Anestesi dan Posisi Pasien

POSISI SUPINE

Posisi Supine Hilangnya tonus otot pada pemberian induksi anestesi dapat mengakibatkan kompresi vena cava inferior mengakibatkan berkurangnya venous return dan menurunnya cardiac output, dapat terjadi pada pasien dengan distensi abdomen hebat disebabkan oleh tumor atau ascites atau pada ibu hamil.

Resiko terjadinya obstruksi jalan napas dapat terjadi pada bayi prematur dengan disproporsi ukuran kepala yang besar dan pada anak dengan makrocephal atau hydrocephalus obstruktiva dengan posisi supine.

Variasi Posisi Supine

Pada posisi supine tradisional, pasien berbaring terlentang dan kepala disokong dengan bantal. Lengan diletakkan disamping tubuh atau diregangkan pada papan lengan. Tumpuan berat badan berada pada oksiput, pundak dan scapula, sacrum, betis, dan tumit. Pada posisi ini lordosis lumbal yang normal dapat hilang, yang bisa mengakibatkan nyeri punggung post operasi. Insidens terjadinya keluhan nyeri post op ini dihubungkan dengan lamanya operasi.

Pada posisi supine dengan kontur / Lawn Chair, panggul dan lutut sedikit fleksi mirip dalam posisi anatomi alami sendi yang diasumsikan sama dengan posisi istirahat pada kursi malas. Posisi ini termasuk pada posisi yang lebih alami, khususnya pada prosedur operasi yang lama, karena sendi ekstremitas bawah tidak terlalu terekstensi, tidak sama halnya dengan posisi supine tradisional. Dengan bantal dibawah bahu, kepala dinaikkan diatas posisi atrium, sehingga dapat mengurangi tekanan vena serebri. Posisi tubuh seperti ini lebih baik dibanding posisi supine tradisional untuk pasien orang tua dan anak-anak yang lebih besar (Gambar 1). Posisi supine kontur ini harus selalu diawasi supaya venous return dari ekstremitas bawah tidak mengalami obstruksi.

Posisi supine frogleg (kaki kodok) dilakukan dengan fleksi yang bersamaan dari panggul dan lutut, dimana panggul berotasi keluar, menjadikan tumit berada pada posisi midline. Posisi paha selanjutnya dirotasi eksterna dari panggul. Bantalan diletakkan dibawah lutut, pada bagian lateral paha dan bagian kaki yang rendah (Gambar 2). Posisi tubuh seperti ini dapat digunakan pada prosedur operasi di medial paha, genitalia, dan perineum. Posisi supine dengan kaki tergantung (the Supine-Hanging leg position) dipakai pada operasi yang melibatkan sendi lutut. Pada posisi ini pasien ditempatkan pada ujung meja operasi, sehingga lutut tergantung di ujung meja.

Pengaruh Fisiologis Pada Posisi Supine

Efek hidrostatik yang normal akibat gravitasi pada venous return tidak berpengaruh pada posisi supine. Sebagai hasilnya, perubahan postur tubuh dari posisi berdiri ke posisi supine awalnya menyebabkan peningkatan venous return dengan kenaikan perfusi paru secara bertahap serta peningkatan cardiac output dan tekanan arteri. Perubahan ini tidak menetap karena terdapat mekanisme kompensasi (melalui baroreseptor arterial pada dinding aorta dan arteri karotis) yang ditandai dengan menurunnya heart rate, stroke volume, resistensi perifer, tekanan arteri rata-rata (mean arterial pressure), dan kontraktilitas miokard. Sirkulasi pulmoner regional yang utamanya didistribusikan oleh paru-paru di bagian bawah atrium kanan. Preferential perfusi tergantung dari lokasi paru yang dependent cenderung tidak berubah pada pasien yang sadar dan pasien yang teranestesi . Terjadilah ventilasi bergantung yang reversal pada pasien sadar akibat peningkatan ventilasi terhadap bagian paru yang nondependent dari pasien yang teranestesi, menyebabkan kenaikan ventilasi perfusi (V/Q) yang tidak sesuai sehingga dapat hipoksemia.

Gambar 1. Posisi Lawn-Chair. Keuntungan dari posisi ini terletak pada kenyamanan baik pasien sadar maupun tersedasi karena berat badan lebih terdistribusikan, dan mengurangi tegangan pada panggul dan sendi lutut.

Pengaruh gravitasi secara fisiologis sangat mempengaruhi posisi supine, dengan perubahan pada mekanisme respirasi, ventilasi dan perfusi. Pada keadaan berdiri, posisi diafragma ditentukan oleh keseimbangan tekanan antara dorongan cephalic terhadap kekuatan elastisitas rekoil paru-paru dan dorongan kaudal dari berat isi abdomen. Diafragma berubah posisi lebih condong kearah cephalic akibat kombinasi tekanan dan kekuatan dari elastisitas rekoil paru dan tekanan hidrostatik dari isi abdomen. Selama pernapasan tenang pada pasien sadar atau pernapasan spontan pada pasien teranestesi, hanya terdapat sedikit pergeseran ke arah cephalic dari diafragma. Sehingga, pada pasien-pasien yang teranestesi dan yang terparalisis menunjukkan desakan cephalic yang lebih besar pada bagian dorsal diafragma yang sangat bermakna.

Penelitian pada populasi pediatrik menunjukkan perubahan respiratoris yang serupa pada perubahan posisi. Pada anak yang sehat, fungsi kapasitas residual (FRC) dari posisi supine lebih rendah dibanding FRC posisi duduk sekitar 25-30%.² Hipoksemia dapat timbul jika FRC kurang dari volume penutupan dan penutupan jalan napas yang kecil selama ekspirasi. Jalur napas yang sedikit ini akan tertutup melalui siklus respiratoris, menyebabkan menurunnya komplians paru. Volume akhir lebih rendah pada neonatus disebabkan berkurangnya elastisitas jaringan paru. Konsekuensi yang terjadi pada bayi, alveoli terminal yang kecil pada daerah paru dependent sangat tertutup sehingga terjadi atelektasis pada tiap kali akhir pernapasan. Pada bayi yang sehat dapat terjadi hal seperti ini melalui aktivitas dan menangis yang konstan. Sama halnya dengan orang dewasa, induksi anestesi dikaitkan dengan reduksi bermakna dalam FRC. Computed Tomography (CT) menunjukkan terjadinya atelektasis yang terjadi pada induksi anestesi pasien anak-anak.³ Anestesi dengan pernapasan spontan menaikkan volume atelektasis, dimana anestesi dengan ventilasi mekanik secara signifikan menurunkan volume atelektasis pada akhir ekspirasi. Pada pasien dewasa sehat yang mengalami paralysis-anestesi, jumlah atelektasis pada regio dependent paru dapat mencapai 16-20% dari jaringan aerasi normal paru seperti yang nampak pada CT spiral. Penyebaran atelektasis bersifat tidak homogen, dengan porsi atelektasis lebih besar mendekati daerah diafragma serta kurang pada bagian apex paru. Sehingga diperlukan adanya relaksasi dan dorongan ke arah kranial dari diafragma, yang mengkompresi bagian dependent dari paru, yang bertanggung jawab untuk pembentukan regio atelektasis ini.⁴

Gambar 2. Posisi Frogleg supine mem-berikan paparan pembedahan yang baik terhadap daerah perineum dan inguinal. Dengan menyanggah bagian lateral kaki akan meminimalkan penggunaan atau peregangan yang berlebihan dari sendi panggul.

Atelektasis merupakan penyebab utama dari ketidakseimbangan pertukaran gas selama proses anestesi umum yang menyebabkan pulmonary shunting dan rendahnya  rasio ventilasi-perfusi regio paru. Pulmonary shunt mengalami peningkatan sampai 12% dan terletak pada daerah dependent paru yang mempengaruhi area atelektasis. Perkembangan atelektasis mencapai 0.6-7% pada area intratorakal. Peningkatan tidal volume akan menghilangkan reduksi FRC dan meminimalkan derajat atelektasis. Ekspansi berulang di regio atelektasis melalui penggunaan PEEP telah menunjukkan keefektifannya dalam mengembalikan atelektasis serta memperbaiki oksigenasi arterial.⁵ Penggunaan pelumpuh otot dan tekanan ventilasi positif yang intermitten menyebabkan ventilasi pada daerah paru nondependent. Obat-obat anestesi dapat memainkan peranan penting terhadap perubahan volume paru. Misalnya saja, pada suatu penelitian, FRC tidak mengalami perubahan selama induksi anestesi dengan ketamin pada anak yang bernapas spontan.⁶ Hampir sama dengan orang dewasa, komplians respirasi total menurun setelah induksi anestesi spinal pada bayi yang bernapas spontan. Hal ini dapat dicegah dengan meningkatkan tidal volume pada anak yang terparalisis untuk menyamakan tidal volume pada bayi ini selama periode tersedasi.^7,8

Komplikasi Posisi Supine

• Beberapa permukaan kulit beresiko terjadinya trauma dari tekanan langsung (Gambar 3). Penurunan aliran darah kulit dapat menimbulkan bulla dan nekrosis kulit.
• Pada bayi kecil dan anak-anak, kepala mereka beresiko selama anestesi yang memanjang dengan posisi supine. Sebagian besar area oksipital merupakan tumpuan penuh dari berat kepala, yang berpotensi menimbulkan iskemik akibat tekanan dan kerontokan rambut. Alopesia (kebotakan sirkular) dapat terjadi dalam beberapa hari atau minggu setelah operasi. Bahkan tumpuan yang adekuat tidak dapat mencegah terjadinya trauma selama prosedur operasi yang lama. Pengangkatan kepala dan pijatan kulit kepala ringan atau menolehkan kepala dalam interval waktu yang teratur dapat mencegah masalah tersebut diatas.       

Gambar 3. Daerah yang beresiko terhadap tauma yang berhubungan dengan regangan pada posisi supine : A, kulit kepala pada occipital. B, condylar groove. C, kulit pada sakrum. D, daerah pada tendoachiles dan kaki.

• Pleksus brachialis mempunyai resiko terjadinya iskemik akibat tekanan dan trauma akibat regangan. Bentuk yang paling sering dari trauma pleksus brachialis pada anestesi umum disebabkan oleh peregangan saraf-saraf yang berlebihan. Lengan pasien sering mengalami abduksi dan dirotasikan keluar untuk memudahkan akses monitoring dan intravena. Dengan posisi lengan yang terabduksi konstan, fleksi leher ke daerah kontralateral menyebabkan pleksus brachialis tertekanan oleh caput humerus sebagai titik pivot dari regangan sehingga neuropraksia dapat terjadi. Modifikasi dari posisi supine dengan lengan yang berada dibawah kepala dapat menimbulkan trauma akibat regangan dari pleksus brachialis bila dilakukan abduksi berlebihan atau jika dilakukan pada fleksi anterior lengan, dan khususnya jika dikombinasikan dengan rotasi leher kontralateral. Seorang ahli anestesi harus mewaspadai adanya pergerakan berlebihan selama prosedur pembedahan untuk meminimalkan resiko neuropathy perioperatif. Pada pasien dewasa, trauma pleksus brachialis menduduki tempat kedua sebagai tempat yang mengalami trauma pada anestesi berdasarkan data dari American Society of Anestesiologists Closed Claims Project Database (20% dari 4183 keluhan).⁹ Trauma pleksus brachialis dapat terjadi pada post-op hari pertama dengan gejala nyeri pada leher  dan lengan atas disertai anestesi fungsi sensorik dan hilangnya fungsi motorik. Umumnya, hanya cabang atas (C5 – C7, Erb’s palsy) yang melibatkan lengan atas dan daerah aksilla. Kerusakan yang mengenai cabang pleksus brachialis bagian bawah (C8 sampai Th.1) jarang terjadi. Pemulihan sepenuhnya diharapkan jika terjadi lesi yang inkomplit, meskipun regenerasi baru terjadi dalam waktu 3 sampai 6 bulan. Jika ada beberapa bukti hilangnya aktivitas, trauma akibat regangan bisa berprognosis jelek, sebab tidak hanya akson yang mengalami trauma, akan tetapi tubular conduit yang menyebabkan regenerasi juga mengalami kerusakan. Pencegahan yang dianjurkan adalah dengan menghindari trauma pleksus yang terangkum pada Tabel

TABEL Penilaian Pencegahan Trauma Pleksus Brachialis

-------------------------------------------------------------------------------------------

• Putaran abduksi lengan atas harus dibatasi maksimum hingga 90^o.
• Kepala dan leher  harus berada posisi netral.
• Ekstensi dan  abduksi lengan diatas kepala harus dihindari.
• Hindari penyanggah bahu. Jika memang sangat diperlukan, penyanggah harus dalam posisi yang benar serta sanggahan harus berada di atas acromion dan tidak boleh diletakkan dibawah leher.
• Putaran aksillar harus berada pada posisi lateral untuk membebaskan bagian bawah aksilla sehingga pleksus brachialis tidak tertekan diantara caput humerus dan costa. Pastikan bahwa putaran pada aksilla tidak berlebihan untuk menghindari kompresi langsung pada pleksus. Hiperabduksi pada bagian atas lengan harus dihindari.

------------------------------------------------------------------------------------------------------
Trauma nervus ulnaris termasuk sepertiga dari jumlah keseluruhan trauma saraf yang berhubungan dengan anestesi dan merupakan neuropathy yang paling umum berkaitan dengan anestesi. Trauma karena traksi terjadi akibat ekstensi dan pergeseran leher kearah lateral, yang menyebabkan peningkatan traksi pada bagian kontralateral pleksus brachialis, atau juga pada saat lengan mengalami abduksi lebih dari 90^o disertai pergeseran ke arah posterior, yang meningkatkan tekanan terhadap nervus ulnaris ipsilateral. Pada siku, n. ulnaris secara superficial berada di belakang epikondilus medial dari humerus (condylar groove) dan pada lokasi ini secara langsung, kompresi lama dapat mencetuskan iskemik saraf dan terjadinya neurapraksia. Posisi lengan dan dorsal pergelangan tangan serta posisi ekstensi dapat mengamankan letak kateter arterial. Trauma n. ulnaris menyebabkan ketidakmampuan tangan untuk bergerak sehingga otot-otot kecil tangan mengalami paralysis. Vigilance dapat menjaga agar siku dan lengan berada pada posisi yang sesuai selama prosedur operasi. Sayangnya, terapi disabilitas dari lesi mempunyai hasil yang beragam.¹⁰

Pada pasien dengan posisi supine, trauma n. sciatic jarang terjadi; akan tetapi trauma saraf ini dapat terjadi akibat peregangan langsung atau kompresi sekunder dari strangulasi suplai darah ke saraf. Komplikasi ini dapat menyebabkan sindrom compartment. Posisi panggul yang melampaui ujung meja operasi, atau penempatan beanbags untuk menaikkan dan menstabilisasi posisi kaki selama arthroscopy dapat menimbulkan trauma kompresi n. sciatic. N. peroneal yang merupakan cabang dari n. sciatic, dapat rusak akibat penekanan langsung disekitar columna fibula. Nervus ini adalah saraf yang paling sering terkena trauma. Semua otot dibawah lutut terparalisis dan pasien akan mengalami footdrop. Ditandai juga dengan hilangnya sensasi di bawah lutut, kecuali pada area yang disuplai dari bagian medial n. saphenus.

Posisi yang tidak tepat dari kepala dan leher pada pasien tertentu, contohnya pada pasien-pasien dengan sindrom down, akondroplasia, sindrom Morquio-Brailsford (mukopolisakaridosis), atau instabilitas servikal, merupakan faktor predisposisi dari komplikasi cord servikal. Batas pergerakan untuk fleksi, ekstensi, dan lateral fleksi harus ditentukan sebelum anestesi terutama untuk fleksi dan ekstensi, harus dihindari. Posisi ekstrim (rotasi, lateral fleksi) serta perawatan yang tidak tepat dari pergerakan pasien juga dapat beresiko mengenai spina servikalis. Pada saat pemindahan anestesi pasien, penting untuk kepala dipindahkan bersamaan dengan seluruh badan secara serentak, karena trauma whiplash dapat terjadi jika bagian ekstremitas pindah lebih cepat dibanding kepala dan leher. Hiperekstensi lutut dapat menyebabkan peregangan ligament dan nyeri dari kapsul sendi posterior. Sindrom compartment dari ekstremitas bagian bawah merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi pada pasien-pasien dengan posisi supine. Komplikasi ini dapat terjadi, pada saat betis berada pada posisi hard cushion untuk mempertahankan fleksi lutut selama prosedur operasi.¹¹

Fisiologi Head-Up / Posisi Reverse Trendelenburg

Perubahan pada mekanisme sistem respirasi relatif kecil pada subjek sehat yang sadar disebabkan adanya kemampuan adaptasi terhadap perubahan mekanik dinding dada secara total. Perubahan posisi dari supine ke head-up 30^o menghasilkan penurunan yang tidak bermakna pada dinding dada dan elastisitas paru dan memperbaiki komplians tetapi menyebabkan peningkatan FRC hingga mendekati 20%. Pada orang dewasa sehat yang dianestesi, head-up menyebabkan pengurangan CO yang signifikan dan MAP hingga 40% dibandingkan dengan posisi supine. Denyut jantung dan resistensi vaskuler perifer mengalami sedikit peningkatan karena tekanan pengisian berkurang secara signifikan. Echocardiografi menunjukkan preload  yang diukur dengan end-diastolic ventrikel kiri, juga menurun, mengalami perubahan yang sama seperti yang ditunjukkan oleh tekanan pengisian. Secara respektif, hal ini berhubungan dengan penurunan volume darah intratorakal dan pulmonal, sekitar 14 dan 17%. Penurunan ini mungkin disebabkan adanya perpindahan volume darah melalui kompartemen ekstratorakal, terutama ekstremitas bawah yang dependent.

Terjadinya pneumoperitoneum selama operasi laparoskopi pada viscera abdominal atas, dilaporkan terjadi pengurangan CO sebanyak 13% pada pasien yang dianestesi dengan paralisis dengan posisi reverse Trendelenburg 20^o. Efek CO₂ pneumoperitoneum menyebabkan pengurangan cardiac index (CI) sebesar 3%, stroke volume 10%, dan peningkatan baik pada denyut jantung dan MAP sebesar 7% dan 16%. Head-up 20^o dapat menurunkan cardiac output sebesar 11%, dan stroke volume 22%, dimana denyut jantung meningkat hingga 14% dan MAP 19%. Mekanisme yang dihasilkan oleh perubahan hemodinamik ini bersifat kompleks dan termasuk efek-efek mekanikal secara langsung, respon-respon neurohumoral dan CO₂ yang diabsorbsi.

Efek terhadap sistem respirasi didokumentasikan dengan baik. Total komplians paru dapat berkurang hingga 48% disebabkan adanya pergeseran dari diafragma ke arah cephal akibat  insuflasi gas. Insuflasi gas ini tidak meningkatkan distribusi ventilasi dan perfusi intrapulmoner secara signifikan.¹⁸ Walaupun posisi reverse Trendelenburg meningkatkan FRC, komplians paru, namun oksigenasi tidak terlalu meningkat.¹⁹ Hal ini kemungkinan disebabkan oleh penurunan cardiac output, yang terjadi pada head-up, dengan mengesampingkan efek positif dari posisi ini pada distribusi ventilasi. Terdapat beberapa data mengenai efek posisi reverse Trendelenburg pada pediatrik. Dari suatu laporan terbaru, 25 anak yang berusia 1-14 tahun yang menjalani laparoskopi fundoplikasi menunjukkan bahwa pada tiga pasien terjadi hipotensi atau bradikardi yang terjadi selama insuflasi peritoneal. Hipotensi yang sementara mungkin berhubungan dengan hipovolemi. Suatu episode intubasi bronchial terjadi akibat perubahan posisi dan terjadinya pneumoperitoneum.

Komplikasi Posisi Kepala yang Dielevasikan

Komplikasi yang berhubungan dengan posisi prone dengan kepala yang dielevasi atau posisi supine dengan kepala yang dielevasi hampir sama dengan posisi prone dan supine tradisional. Disamping komplikasi yang mungkin muncul sebagai hasil dari perubahan fisiologis akibat reposisi, pada posisi prone dengan kepala yang dielevasi ditakutkan terjadinya komplikasi opthalmika berupa kompresi pada mata. 

Penempatan penyanggah yang tepat pada bagian bawah bokong harus digunakan untuk mencegah pasien meluncur jatuh dari meja yang diekstensikan. Penyanggah seharusnya diposisikan antara caput femoralis dan krista iliaka untuk menghindari kompresi pada persilangan pembuluh darah dari persendian panggul dan dapat menyebabkan nekrosis iskemik caput femoralis.

Jika kepala dielevasi di atas posisi jantung dapat timbul resiko terjadinya emboli udara, walaupun secara signifikan kurang bila dibandingkan dengan posisi duduk klasik. Monitoring yang baik seharusnya dilakukan.

POSISI TRENDELENBURG

Friedrich Trendelenburg mempopulerkan posisi operasi dengan head down 45^o sekitar tahun 1870an dengan tujuan meningkatkan akses menuju pelvis disebabkan isi abdomen akan bergeser ke arah cephal mengikuti gravitasi. Istilah “ Trendelenburg ”sekarang ini mencakup setiap derajat head down, tanpa memperhitungkan apakah pasien berbaring supine, lateral atau prone. Semua posisi head down sekarang dikenal, meskipun , secara potensial berbahaya pada penyakit jantung, paru, okular, dan penyakit susunan saraf pusat, dan secara esensial tidak berguna untuk resusitasi volume vaskuler.

Fisiologi Posisi Trendelenburg

Walter Cannon menegaskan manfaat dari posisi Trendelenburg pada penanganan syok pada awal tahun 1900-an. Kepercayaan itu menyatakan bahwa setiap posisi head-down meningkatkan venous return dan memperbaiki aliran darah serebral. Memposisikan pasien dewasa pada posisi Trendelenburg ringan 15⁰ hanya menghasilkan 1,8% perubahan total volume sentral; perubahan yang kecil seperti ini tidak memiliki efek klinis yang penting. Beberapa penelitian setelahnya juga mempertanyakan validitas dari posisi ini pada penanganan syok dimana pasien yang hipotensi nengalami perubahan hemodinamik yang bertambah buruk dan peningkatan mortalitas ketika mereka diposisikan pada posisi Trendelenburg. Pada sukarelawan dan pasien yang sehat normotensi, posisi head-down tilt­ menghasilkan peningkatan tekanan pengisian jantung, tidak terdapat perubahan atau sedikit peningkatan pada cardiac output, dan tidak terdapat perubahan yang signifikan pada tekanan arteri karena baroreseptor aorta dan karotis memicu vasodilatasi sistemik dan sedikit penurunan pada denyut nadi. Peningkatan cardiac output , jika ditemukan, terjadi akibat dari peningkatan stroke volume dari peningkatan awal venous return, tetapi efek ini hanya berlangsung sementara dan akan menghilang dalam waktu sepuluh menit. Cardiac output dapat meningkat atau lebih sering menurun jika pasien hipotensi diposisikan head down. Penurunan yang berarti pada tekanan arteri dapat dilihat ketika cardiac output bervariasi dari + 52 % hingga – 14 % pada kelompok pasien hipotensi yang diposisikan Trendelenburg 10^o . Tidak ada perkembangan yang berarti pada transport oksigen atau rasio ekstraksi oksigen pada pasien kritis yang mengalami hipotensi yang diposisikan pada posisi Trendelenburg. Adanya sedikit peningkatan pada tekanan darah tidak berhubungan dengan peningkatan pada aliran darah atau oksigenasi jaringan.

Pada pasien yang tidak dianastesi, tidak ditemukan adanya perubahan pada cardiac output, MAP, resistensi vaskuler sistemik, dan oksigenasi jika pasien diposisikan Trendelenburg 10^o  atau 30 ^o . Sebagian besar penelitian mengkonfirmasi pasien sehat yang dianastesi tidak mengalami perubahan hemodinamik yang menetap. Insuflasi peritoneal dengan karbondioksida menghasilkan peningkatan yang signifikan pada resistensi vaskuler sistemik juga penurunan cardiac index  dan ejeksi fraksi yang signifikan , dibandingkan dengan standar. Posisi Trendelenburg ringan sering digunakan pada insersi infus vena sentral, dikarenakan vena jugularis kurang kolaps akibat peningkatan tekanan intaravakuler. Diameter vena jugularis interna mengalami peningkatan dengan posisi head-down, tetapi maneuver ini kurang efektif bila dibandingkan dengan abdominal binder atau penggunaan manuver Valsava. Posisi head-down lebih dari 20^o tidak meningkatan area persilangan vena jugularis interna, meskipun kompresi hepatik dilakukan atau tidak. Kompresi hepatik dan Valsava inspirasi positif efektif mendilatasi vena jugularis interna, yang memfasilitasi kanulasi vena pada pasien supine, jika posisi Trendelenburg tidak dianjurkan atau tidak mungkin dilakukan.

Efek posisi Trendelenburg yang paling nyata pada sistem respirasi adalah adanya interfensi mekanik pada gerakan dada dan pembatasan ekspansi paru. Dengan kepala dan dada yang berada pada tingkat yang lebih rendah dari abdomen, maka berat organ viscera abdomen akan menggangu pergerakan diafragma dan mengurangi volume paru. Posisi head-down 10^o menyebabkan penurunan tidal volume sebesar 3%, dimana posisi Trendelenburg 20^o atau 30^o menyebabkan pengurangan sebesar 12%. Adanya peningkatan yang berarti pada dead space fisiologis dapat dilihat pada pasien yang diposisikan Trendelenburg 20^o. Gradient end tidal darah CO₂ arteri mengalami peningkatan bila dibandingkan dengan posisi supine. Perubahan pada gas intapulmonar dan distribusi darah pulmonal mungkin berhubungan dengan dead space  fisiologis dan perbedaan gradien CO₂.

Sebuah penelitian pada 10 anak yang dianestesi dengan paralisis, yang berusia antara 1-15 tahun, yang menjalani operasi laparaskopi, ditemukan bahwa posisi head-down menginduksi penurunan komplians paru rata-rata 17%, yang kemudian akan menurun hingga 27% dari normalnya selama insuflasi  CO₂ intraabdominal. Secara respektif terdapat peningkatan yang concomitant pada peak inspiratory pressure ( PIP) sekitar 19% dan 32% selama posisi Trendelenburg dan insuflasi peritoneum. Perubahan  komplians paru dan PIP kembali ke nilai standar setelah CO₂ dikeluarkan dari kavum peritoneal dan pasien dikembalikan ke posisi supine. Respirasi sebaiknya dikontrol ketika anak diposisikan head-down karena kerja pernapasan selama napas spontan diperkirakan meningkat dan pengurangan pada volume paru menpredisposisi paru untuk mengalami atelektasis. Ini lebih sering terjadi pada anak kecil. Kekuatan diafragma dan otot abdominal memberi  kontribusi yang utama pada tekanan negatif intrapleural. Tekanan hidrostatik yang dipengaruhi oleh isi abdomen pada diafragma akan menyulitkan pergerakan dan menyebabkan kerja pernapasan yang lebih besar. Sebagai tambahan, pada neonatus dan infant, peningkatan komplians dinding dada mengurangi volume paru istirahat, membuat FRC semakin sulit dipertahankan.  Volume tertutup biasanya lebih tinggi pada neonatus dan infant bila dibandingkan dengan orang dewasa karena adanya penurunan jaringan elastis. Teknik pernapasan spontan pada infant yang dianestesi menyebabkan shunting dan hipoksemia, dimana pengurangan volume paru akan menghasilkan pernapasan tidal yang kurang bila dibandingkan volume penutupan dan berkembangnya penutupan alveoli. Itulah sebabnya, pasien pediatrik seharusnya dikontol pernapasannya pada posisi head-down untuk memastikan oksigenasi dan ventilasi yang optimal.

Perfusi serebral dapat dipengaruhi karena tekanan vena serebral mengalami peningkatan akibat efek gravitasi. Perpindahan cairan serebrospinalis dari kanalis spinalis ke kranial dapat mempredisposisi untuk terjadinya peningkatan tekanan intrakranial pada pasien. Pasien sehat yang diposisikan Trendelenburg 30^o tidak mengalami perubahan yang berarti atau hanya sedikit penurunan pada aliran darah arteri serebral media yang mengakibatkan penurunan tekanan perfusi serebral ( CPP ). Penurunan CPP mungkin merupakan hasil dari penurunan CO dan MAP dan peningkatan tekanan vena sentralis. Selama tekanan darah dipertahankan, autoregulasi serebral terpelihara dan oksigenasi serebral terjamin. Peningkatan tekanan vena jugularis interna yang terjadi pada posisi head-down bersifat sementara, yang berlangsung kurang dari 10 menit. Walaupun penurunan yang tidak berarti pada perfusi serebral dan pengisian vena serebral yang sementara tidak memberikan efek samping pada sisrkulasi serebral pada pasien dengan autoregulasi serebral yang normal, sedangkan pada pasien dengan penyakit intrakranial dapat mengalami hipertensi intrakranial. Perubahan tekanan intraranial  ( ICP ) yang dihasilkan pada posisi head-down 45^o  pada kelinci yang mengalami anestesi dengan paralisis mendekati 200% dan secepat mungkin diposisikan Trendelenburg. Munculnya hipotensi, baik yang disengaja maupun tidak  dengan posisi head-down, sebaiknya dianggap beresiko pada setiap pasien karena CPP dapat lebih rendah dibawah batas autoregulasi dan menghasilkan iskemia serebral. Setiap proses yang meningkatkan tekanan intratorakal seperti penggunaan manuver ventilasi yang berlebihan ( seperti PEEP ) juga dapat meningkatkan pengisian vena serebral yang dapat menuju ke edema cerebral.

Komplikasi Posisi Head-Down

• Regurgutasi atau muntah, dan aspirasi isi lambung, merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas yang penting pada anestesi. Secara umum dapat diterima bahwa sfingter bawah esofagus merupakan mekanisme proteksi utama dalam pencegahan regurgitasi. Kecenderungan untuk mengalami regurgitasi dilawan oleh barier tekanan antara esofagus bagian bawah dan tekanan lambung. Efek head-down 15^o_­ dan 30^o pada pasien sehat yang berada di bawah pengaruh anestesi umum menunjukkan peningkatan tekanan lambung dan esofagus bagian bawah sehingga barier tekanan tidak mengalami perubahan yang berarti. Penggunaan posisi Trendelenburg tidak menpredisposisi untuk terjadi regurgitasi gastroesofageal. Meskipun demikian, pasien dengan riwayar refluks gastroesofageal memiliki resiko tinggi untuk regurgitasi ketika diposisikan Trendelenburg. Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa babi dengan tekanan sfingter esofagus bawah yang rendah sebelum induksi anestesi mengalami regurgitasi jika diposisikan head-down dengan pneumopeitoneum 15 mmHg.
• Trauma pleksus brakhialis ( tingkat insidens 0,16% ) dilaporkan terjadi pada penggunaan penyanggah bahu ketika lengan pasien diekstensikan 90^o. Peregangan atau kompresi bundle neurovaskuler retrolavikular dipercaya bertanggungjawab terhadap terjadinya defist neurologis. Sanggahan oleh kaki selama posisi head-down ditambah posisi litotomi dibuat seadekuat mungkin untuk mencegah penekanan pada nervus peroneal komunis.
• Jika posisi ini akan diakhiri, posisi ETT sebaiknya dikonfirmasi untuk menghindari intubasi bronkhial yang disebabkan oleh pergeseran mediastinum kearah cephal dan pergeseran carina. Resiko malposisi trakea pada pasien pediatrik biasanya lebih tinggi karena jarak antara korda vokalis dan carina lebih pendek. Bahkan fleksi dan ekstensi leher sederhana dapat menyebabkan pergeseran ETT yang berarti, yang dapat menuju ke intubasi bronkhial atau ekstubasi yang tidak disengaja.
• Peningkatan tekanan vena serebral dan tekanan intraokular dan intrakranial dapat dipresipitasi oleh posisi Trendelenburg.

                                                               

POSISI LATERAL DEKUBITUS 

Pengertian Umum                                                                             

Posisi lateral dekubitus ada dasarnya tidak stabil dan penyanggah harus tersedia untuk mempertahankan postur pasien pada posisi ini. Stabilitas pasien dapat dipertahankan dengan menggunakan penyanggah, sabuk, atau  plester perekat. Tergantung pada kondisi klinisnya, direkomendasikan untuk menggunakan dua penyanggah; penyanggah yang berada di atas diletakkan di bagian kaudal aksila, digunakan untuk menghindari penekanan pada bundle neurovaskuler brakhialis, dan penyanggah yang berada di bagian bawah diletakkan di bawah panggul, di bawah krista iliaka. Penyanggah harus diletakkan sedemikian rupa sehingga tidak menghambat pergerakan dada pada saat inspirasi dan abdomen dapat bergerak dengan bebas, sehingga meminimasi penekanan pada sistem respirasi. Pertahankan kepala dan leher pada posisi netral dengan bantal, dan penyanggah juga penting untuk menghindari trauma akibat regangan pada pleksus brakhialis. Lengan bagian bawah biasanya diletakkan diantara bantal sehingga menyanggah kepala. Sebuah penyanggah aksila diletakkan di bagian kaudal aksila untuk meminimalkan penekanan pada aksila yang bersangkutan. Penempatan penyanggah aksila secara tepat penting untuk menghindari kompresi pada aksila bagian bawah dan dengan demikian meminimalkan resiko trauma pleksus brakhialis akibat kompresi nervus di antara kaput humerus dan kosta. Terdapat kemungkinan kompresi langsung pleksus brakhialis oleh penyanggah aksila ketika diletakkan di aksila; oleh sebab itu sebaiknya dipastikan bahwa penyanggah ditempatkan dibawah dada bagian atas. Metode lain yang telah berhasil digunakan, seperti beanbag “vacu-pac”. Merupakan sebuah penyanggah yang mudah dibentuk yang diisi dengan ribuan butiran-butiran plastik yang kecil. Ketika pasien diposisikan pada saat operasi, digunakan vacum untuk mengeluarkan semua udara yang ada di dalam vacu-pac melalui sebuah  katup. Proses ini membuat bantalan menjadi lebih ketat dan membentuk bantalan sepanjang kontur pasien, memberikan sanggahan yang sama seperti plaster cast. Alat ini menawarkan keuntungan yang lebih dibandingkan penyanggah yang lain dan bantalan yang dapat digunakan pada pasien pediatrik. Keuntungan tambahan termasuk distribusi berat badan yang lebih baik dan berkurangnya resiko trauma akibat penekanan. Ketika posisi lateral dekubitus telah dilakukan, meja operasi difleksikan setingkat atau ke arah cephal dari krista iliaka untuk menstabilkan posisi ginjal. Harus diperhatikan agar tidak menaikkan kidney rest ( titik fleksi meja ) meskipun berada sejajar atau  dibagian bawah kosta pasien. Jika ditempatkan dengan tepat, akan nampak sedikit interferensi pada paru yang bersangkutan dan obstruksi pada vena kava inferior dapat dihindari. Ketika diposisikan kaki akan ditempatkan sedemikian rupa, dan stocking elatis yang kompresif sebaiknya digunakan untuk meminimalkan pengisian vena. Pada anak yang lebih kecil atau infant, sebuah penyanggah dengan ukuran yang sesuai sebaiknya diletakkan pada titik fleksi ( lihat  gambar). Modifikasi posisi lateral dekubitus yang sering digunakan adalah posisi lateral kiri atau posisi semiprone. Serupa dengan posisi Sims. Dapat digunakan pada prosedur ginekologik dan sering digunakan sebagai posisi pemulihan setelah anestesi. Kaki bagian atas pada posisi semiprone difleksikan pada lutut dan panggul sementara kaki bagian bawah tetap diekstensikan. Badan dapat beputar mengikuti gravitasi. Lengan bagian bawah diletakkan dibawah bantal utuk menyanggah kepala untuk memfasilitasi pernapasan dengan meluruskan jalan napas.

Fisiologi Posisi lateral Dekubitus

Posisi lateral dapat ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar pasien dan memiliki efek yang minimal pada tubuh. Beberapa penelitian menggambarkan efek hemodinamik pada perubahan posisi dari supine ke posisi lateral. Perubahan akan lebih sering pada posisi lateral yang lebih dari biasanya dengan posisi rest kidney, dimana pengisian vena pada ekstremitas yang bersangkutan nampak lebih nyata. Venous return dapat berkurang karena kinking vena kava inferior. Dekatnya vena kava inferior ke bagian kanan memudahkan penekanan oleh ginjal. Hal ini dapat menyebabkan penurunan tekanan darah yang lebih besar daripada posisi lateral kiri. Penelitian echocardiografi mencatat adanya peningkatan diameter end diastolic ventrikel kanan pada posisi kiri dan penurunan diameter pada posisi kanan. Preload dan fungsi jantung yang lebih baik pada posisi dekubitus kiri ditunjang oleh adanya peningkatan level peptide natriuretik atrium, bila dibandingkan dengan posisi supine. Volume end diastolic ventrikel kanan menurun hampir 10% pada posisi dekubitus kanan, dan dihubungkan dengan penurunan jumlah peptide natriuretik atrium meskipun cardiac index cenderung tidak berubah.

Gambar 4. Posisi ginjal dengan kidney rest dibagian bawah krista iliaka untuk meminimalkan interferensi pada pergerakan diafragma bagian bawah. Kidney rest, penghalang meja yang dielevasikan, digunakan untuk semakin memisahkan krista iliaka dari tepi lateral kosta.

Seperti semua posisi yang lain, hubungan posisi secara mekanik dengan terbatasnnya gerakan dada sehingga membatasi pengembangan paru dan menyebabkan berkurangnya volume paru. Pada subjek sehat yang sadar, kapasitas vital pada posisi lateral menurun hingga 10% jika dibandingkan dengan posisi duduk. Penurunan yang lebih besar dapat dilihat pada penggunaan posisi ginjal, dimana fleksi truncal dapat menyebabkan penurunan kapasitas vital hingga 15%. Penurunan ini disebabkan terbatasnya pergerakan dinding dada dan gangguan pergerakan hemidiafragma ipsilateral. Tidal volume dapat berkurang hingga 14%. Pada orang dewasa yang sadar, penurunan FRC yang hampir sebesar 16% dapat dilihat ketika subjek berubah posisi dari posisi duduk ke posisi lateral. Penurunan ini hampir sama besar dengan posisi prone tetapi kurang bila dibandingkan dengan penurunan FRC pada posisi supine (28% ). Penelitian radiografik menunjukkan bahwa paru yang dependen menjadi subjek dari efek penekanan hemidfiafragma bagian bawah kearah kranial, dimana diafragma yang non dependent sama sekali tidak akan bergerak ke atas. Meskipun demikian, penurunan FRC yang lebih kecil dapat disebabkan oleh adanya perubahan posisi hanya pada satu diafragma ( yang dependent ). Perubahan yang serupa juga nampak pada populasi pediatrik. FRC pada anak yang teranestesi pada posisi supine diprediksi sekitar 60% nilainya ketika sadar dan meningkat 19% jika anak tersebut diubah ke posisi lateral dekubitus kanan.

 

Gambar 5. Pada anak yang lebih kecil roll lebih sering digunakan, daripada fleksi meja operasi, untuk menaikkan krista iliaka non dependent sehingga krista iliaka terpisah dari tepi lateral kosta di bagian bawah krista iliaka.

Pada sebuah kelompok pasien dewasa yang dianestesi yang mendapat ventilasi mekanik pada posisi lateral, 34% ventilasi didistribusikan ke paru yang dependent dan 66% ke paru nondependent. Dinamika komplians paru dan dead space menjadi lebih rendah dan resistensi paru lebih tinggi pada paru yang dependent dibanding yang nondependent. Meskipun begitu dinamika komplians total paru berkurang dan pengurangan terjadi meskipun pernapasan terkontrol atau spontan. Penurunan ini bersifat progresif dan mungkin disebabkan oleh timbulnya atelektasis pada paru dependent dan overdistensi dari paru yang nondependent. Tidak seperti orang dewasa, ventilasi biasanya lebih terdistribusi pada paru bagian atas pada infant dan anak-anak pada posisi lateral kebalikan dari pola yang terdapat pada orang dewasa. Pola ventilasi regional pada anak-anak diperiksa dengan menggunakan scan ventilasi paru dengan radionuklida krypton 81m pada posisi supine, dekubitus kanan, dan kiri pada 43 anak yang berusia 2-10 tahun. Fraksi ventilasi rata-rata paru kanan pada posisi supine sebesar 46%; nilai ini menurun hingga 36% pada posisi dependent dan meningkat 56% pada posisi nondependent. Redistribusi ventilasi dari paru dependent ke paru bagian atas dapat dilihat pada semua anak-anak. Pada anak berusia 10-18 tahun, fraksi ventilasi rata-rata paru kanan sekitar 57% ( supine ), 48% ( dependent ), dan 63% ( nondependent ). Perubahan ini dapat disebabkan adanya perbedaan pada tekanan pleura, yang mendekati tekanan atmosfir pada infant, dan tertutupnya aliran udara perifer pada area paru yang dependent. Dengan demikian, ventilasi didistribusikan kearah paru nondependent. Sebagai tambahan, sepertinya terdapat sedikit perbedaan kontraktilitas antara hemidiafragma dependent dan nondependent pada orang muda karena abdomen lebih dekat. Karena preload yang berhubungan dengan abdominal nilainya sama, maka terdapat sedikit perbedaan fraksi ventilasi antara kedua paru.

Komplikasi Posisi Lateral Dekubitus

• Harus diperhatikan bahwa telinga bagian bawah ditempatkan dengan baik untuk menghindari penekanan yang lama dan menimbulkan nekrosis.
• Mata bagian bawah beresiko mengalami penekanan dan trombosis arteri retina bila diposisikan berlawanan dengan penempatan kepala yang tepat. Penyanggah yang tepat dan lembut dan perhatian yang lebih diperlukan untuk mencegah trauma pada mata, telinga dan nervus fascialis bagian bawah.
• Kulit yang berada pada daerah penonjolan tulang pada ekstremitas bawah, khususnya kaki yang terletak di bawah, beresiko mengalami nekrosis akibat penekanan selama penggunaan posisi dalam waktu lama. Sanggahan yang adekuat sebaiknya diberikan di bawah pasien dan di antara kaki.
• Kepala dan leher sebaiknya dielevasikan pada posisi netral secara adekuat untuk menghindari tekanan dan regangan otot yang dapat menyebabkan nyeri leher postoperative.
• Perubahan letak ETT yang signifikan yang disebabkan oleh fleksi dan ekstensi leher dilaporkan dalam sebuah penelitian pada anak-anak yang menggunakan bronkoskopi fiberoptic pada usia 16-19 bulan. Ujung dari ETT berpindah sekitar 0,9 cm ke arah carina pada fleksi leher dan 1,7 cm menuju plika vokalis dengan ekstensi. Intubasi bronkial dan ekstubasi yang tidak direncanakan dapat terjadi setelah perubahan posisi kepala yang signifikan pada anak-anak kecil. Efek yang sama juga diamati pada trakeal tube yang dimasukkan lewat nasal.
• Trauma peregangan dapat mengakibatkan kerusakan mayoritas pada pleksus brakhialis, kompresi merupakan penyebab utama dari trauma saraf pada posisi lateral. Hal ini dapat terjadi ketika bahu bagian bawah serta lengan bersandar pada dada dan menekan aksila pada posisi lateral tanpa putaran aksila. Kebalikannya, putaran aksila yang tidak tepat dapat mengkompresi aksila. Deformitas cervical rib merupakan predisposisi trauma kompresi pleksus brakhialis. Peregangan yang berlebih dapat menyebabkan trauma pleksus brakhialis lengan atas pada saat fleksi lateral leher yang berlebihan. Keadaan ini sering terjadi akibat dari ketidakstabilan posisi dari manipulasi operasi selama pembedahan.
• Nervus supra skapularis dapat teregang melingkari lengan melewati thoraks ketika pasien dengan posisi lateral diubah menjadi posisi semi supine. Trauma yang sama juga terjadi pada nervus di lengan bagian bawah ketika pasien dengan posisi lateral diubah menjadi semi prone dan lengan terjepit di bawah dada.
• Nervus thoracicus longus dapat mengalami trauma pada saat kepala dan leher pasien fleksi ke arah lateral dari bahu bagian atas.
• Nervus peroneal communis merupakan salah satu dari nervus yang paling sering mengalami trauma pada pasien dengan posisi lateral. Kompresi dari saraf di ujung fibula muncul pada saat pasien diposisikan dengan bantalan yang tidak adekuat di antara sisi kaki dan meja operasi.
• Nervus sciatik inferior dapat terkompresi di antara meja operasi  dan ramus ischiopubik serta nervus sciatik superior dapat terkompresi oleh penyanggah yang ditempatkan di panggul.

POSISI PRONE 

Deskripsi dan Penempatan Pasien

Variasi dari posisi prone :

• Prone horisontal, 
• Prone dengan kepala yang dielevasikan ( posisi concorde ),
• Prone ”sea lion”,
• Prone thoracica,
• Prone jackknife
• Prone duduk.

Posisi paling umum adalah pasien dengan kepala tertelungkup dimana :

• Ditempatkan penyanggah di antara bahu dan pada krista iliaka, supaya pergerakan abdomen dan ekspansi dada bebas. Hal ini untuk mengurangi kompresi abdomen dan memperbaiki fungsi pernapasan dan stabilitas kardiovaskuler.
• Bantalan busa atau jelly donut dapat digunakan untuk memproteksi mata dan telinga.
• P asien-pasien pediatrik, kain operasi yang digulung dengan kuat sehingga membentuk bantalan yang berbentuk silinder bebas kerutan untuk menyanggah torso, pembebasan abdomen dari permukaan meja operasi serta menstabilisasi pasien.

Gambar. Gulungan kain dapat ditempatkan di atas panggul dan kaki bagian bawah pada anak kecil yang ditempatkan pada posisi prone agar tidak mengganggu pergerakan torakoabdominal dan meminimalkan penekanan pada pergelangan kaki

• Pada pasien-pasien yang lebih besar atau prosedur pembedahan khusus, Wilson, Relton-Hall dan Andrew menggunakan prosedur kerangka.

Gambar. Kerangka Relton-Hall merupakan kerangka dengan empat sadel untuk memudahkan kontrol derajat lordosis lumbal dengan variasi posisi sadel.

Evaluasi Preanestesi

Jika posisi prone dibutuhkan, maka

• Riwayat trauma leher, artritis cervical, atau riwayat operasi vertebra cervical sebelumnya harus dicatat serta perkiraan pergerakan dari kepala dan leher harus dinilai.
• Sindrom pediatrik tertentu ( misalnya sindrom Down dan Morquio-Brailsford ) dihubungkan dengan anomali cervical rib dan pada pasien-pasien yang beresiko untuk terjadinya trauma medula spinalis. Stabilitas dari vertebra servikalis harus dinilai dan semua kekurangan harus dicatat pada penilaian preoperasi. Adanya anomali cervical rib harus dikesampingkan, sebab hal ini merupakan faktor predisposisi terjadinya trauma pleksus brakhialis pada saat lengan terabduksi selama pembedahan.
• Adanya obesitas harus dicatat sebab ukuran dada dapat mempengaruhi landasan pengangkatan, mencegah terjadinya kompresi serta menjaga kestabilan posisi.
• Semua pergerakan ekstremitas harus diperiksa.siku, lengan, dan kaki harus bisa difleksikan serta lengan harus dapat terangkat sampai atas kepala tanpa menyebabkan cedera apapun.

 Fisiologi Posisi Prone

• Dalam keadaan normal yang sadar, pergerakan diafragma meningkatkan tekanan intraabdominal namun menurunkan tekanan intratorakal. Gradiasi tekanan ini memfasilitasi aliran darah balik vena melalui jantung. Pembatasn dari pergerakan diafragma atau pun tekanan ventilasi positif yang intermiten mempersulit aliran balik vena sehingga konsekuensinya mempengaruhi cardiac output.
• Aliran balik vena yang berkurang ini dapat menyebabkan kompresi vena kava inferior dan vena femoralis akibat penempatan sokongan yang tidak tepat maupun akibat dari pngaruh gravitasi. Pada saat vena-vena ini terkompresi atau ekspansi abdominal terbatas, aliran darah dari bagian distal tubuh akan menuju pleksus vena perivertebra ( vena-vena Batson  ). Vena-vena ini tidak mempunyai katup sehingga terjadilah sistem tekanan yang sangat rendah. Akibatnya terjadinya pengisian pada pleksus vena vertebra selama operasi spinal, sehingga dapat meningkatkan kehilangan darah.
• Hubungan antara tipe-tipe posisi prone dan tekanan vena kava inferior telah didiskusikan baru-baru ini. Pengurangan signifikan sekitar 50% dati tekanan vena kava inferior rata-rata timbul pada pasien dengan posisi kerangka Relton-Hall, jika dibandingkan dengan posisi prone dengan penyangga konvensional. Hubungan antara peningkatan tekanan vena sentral ( CVP ) dan kehilangan jumlah darah yang besar intraoperatif telah diteliti; namun peneliti tidak menemukan adanya kejadian yang mendukung hipotesa bahwa CVP berguna untuk menntukan posisi prone yang  ideal  pada  pasien-pasien  dengan  laminektomi  lumbal. Pasien-pasien  yang diberikan anetesi halotan dan  pelumpuh  otot  yang  diposisikan  pada  prone  datar, tidak menunjukkan adanya  perubahan bermakna dari variabel hemodinamik. Namun  kenaikan dari posisi kerangka menyebabkan reduksi  signifikan dari cardiac output ( 20% ) dan stroke volume dengan peningkatan resistensi vaskuler perifer. Penurunan cardiac output dipercaya sebagai penyebab kedua terjadinya penurunan venous return. Penelitian efek kardiovaskuler dari empat posisi prone yang berbeda ini ( pasien dengan bantalan, matras yang dapat dievakuasi, kerangka Relton-Hall, posisi dada-lutut/prone duduk ) ditemukan bahwa penggunaan bantal ( 1 buah di bawah thoraks, dan yang lain di bawah pelvis ) kurang impairment pada knee-chest position atau pada kerangka Relton-Hall.

Kaitan antara ruang interkostal dengan pergerakan diafragma dapat menyebabkan penurunan kapasitas vital dan tidal volume pada saat pasien diposisikan prone. Jika dibandingkan dengan posisi duduk, FRC posisi prone berkurang sekitar 10%. Hampir sama dengan keadaan sadar, reduksi dari FRC pada pasien dengan keadaan yang dianestesi dengan paralisis pada posisi prone lebih kecil jumlahnya dibanding pada posisi supine. Peningkatan resistensi airway paru dan komplians paru berkurang pada pasien sadar ketika posisi mereka diubah dari duduk menjadi prone. Pada saat pulmonary shunting tidak berubah pada pasien teranestesi dengan posisi prone dibandingkan dengan nilai normal pada orang sadar, terjadi peningkatan gradien antara konsentrasi CO₂ arteri dan diluar (Pa CO₂-PET CO₂). Beberapa penelitian menunjukkan bahwa posisi prone memperbaiki oksigenasi arterial. Perbaikan oksigenasi ini terjadi baik pada pasien anak maupun dewasa dengan penyakit respirasi akut begitu juga halnya pada pasien-pasien posisi prone dengan anestesi umum. Beberapa mekanisme telah diajukan untuk menjelaskan fenomena ini termasuk diantaranya peningkatan volume paru ( seperti FRC )  dan perbaikan ventilasi perfusi. Lebih lanjut dijelaskan bahwa redistribusi perfusi menghasilkan ventilasi alveoli serta perfusi kapiler yang lebih baik. Kenaikan ventilasi paru regional dengan perbaikan paru yang kolaps tanpa perubahan perfusi juga dapat memperbaiki oksigenasi. Perbaikan ventilasi perfusi yang berhubungan dengan  peningkatan ventilasi dan distribusi perfusi nongravitasional terhadap regio non dependent paru pada posisi prone juga dapat memperbaiki oksigenasi. Terdapat juga postulat yang menyatakan adanya hubungan dari perbedan resistensi vaskuler regio paru dan tidak berhubungan terhadap gravitasi. Terdapat beberapa bukti bahwa resistensi vaskuler paru (PVR) secara instrinsik lebih rendah pada regio paru bagian bawah, sehingga distribusi darah yang seimbang dapat terjadi pada posisi prone.

Data dari mekanisme paru pada pasien pediatrik dengan posisi prone selama anestesi masih kurang. Penggunaan metode rebreathing gas argon inert dipakai pada pasien neonatus untuk mengukur FRC, dimana tidak ada perbedaan FRC ditemukan pada bayi-bayi yang tidak teranestesi baik pada posisi prone, supine, atau dekubitus kanan. Efek dari posisi prone terhadap mekanisme pulmoner pada pernapasan spontan bayi prematur yang sehat, dengan usia kehamilan 32 minggu, menunjukkan bahwa respiratory rate, tidal volume, ventilasi semenit, resistensi pulmoner, atau dinamika komplians paru hampir sama sifatnya antara posisi supine dan prone. Iskemik serebral yang bergantung pada posisi dapat disebabkan akibat ketidakseimbangan aliran darah pada pembuluh darah besar di leher ( arteri karotis dan arteri vertebralis ) yang ditandai dengan pergerakan dari leher dan kepala. Pada bayi-bayi, rotasi maupun ekstensi kepala yang berlebihan pada posisi prone berbaring dapat menyumbat satu atau dua arteri vertebra dan mungkin merupakan faktor resiko yang penting dari kasus-kasus kematian mendadak pada bayi. Rotasi kepala tidak lazim pada saat posisi pasien dalam keadaan prone, karena hal ini merupakan predisposisi dari iskemik batang otak apabila arteri vertebralis tersumbat. Resiko hipoksemi serebral yang bergantung pada posisi lebih besar pada rotasi leher dan dorsofleksi kepala. Tidak ada kompresi arteri vertebralis yang terjadi pada saat leher berada pada posisi netral. Adanya jeda dari aliran darah yang tersedia dari arteri vertebralis komunikata yang asimetris merupakan predisposisi dari iskemik batang otak pada bayi jika satu atau kedua arteri vertebralis tersumbat akibat rotasi atau ekstensi kepala.

Komplikasi Posisi Prone

• Jalan napas sebaiknya diamankan sebelum merubah posisi. Resiko yang harus dihadapi ketika posisi pasien diubah dari posisi supine ke prone adalah terjadinya ekstubasi yang tidak diinginkan.
• Kabel monitor sebaiknya ditempatkan sedemikian rupa sehingga tidak tersangkut. Diskoneksi merupakan cara yang paling aman dan menghindari komplikasi.
• Akses intravaskuler, seperti kateter arteri dan vena sentral yang invasif , harus diperhatikan sebaik-baiknya sebelum dan selama merubah posisi untuk mencegah dislokasi dari kateter yang tidak diinginkan.
• Lengan pasien sebaiknya ditempatkan disepanjang badan selama perubahan posisi, di sebelah kiri pada posisi ini atau di abduksikan pada posisi akhir.
• Mayoritas kontak kulit pada lutut, krista iliaka, dan pergelangan tangan dapat beresiko mengalami nekrosis jika pasien berada pada posisi ini dalam jangka waktu yang lama. Sebuah bantal atau penyanggah yang lembut dapat diletakkan dibawah area ini.
• Pada pasien perempuan, perhatian khusus diberikan pada payudara, dan khususnya pada puting susu untuk mencegah kerusakan dan nyeri akibat kompresi post operatif.
• Mata sebaiknya diplester dengan erat diberi saline atau salep mata untuk mencegah abrasi kornea. Abrasi kornea dapat timbul segera setelah pulih dari anestesi dengan nyeri yang hebat pada mata.. Iskemia retina yang dapat menuju pada kebutaan dapat terjadi.
• Pada beberapa tahun terakhir, penyebab kehilangan penglihatan postoperatif yang paling sering dilaporkan adalah ischemic optic neuropathy ( ION ). Hal ini biasanya berhubungan dengan hipotensi dan anemia. Emboli lemak atau udara merupakan faktor etiologi yang potensial. Pada populasi yang lebih tua, faktor resiko arteriosklerotik seperti hipertensi, diabetes, dan merokok merupakan faktor resiko yang penting. Tekanan perfusi pada diskus nervus optikus ditentukan oleh perbedaan tekanan perfusi antara arteri siliaris posterior dan tekanan intra okular ( IOP ). Faktor yang menurunkan tekanan arteri siliaris posterior, seperti hipotensi sistemik yang berkepanjangan atau adanya peningkatan IOP, akan menurunkan tekanan perfusi dan meningkatkan resiko ION. Posisi supine yang berkepanjangan dengan kepala yang dependent, posisi down tilt dapat dihubungkan dengan penurunan aliran vena yang meningkatkan statis lokal capillary bed. Sebagai hasil dari peningkatan CVP atau obstruksi vena, IOP akan meningkat yang disertai dengan penurunan yang sejalan pada aliran darah koroidal, yang dapat memicu terjadinya ION. Penempatan kepala yang sesuai dapat meminimalkan resiko terjadinya komplikasi pada mata.
• Berat kepala sebaiknya disanggah oleh dahi dan arkus zigomatikus, dimana mata dan hidung pasien sebaiknya diposisikan tidak jauh dari konka. Kepala sebaiknya berada pada posisi netral untuk menghindari rotasi pada leher. Tumpuan berat yang langsung pada wajah atau dahi dapat menyebabkan leher menjadi hiperekstensi dan menyebabkan nyeri myofascial pada masa post operatif.
• Makroglossia adalah komplikasi yang jarang dan pernah ditemukan setelah operasi fossa posterior dengan posisi prone. Hal tersebut mungkin disebabkan oleh kongesti vaskuler akibat fleksi leher yang ekstrim.
• Cedera saraf pada pasien pediatri terjadi pada 1% dari semua klaim pasien pediatri.
• Cedera saraf perifer berjumlah 16% dari seluruh klaim pada anestesi

POSISI LITOTOMI

Pemahaman Umum

• Beberapa tipe posisi litotomi telah digunakan dan perbedaan utamanya terletak pada derajat elevasi kaki, abduksi paha, dan penggunaan head down tilt. Pada pasien pediatrik, variasi penggunaan biasanya dibatasi oleh tipe penyanggah kaki yang tersedia. Bagian kaki pada meja operasi biasanya dipindahkan dan penyanggah kaki difiksasi pada kedua sisi meja.
• Pada saat pasien dipindahkan hingga ke ujung meja untuk posisi litotomi setelah induksi anestesi, sebaiknya disediakan sirkuit pernapasan dan kabel monitoring dengan panjang yang adekuat.
• Panggul pasien sebaiknya diposisikan dekat dengan penyanggah kaki dan kaki yang diabduksi, lutut difleksikan dan dielevasi pada derajat yang sesuai dengan prosedur operasi.
• Lengan pasien sebaiknya difleksi pada dada, atau lebih sering pada pasien yang lebih besar, disanggah dengan papan lengan lateral pada sisi meja operasi. Sebuah penyanggah yang berupa gulungan kain dapat digunakan untuk menghindari paparan pada perineum.
• Ketersediaan penyanggah kaki yang tepat biasanya menentukan bagaimana  kaki diangkat nantinya. Tanpa memperhatikan tipe yang digunakan, kaki harus diistirahatkan pada posisi netral tanpa regangan atau tekanan pada persendian manapun. Untuk anak yang sangat muda, tidak ada penyanggah kaki yang cocok dan penyanggah yang diimprovisasi berupa gulungan kain dapat digunakan untuk menyanggah kaki. Untuk anak yang lebih besar, variasi penyanggah kaki untuk posisi litotomi tersedia. Setiap penyanggah dihubungkan oleh sebuah besi tipis yang dilekatkan disisi meja operasi. Kaki dapat diangkat pada daerah pergelangan ( ”candy cane”, boot kaki ) atau disanggah pada fossa poplitea ( ”knee critch” ) atau pada betis ( penyanggah betis ). Penyanggah biasanya diposisikan sesuai dengan tinggi, berat badan, dan usia pasien, dan perkiraan panjang lutut ke pergelangan kaki dan panjang kaki. Penggunaan penyanggah kaki dapat menyebabkan kompresi pada betis, merupakan predisposisi untuk berkembangnya sindrom compartment, khususnya dalam jangka waktu yang lama. Walaupun tidak ada tipe tertentu ( skids, stirrups, boot ) yang penting dalam kaitannya dengan perkembangan komplikasi, penggunaan penyanggah kaki stirrups) direkomendasikan karena tekanan dari penyanggah yang terkonsentrasi pada tumit.
• Ikatan melingkar yang digunakan untuk mengamankan kaki pada tempat atau membungkusnya untuk mencegah pengisian vena potensial berbahaya dan tidak pernah direkomendasikan.

Fisiologi Posisi Litotomi

Elevasi kaki meningkatkan venous return ke jantung dan mengaktivasi baroreseptor untuk  mengakomodasi perpindahan volume melalui vasodilatasi. Terdapat peningkatan yuang bersifat sementara pada tekanan pengisian jantung, cardiac output, dan aliran darah arteri serebral. Mekanisme kompensasi kardiovaskuler yang normal cenderung mengembalikan hemodinamik hingga ke level normal secara cepat pada pasien sehat. Posisi litotomi diketahui dapat menurunkan aliran darah pada ekstremitas bawah. Terdapat penurunan yang signifikan pada perfusi kaki dari 103 mmHg ke 21 mmHg setelah 25 menit berada pada posisi litotomi. Hal ini juga dihubungkan dengan pengurangan saturasi oksigen pada otot grastrocnemius media dari 68% ke 58%. Posisi low litotomi dilaporkan menyebabkan pengurangan tekanan sistolik sekitar 16% pada kaki bagian bawah dibawah dimana posisi litotomi yang buruk dihubungkan dengan penurunan tekanan sekitar 40% pada kaki bagian bawah jika dibandingkan dengan data pada posisi supine. Jika ditambah dengan posisi head down 15^o, penurunan tekanan pada kaki bagian bawah akan lebih signifikan. MAP pada level ini dihubungkan dengan perkembangan sindrom compartment, terutama pada pasien yang berada pada posisi litotomi selama 5 jam atau lebih. Sebagai tambahan, perubahan ini dieksaserbasi pada pasien dengan penyakit aliran darah pembuluh darah perifer, memprovokasi iskemia pada ekstremitas bawah dan predisposisi untuk terjadinya trombosis vena ekstremitas bawah.

Posisi litotomi membatasi pergerakan respirasi akibat kompresi pada viscera abdominal. Hal ini mengurangi kapasitas normal dari pasien yang sadar sekitar 18% sebagai hasil dari pembatasan gerakan abdomen. FRC dan tidal volume biasanya dipengaruhi minimal pada pasien yang sadar. Meskipun begitu, dianjurkan bahwa pengangkatan kaki nampaknya memiliki pengaruh yang kecil pada elastisitas dan resistensi respirasi. Selama respirasi spontan pada pasien yang teranestesi yang diposisikan litotomi, nampak pengurangan 3% pada tidal volume dan posisi head down 10^o menyebabkan penurunan sekitar 14%. Pasien yang berada pada posisi head down yang difleksikan, yang dibandingkan dengan posisi supine, berkembang suatu penurunan yang signifikan pada tekanan oksigen arteri (14%) dan peningkatan yang signifikan pada tekanan karbondioksida (23%) dan fraksi shunt (78%).

Komplikasi Yang Berhubungan Dengan Posisi Litotomi

• Walaupun beberapa komplikasi telah dilaporkan, termasuk rasa terbakar pada jari, low back pain  (14%) pada pasien post operasi, rhabdomiolisis, dan peningkatan kreatinin kinase akibat kompresi otot betis dan iskemia, tidak ada satupun yang ditemukan pada anak-anak.
• Sindrom compartment, sangat jarang tetapi merupakan komplikasi yang mengancam jiwa, terjadi setelah prosedur yang cukup lama pada kelompok usia pediatrik. Fasciotomi diperlukan untuk pemulihan sindrom compartment,
• Untuk prosedur yang cukup lama, penggunaan penyangga kaki yang ditempatkan pada fossa poplitea atau betis sebaiknya dihindari.
• Hipotensi sistemik sebaiknya dihindari dan resiko pemberian zat-zat vasokonstriktor yang menurunkan aliran darah perifer sebaiknya harus diperhatikan.
• Rehidrasi yang adekuat dan alkalinisasi urine adalah hal terpenting pada terapi gagal ginjal akut.
• Neuropati persisten dilaporkan terjadi pada 1 per 3608 populasi pada pasien-pasien bedah yang teranestesi. Pada pasien yang kurus dengan BMI lebih dari 20, diabetes mellitus dan penyakit vaskular perifer pada perokok merupakan predisposisi pada pasien untuk berkembangnya neuropati ektremitas bawah. Prosedur yang lama (lebih dari 4 jam) menunjukkan hubungan yang difinitif. Setiap jam pada posisi lithotomi meningkatkan resiko neuropati motorik 100 kali.
• 40% neuropati sciatik yang diisolasi berhubungan dengan operasi yang menggunakan posisi litotomi. cedera nervus sciatik dapat terjadi melakui prosedur yang singkat. Mekanisme perkembangan dari neuropraksia termasuk perubahan iskemik sindrom compartment atau kompresi langsung pada saraf. Nervus sciatik dapat terkena kekuatan regangan yang eksesif. Nervus peroneus communis dan cabang distalnya adalah nervus motorik utama yang pada ekstremitas bawah paling umum terkena pada posisi litotomi. Nervus peroneus communis dapat terkompresi oleh bagian atas penyangga besi kaki ketika melewati kaput fibula pada saat kaki ditempatkan pada sanggahan besi. Hal ini dapat ditambah dari tekanan yang diberikan asisten bedah yang bersandar pada lutut pasien. Nervus saphenus dapat terkompresi karena nervus ini berada pada bagian superfisial dekat dari malleolus media pada saat kaki diletakkan.
• Neuropati femoral dilaporkan dan diduga merupakan hasil dari abduksi yang berlebihan dari paha dengan rotasi eksternal pada panggul sehingga menyebabkan iskemik pada nervus femoralis karena terlipat pada ligamentum inguinal.

TIRAH BARING LAMA DAN PEMINDAHAN PASIEN

Tirah baring yang lama dapat menyebabkan perubahan fisiologis yang terjadi akibat perubahan posisi. Perubahan dari plasma dan volume darah (10-16%) serta respon vasomotor yang meningkat setelah 2-6 minggu dengan tirah baring head down ringan 6^o. 

Penyebab lainnya mungkin disebabkan dari penghambatan sintesis dan pelepasan norepinefrin. Perubahan-perubahan ini mencetuskan intoleransi orthostatik dengan penurunan tekanan darah ketika subjek didudukkan tegak. Down regulation sistem transport oksigen kardiovaskuler nampak pada tirah baring lama. Stroke volume, cardiac output, dan level hemoglobin lebih rendah setelah suatu periode yang tidak aktif. Hal ini diiringi oleh penurunan pengiriman oksigen hingga 40% pada saat istirahat, dan konsumsi oksigen juga menurun hingga 16%. Pengurangan yang sama sekitar 13% pada konsumsi oksigen maksimal juga dilaporkan pada anak-anak usia 7-11 tahun setelah tirah baring selama 9 minggu dengan penyakit yang berbeda. 

Prosedur tirah baring yang lama menyebabkan perubahan pada otot dan tulang terutama pada ekstremitas inferior. Perubahan yang dramatis terjadi pada massa otot pada tirah baring selama 4 – 6 minggu, yang dihubungkan dengan pengurangan kekuatan otot sebesar 40%. Bahkan pada pelajar muda, tirah baring selama 10 hari dapat menyebabkan penurunan kekuatan dan massa otot. Kekuatan otot isometrik menurun baik pada otot non-antigravitasi maupun antigravitasi, walaupun kecepatan perubahan tidak berkorelasi dengan perubahan yang ada pada massa otot. Adanya penurunan pada fungsi neuromuskular mungkin mengkontribusi penurunan pada kekuatan volunter maksimum dimana terjadi penurunan pada jumlah sintesis protein otot baik dari massa otot rangka maupun di seluruh tubuh.

Idealnya, pasien sebaiknya dipindahkan ke tempat tidur dari ruang rawat inap ke ruang operasi. Pada pasien yang telah berada di tempat tidur dalam jangka waktu yang lama, penyesuaian fisiologis dapat memprovokasi pusing dan mual, mungkin juga hipotensi. 

Semua pasien sebaiknya diperiksa sebelum induksi anestesi karena komplikasi potensial yang dapat timbul sehubungan dengan ketidakstabilan pemindahan dapat dicegah. Pemindahan pasien ke meja operasi sebaiknya dilakukan sehalus mungkin. Perencanaan yang baik sebaiknya dilakukan sebelum memposisikan pasien.