghasilkan ketidaksadaran pada anak. Hal ini dapat menyebabkan hipoksia, hiperkapnia dan berpotensi terjadi aspirasi. Untuk itu pada penggunaan tehnik sedasi  non-anestesi, maka harus mempunyai margin of safety lebar.
Personil non-anestesi  yang memberikan obat sedasi termasuk dokter (terutama ahli radiologi, gastroenterologis dan kardiologis), perawat spesialis dan dokter gigi, semuanya harus benar-benar terlatih untuk memberikan pelayanan yang aman dan efektif.
Organisasi sedasi untuk anak di rumah sakit semakin berkembang pesat. Beberapa pusat pediatrik melatih sedationists yang biasanya berasal dari perawat spesialis (nurse-lead sedation). Namun, tanggung jawab untuk pelatihan dan pengembangan idealnya harus terletak pada departemen anestesi dengan konsultan yang membawahi layanan.
Pasien harus dipersiapkan seolah-olah mereka akan mengalami anestesi umum. Mereka harus:
  • Diberitahu tentang prosedur yang akan dilakukan dan telah memberikan persetujuan tindakan.
  • Dipuasakan.
  • Dilakukan pemeriksaan kesehatan umum terakhir, dan diidentifikasi faktor-faktor risiko potensial seperti alergi atau kondisi medis lainnya.

Oral
obat
Penilaian dosis obat oral dalam bentuk kombinasi mungkin agak sulit, dimana kemungkinan akan meningkatkan sedasi yang efektif tetapi  juga berpotensi meningkatkan kejadian efek samping (lihat Kotak 2). Hal ini terutama terjadi pada bayi yang kecil dan pada anak dengan kelainan ginjal, hati atau fungsi neurologis dimana kerja obat sukar untuk diprediksi (lihat Kotak 3 dan 4).

Pemulihan dan reversal
Pemulihan dari sedasi haruslah cepat. Fasilitas pemulihan harus tersedia. Gunakan rejimen obat dengan waktu kerja yang paling pendek. Namun, reversal benzodiazepin mungkin diperlukan. Flumazenil 1-2 mcg/kg IV sering digunakan, Sekali-kali nalokson diperlukan untuk antagonis efek opioid persisten. Nalokson 4 mcg / kg IV dapat diberikan.
Kotak 2. Agen sedasi oral
Obat
Dosis sedasi oral (mg/kg)
Detail
Chloral hydrate
100
Metabolit aktif = trichlorethanol
Dapat diberikan melalui rektal kadang - kadang menimbulkan rasa malu
Triclofos
50-70 (max 1 g)
Metabolit aktif = trichlorethanol
Trimeprazine
2
Dosis besar dapat meyebabkan “grey baby syndrome”
Midazolam
0,5 – 1,0
Umum digunakan
Dosis berhubungan dengan efek samping (ataksia, pandangan ganda, sedasi)
Dapat juga diberikan melalui nasal
Dosis rektal dapat bervariasi
Diazepam
200-500 mcg/kg
Dapat diberikan melalui rektal
Ketamin
5-10
Dapat diberikan melalui nasal juga rektal
Halusinasi mungkin terjadi
Pada umumnya terjadi mual dan muntah
Apnue kemungkinan dapat terjadi
Catatan: Pada anak yang lebih besar dosis tidak boleh melebihi dosis dewasa normal.
 
Kotak 3. Agen sedasi intravena
Obat
Dosis sedasi (mg/kg)
Detail
Midazolam
0,5 – 0,2
Apnue mungkin terjadi
Amnesia
Gangguan prilaku dapat terjadi
Diazepam
0,1-0,5
Diazemuls = lipid formulasi
Waktu paruh panjang, berisiko pemulihan tertunda
Fentanyl, diazepam
0,5 mcg/kg
Sering digunakan bersama propopol
Midazolam atau ketamin dapat digunakan melalui oral Apnea, mual & muntah dapat terjadi
Efek potensiasi dengan obat sedasi lainnya
Ketamin
0,5 – 1,0
Dapat diberikan melalui IM, oral, IV
Sering digunakan dengan benzodiazepam
Propopol
Dalam evaluasi
Beresiko apnue
Beresiko menginduksi anestesi

Kotak 4. Agen sedasi inhalasi
Obat
Dosis
Detail
Nistrous Oxide
50 % N2O dalam O2, 70 % dalm O2
Memberikan analgesia
Membutuhkan kerja sama pasien
Umum menimbulkan  Mual
Dysphoria
Sevoflurane
1 % dalam udara
Masih dalam evaluasi

Bacaan Lebih Lanjut
  • Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Safe sedation of children under­going diagnostic and therapeutic procedures. Online. Available: www.sign.au.uk
  • A conscious decision. A review of the use of general anaesthesia and con­scious sedation in primary dental care. Department of Health Publications. Online.
  •  Available:www.doh.gov.uk/dental/conscious.htm
 
Diterjemahkan dari : 
Paediatric and Neonatal Anaesthesia: Anaesthesia in a Nutshell, Capter 15

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar