Anestesi pada Pasien Ambulatory

Istilah anestesi berasal dan bahasa Yunani "an" yang berarti tidak "estesia" yang berarti rasa, sehingga dapat berarti hilangnya rasa atau sensasi. Pemakaian istilah "anestesi" secara teknis pada masa kini berarti "pengurangan nyeri sewaktu pembedahan'". Anestesiologi sering pula disebut toksikologi terkendali, hal ini karena dalam melakukan anestesi / analgesi digunakan obat-obatan yang bersifat toksik.

Anestesi pada saat ini jauh lebih aman dan menyenangkan bagi pasien. Faktor yang mempengaruhi kemajuan tersebut adalah mulai dimengertinya fisiologi dan farmakologi dengan baik, sehingga persiapan peoperatif dan persiapan pasien dan pengawasan pasien yang dianestesi dapat dilakukan dengan baik apalagi dengan tcrsedianya teknik anestesi yang baru seperti pemakaian relaksan otot, intubasi endotraken dan penggunaan obat-obat anestesi yang mudah menguap. Penggunaan anestesi ini akan sangat membantu ahli bedah dalam menangani operasi yang sulit dan dapat melakukan lebih banyak operasi.

Teknik anestesi yang dilakukan dapat berupa :

1. Anestesi Umum. Penderita dibuat tidak sadar dengan obat-obatan namun dapat disadarkan kembali. Dilakukan pada tindakan pembedahan yang menyakitkan.
2. Anestesi "Inhalasi", "Intravena", "Intramuskular" dan "Perrektum". Merupakan subdevisi anestesi umum. Dinamai sesuai dengan jalur yang digunakan obat untuk dapat masuk ke dalam tubuh, sehingga melalui aliran darah dapat diteruskan ke otak.
3. Anestesi Lokal. Anestesi pada sebagian tubuh saja. Penderita yang bebas nyeri dalam keadaan sadar, kecuali jika dilakukan suatu teknik gabungan anestesi umum dengan anestesi lokal.
4. Anestesi Regional. Seringkali digunakan secara sinonim dengan anestesi lokal. Anestesi ini dengan tepat digunakan hanya jika lokal dipergunakan untuk saraf atau medulla spinalis yang terletak jauh dan daerah yang dibuat tidak peka.

Anestesi yang baik membutuhkan banyak latihan serta ketrampilan untuk menangani komplikasi yang terjadi. Keahlian ini pada dasarnya adalah merawat dan menjaga pasien yang di anestesi, sehingga penting untuk mengetahui hal-hal sebagai berikut : 

1. Mengenali pasien yang kritis dan/atau pasien yang tidak sadar.
2. Memelihara jalan nafas.
3. Memelihara pasien yang pernafasannya tidak adekuat.
4. Mengawasi sirkulasi.
5. Mengenali efek pengobatan.
6. Melakukan transportasi pasien yang kritis.

Sebagai partner tetap ahli bedah dalam menangani operasi, maka tugas ahli anestesi adalah sebagai berikut:
Di kamar operasi :

• Menghilangkan rasa nyeri dan stress emosi selama pembedahan atau prosedur rnedik lain.
• Melakukan pengolahan tindakan medik umum kepada pasien yang dioperasi, menjaga fungsi organ tubuh dalam batas-batas normal sehingga keselamatan pasien terjaga.
• Menciptakan kondisi operasi yang sebaik mungkin agar dokter bedah dapat melakukan tugas secara mudah dan efektif.

Diluar kamar operasi :

• Mengelola pasien yang gawat, kritis akut oleh sebab pembedahan, penyakit berat atau kecelakaan. Tugas ini dilakukan di Unit Terapi Intensif (UTI).
• Mengelola penderita dengan keluhan nyeri khususnya yang kronis.
• Pengelolaan tindakan Resistasi pada pasien gawat darurat yang terancam kelangsungan hidupnya apa pun sebabnya.

Pemberian anestesi juga mempunyai resiko pada pasien yaitu dapat terjadi cedera, cacat berat atau meninggal. Oleh karena itu seorang ahli anestesi harus mengumpulkan data yang berhubungan dengan risiko tindakan anestesi dan operasi agar persiapan dan tindakan anestesi dapat disesuaikan dengan resiko tersebut. Resiko ini dapat dibagi dalam :

1. Resiko yang dapat diketahui sebelum operasi melalui pemeriksaan sehingga dapat diantisipasi kemudian. Contoh : Pada pasien perokok berat dapat diramalkan akan mengalami gangguan pernafasan selama dan sesudah operasi.Operasi yang luas dan lama dapat mengakibatkan perdarahan yang banyak.
2. Resiko yang tidak diketahui sebelumnya, yang datangnya mendadak tak terduga. Contoh : Reaksi yang berlebihan (menimbulkan syok) dapat terjadi pada pemberian suatu obat.Pada operasi obstetri secara mendadak timbul emboli air ketuban vang berakibat fatal

Pada umumnya risiko anestesi/bedah dapat bersumber pada banyak faktor diantaranya dari:
a.  Faktor pasien
      - Keadaan umum
      - Umur
      - Penyakit yang diderita
      - Kelainan yang akan dioperasi, dll
b.  Anestesia dan Ahli Anestesi (DSA)
      - DSA sebagai pengelola tunggal : - Ketrampilan pendidikan
      - Pengalaman dan kesehatan
       - Anestesia :  • Kesalahan dalam pengelolaan (mismanagement) teknik anestesi.
                              • Kesalahan dalam penilaian (misjudgement)
c.  Pembedahan dan Ahli Bedah (DSB)
      - Komplikasi dan lama pembedahan.
      - Lokasi dan luas penyakit yang akan dioperasi.
      - Kesalahan diagnostik.
      - teknik pembedahan.
d.  Peralatan dan Aparatur
     Mesin anestesi atau alat bantu nafas yang tidak befungsi dengan baik membahayakan keselamatan pasien, oleh karena itu 
     fungsi alat-alat tersebut harus selalu dipantau dengan monitor.
e.  Alat Pantau (Monitor)
     Alat Pantau (monitor) yang digunakan ada 2 macam yaitu
      - Digunakan untuk mengumpulkan data fisiologis pasien (mengawasi reaksi pasien dan keadaan umum pasien).
      - Digunakan untuk mengawasi fungsi mesin anestesi dan alat bantu nafas.
f. Obat Anestesia
      - Efek samping obat yang digunakan.
      - Kesalahan dalam memilih obat atau dosis yang diberikan.
      - Reaksi terhadap obat (masing-masing pasien tidak sama).
g. Kamar Bedah
     - Kelengkapan peralatan (misalnya : persediaan tabung oksigen pengisap, dan sebagainya).
     - Tenaga perawat yang kurang terampil dan lain-lain.


Definisi (2,4,5)
Anestesi pada pasien ambulatory adalah anestesi yang dilakukan pada pasien yang berobat jalan ke rumah sakit untuk pemeriksaan dan pengobatan, tetapi tidak memerlukan rawat inap (boleh pulang).

1. Secara medis pasien yang dioperasi, setelah pasca bedah tidak memerlukan rawat inap.
2. Operasi yang akan dikerjakan tidak memerlukan sarana dan pra sarana sarana yang komplek seperti pada rumah sakit, dapat hanya berupa kamar praktik dokter bedah.

Kriteria Pasien dan Jenis Operasi (2,4,5)
Kriteria pasien ambulatory yang akan dilakukan pembedahan dan anestesi adalah sebagai berikut :

• Pasien termasuk kalegori ASA 1. pada pasien dengan kelainan sistemik ringan terkontrol (PS ASA 2) dapat juga dilakukan.
• Pembedahan superficial, bukan tindakan bedah di dalam kranium, toraks atau abdomen (kecuali laparoscopy).
• Lama pembedahan tidak melebihi 60 menit.
• Pendarahan dan perubahan fisik yang terjadi minimal.

Jenis operasi di poliklinik :

1. Bedah plastik superfisial, eksisi dan ekstirpasi.
2. Bedah urologi minor; sirkumsisi.
3. Operasi-operasi kecil lain, misalnya :

•       - Mata : pterigium dan hordeolum;
•       - THT : tonsilektomi;
•       - Kebidanan dan kandungan : kuretase
•       - Ortopedi : reposisi

     4. Operasi-operasi yang relatif mayor : hernia dan varises.
     5. Anestesi untuk pemeriksaan invasif : bronkoskopi dan arteriografi.

Prosedur Tindakan Pembedahan dan Anestesi (2,4,5)
A. Persiapan Operasi

Yang perlu diperhatikan dan dipertimbangkan sebelum operasi diantaranya adalah : perdarahan yang mungkin timbul, lamanya operasi jangan melebihi 3 jam dan masa pulih total diusahakan secepatnya.

Setelah penderita dipastikan akan dioperasi di poliklinik, selanjutnya harus dipersiapkan pula hal-hal seperti :

1. Surat izin operasi yang ditanda tangani oleh penderita atau oleh orang yang dapat dipertanggungjawabkan.
2. Anamnesis dan pemeriksaan lebih lanjut tentang penyakit yang pernah atau sedang diderita, atau pengobatan yang sedang dialami seperti:

• Keadaan paru-paru dan jalan nafas : batuk, sesak, merokok dan sebagainya.
• Keadaan kardiovaskuler : sesak, dyspnoe d'effort, bengkak kaki, nyeri dada dan sebagainya.
• Riwayat sakit kuning atau penyakit kencing manis
• Keadaan ginjal dinilai dengan pemeriksaan urin.
• Perlu juga diketahui kecenderungan muntah-muntah dan alergi, tidak tahan obat dan seba- gainya.
• Apakah penderita gelisah menghadapi operasi.
• Pengobatan apa yang sedang dijalani sekarang, seperti anti hipertensi, kortikosteroid, insulin, digitalis dan penenang.

     4.  Pemeriksaan fisik rutin seperti biasa.
     5.  Laboratoriurn rutin : Hb, lekosit, urin. Kalau perlu dapat ditambah pemeriksaan-permeriksaan lain, 
          misalnya untuk fungsi hati, paru - paru, EKG dan foto toraks.
     5. Bila didapatkan ke!ainan atau hal-hal yang akan menyulitkan dan memberatkan operasi atau 
          anestesi, maka harus diatasi lebih dahulu dan operasi dilakukan pada saat yang baik.


Bila persiapan-persiapan pra operasi lancar semua, kemudian diberikan instruksi-instruksi yang jelas dan singkat, mudah dipahami oleh penderita, yaitu :

1. Puasa bagi orang dewasa minimal 6 jam sebelum operasi mulai, tidak boleh makan dan minum, anak-anak 4 jam sebelum operasi hanya diperkenankan makan cairan atau minum karena tendensi dehidrasi pada anak-anak besar.
2. Penderita tidak diperbolehkan pulang sendiri sehabis operasi, harus ditemani orang yang bertanggungjawab.
3. Dilarang mengemudikan kendaraan

Perlu diterangkan tentang pentingnya arti puasa ini mengingat bahaya- bahayanya seperti : muntah dan aspirasi. Bila pada hari operasi perut masih penuh, maka ada beberapa hal yang dapat dipertimbangkan, yakni :

1. Operasi ditunda beberapa jam atau keesokan harinya.
2. Tindakan mengosongkan isi lambung dengan "gastric lavage” memberi rangsangan muntah (rangsangan pada laring atau dengan obat-obat perangsang muntah ).
3. Memberikan antacid (lebih kurang 15 cc) untuk menetralkal isi lambung yang bersifat asam. Jadi bila sewaktu waktu terjadi aspirasi, maka yang masuk bersifat netral.
4. Kalau mungkin dilakukan lokal/regional anestesi dan sedatif.
5. Kalau terpaksa dengan anestesia umum, harus digunakan 'endotracheal tube" dengan 'cuff, meskipun ini masih belum menjamin tidak adanya aspirasi. 'Endotracheal tube' ini dipertahankan sampai pasien betul-betul bangun.

Persiapan - persiapan pada hari operasi antara lain adalah :

1. Penderita harus datang 1 - 2 Jam sebelum operasi
2. Dilakukan pemeriksaan fisik ulang.
3. Berikan penerangan apa-apa yang akan dialami nanti, baik pada operasinya atau anestesinya; bagaimana nanti setelah operasi mungkin terasa sakit, nek, muntah-muntah dan sebagainya penderita mempersiapkan diri secara fisik dan mental.
4. 4. Tak diizinkan memakai alat-alat perhiasan yang akan menyulitkan tindakan dan penilaian-penilaian keadaan waktu anestesi;  misalnya :gigi palsu, cat kuku, lipstik dan sebagainya.
5. Pada saat ini berikan premedikasi sesuai dengan keadaan mental dan fisik penderita.
6. Persiapkan alat-alat resusitasi bila sewaktu-waktu diperlukan seperti laringoscope, endotracheal tube' dan obat-obat emergensi
7. Premedikasi

Pemberian sedasi berat kalau tidak perlu sekali dihindarkan karena akan memperpanjang waktu pulih. Untuk anak-anak kadang-kadang diberikan 'short acting barbiturat’ misalnya Tribeometanol 80 mg/kgBB per-rektal. Obat narkotik jarang dipakai karena terjadi efek. Atropin digunakan terutama bila memakai zat-zat yang punya efek iritasi kuat seperti ether dan diduga akan ada muntah-muntah.

B. Teknik Anestesi dan Obat-obat Anestesi (2,4,5)
Syarat-syarat anestesia pada pasien ambulatory antara lain :

• Induksi cepat dan lancar.
• Analgesia dan amnesia cukup baik.
• Cukup dalam untuk pembedahan.
• Masa pulih sadar cepat.
• Komplikasi anestesia pasca bedah minimal (mual, muntah, sakit kepala, hipoksia).

1.  Anestesi lokal

Umumnya sering dilakukan di poliklinik. Kadang-kadang ahli bedahnya sendiri yang memberikan anestesi (infiltrasi). Cara pemberian anestesi di sini meliputi : infiltrasi, blok spiral peridural, regional intra-venous dan sebagainya. Persiapan hendaknya sama seperti pada anestesi umum. Anestesi lokal juga dapat timbul bahaya berupa : kadang-kadang terjadi kolaps, karena itu perhatian tetap diperlukan. Obat anestesi sering dicampur dengan adreinalin yang tidak melebihi 1 : 200.000 untuk mencegah timbulnya efek samping seperti palpitasi, tremor dan vertigo.
Obat-obat yang sering dipakai : Procain, lidocain (xylocain, lignocain), prilocain (citanos) obat-obat ini dicampur dengan adrenalin dosis diperbesar dan lama kerja dapat lebih panjang. Lignocain 0,5% sama kuat dengan procain 20%. Lignocain selain untuk mengatasi aritmia ventrikel, juga zat anestesi lokal yang baik.
Prilocain (Citanost). Bahaya yang ditakuti adalah timbulnya 'methaemo-globinemia' ini dapat diobati dengan dosis sama dengan Methylen i.v.

2. Anestesi Umum Dapat secara : inhalasi dan intravena


• Anestesi inhalasi
Beberapa syarat perlu diperhatikan, yaitu

• Induksi yang cepat
• Cukup dalam
• Masa pulih yang pendek, 

Kesulitan yang sering terjadi, seperti : perut penuh ('distanded') sehingga pengaturan panas terganggu dan lama-kelamaan masuk ke dalam stadium lanjut (lebih dalam).
Zat anestesi yang mudah meledak seperti eter, terutama bila dipakai alat-alat listrik ('cauter') akan berbahaya/riskan.
Oleh karena itu sering dilakukan dengan cyclopropane dan 02, atau N2O ; O2 = 4 : 1 atau 3 : 1. Untuk operasi yang relatif besar dan agak lama kadang-kadang perlu ditambahkan : dietil eter, fluothane, trikhlor etilen. Pada anak-anak sering dilakukan 'open drop' dengan chloro etil dan eter. 
Halothane walaupun relatif mahal tapi punya keuntungan seperti

• Tidak mudah meledak/terbakar
• Cepat diserap dan dikeluarkan lewat nafas
• Tidak begitu merangsang - sekret sedikit

konsentrasi 'maintenance' kecil 0,05 vol%

kadang-kadang perlu diberikan pelemas otot, baik unluk keperluan operasi sendiri atau untuk intubasi bila pernafasan perlu dikontrol, sering dipakai 'maintenicum' (incemyl-cholin). Obat ini sering menimbulkan rasa nycri, pegal-pegal setelah operasi. Maka sering dianjurkan ditambah Flaxedil (gallamine) 10 - 20 mg atau d. tubo kurare 5 mg untuk mengurangi fasikulasi

• Anestesi intra-venous

Untuk induksi yang cepat dan menyenangkan bagi penderita sering dipakai golongan barbiturat seperti thiopenthal, tiami al, menetoxthexetal. Kelemahan cara ini adalah sulit mengontrol dalamnya anestesi dan masa pulih yang panjang. Akhir-akhir ini sering dipakai ketamine/ketalar suatu obat yang bersifat 'dessociatif’. Obat ini juga nnempunyai efek analgesik yang kuat. Keuntungan lain adalah tidak menyebabkan depresi nafas dan gangguan kardiovaskuler

C. Pemantauan ( monitoring) (2,4,5)
Selama anestesia berlangsung harus selalu diawasi

1. Pernafasan : Tanda-tanda sumbatan jalan nafas : nafas berbunyi, retraksi otot dada nafas paradoksal.Tanda-tanda depresi pernafasan : nafas  yang dangkal sekali
2. Kardiovaskular : Hipertensi, hipotensi, syok, aritmia, takikardia, tanda-tanda henti jantung.
3. Warna : Sianosis, pucat.
4. Suhu : hiptermia, hipertemia

Hal-hal ters ebut di atas dapat terjadi selama pemeliharaan anestesia berjalan dan harus segera diatasi.



D. Post Operatif  (2,4,5)

Kalau perlu penderita-penderita dirawat sementara di ruang pulih sampai bangun betul sehingga bebas dari bahaya-bahaya. Ruangan ini harus lengkap dengan alat-alat resusitasi dan dengan personil yang cukup berpengalaman, terutama untuk resusitasi pernafasan dan kardiovaskuler.

Sarana ruang pulih sadar khususnya diperlukan bila jumlah operasi TM banyak dan rutin dikerjakan. Perlengkapan ruang pulih sadar untuk bedah TM sama dengan yang ada untuk bedah efektif seperti 02, alat penghisap, obat- obat, alat-alat untuk keadaan darurat dan perawat yang terlatih untuk resusitasi jantung paru. Pasien dapat dikeluarkan dari ruang pulih bila : sadar penuh, kooperatif, tanda-tanda vital baik, refleks proteksi baik dan komplikasi- komplikasi lain tidak ada, begitu pula dengan perdarahan ulang, rasa sakit yang hebat, mual dan muntah tidak ada.

Khusus untuk pasien dengan pipa endotrakea pada waktu anestesia, perlu diawasi minimal 2 jam, karena ada kemungkinan terjadi edema laring. Keluarga pasien kalau perlu boleh menunggu di RPS untuk membantu mengawasi, terutama untuk anak-anak yang akan merasa aman/tenang bila orang tua/keluarga hadir. Pada saat pasien dikeluarkan dari RPS hendaknya diberi instruksi tertulis, misalnya siapakah yang harus dihubungi dan bagaimanakah cara menghubunginya bila ada komplikasi

Komplikasi pasca bedah

Anestesia pada pasien ambulatory tidak lepas dari komplikasi meskipun tidak begitu berat. Misalnya : nyeri kepala, mual, muntah-muntah, nyeri pada otot-otot, nyeri pada tenggorok, batuk-batuk, kurang konsentrasi.

Kategori komplikasi :
Ringan         : bila berlangsung 1 - 2 hari.
Sedang         : bila berlangsung 2 - 5 hari.
Berat            : bila berlangsung lebih dari 5 hari.

Pada dasarnya anestesia pasien ambulatory sama dengan anetesia pasien rawat tinggal baik persiapan pra bedah, teknik anestesia, kewaspadaan dan sarana-sarana lain, kecuali premedikasi berat tidak diberikan dan masa pulih sadar harus cepat. Bila hendak dipulangkan, penderita harus diperiksa lagi sampai betul-betul aman. Bagi penderita dengan intubasi endotrakeal harus diobservasi dulu, minimal 2 jam sebelum dipulangkan, karena adanya bahaya oedema glotis laring.

Kesimpulan

Dahulu anestesi dipandang sebagai suatu tindakan untuk menghilangkan rasa sakit penderita pada umumnya dan khususnya pada waktu dilakukan pembedahan. Sekarang ternyata hahwa ilmu anestesiologi itu menyangkut bidang yang luas, yaitu ilmu pengetahuan yang mengatur dan mempertahankan fungsi organ tubuh yang vital.

Banyak alat-alat canggih yang dipakai dalam bidang anestesiologi yang memerlukan ketrampilan yang mendalam untuk memakainya. Berkat perkembangan ilmu dan teknologi anestesiologi, maka operasi yang rumit dan lama waktunya dapat dilakukan, seperti : Transplantasi organ tubuh, baik pada bayi maupun pada orang dewasa dan tua. Anestesiologi telah banyak pula menolong pasien gawat seperti yang dilakukan dalam unit perawatan intensif. Kemajuan di bidang anestesiologi ini juga sangat membantu ahli bedah dalam menangani operasi, sehingga juga lebih banyak pasienyang dapat ditolong.

Selain manfaat , pemberian anestesi juga mempunyai resikopada pasien, yaitu dapat terjadi cidera, cacat berat dan meningga. Oleh karena itu perlu ketelitian dalam penanganan pasien, baik pasien – pasien rawat inap maupun, rawat jalan (poliklinik/ambulatory), karena mempunyai resiko yang sama. Khusus untuk pasien-pasien ambulatory perlu mendapat perhatian yang serius karena umumnya tindakan anestesi di poliklinik seeing dilakukan oleh mereka yang tidak begitu menguasai ilmu tentang anestesi, ini terjadi karena anggapan umumnya operasi atau anestesi di poliklinik itu bersifat ringan dan tidak berlangsung lama. Tetapi perlu diingat bahwa bahaya anestesi tidak mutlak ditentukan oleh beratnya operasi, tetapi sangat dipengaruhi oleh mempersiapkan penderita, cara pemberian anestesikum disamping keterampilan anestetisnya sendiri.

REFERENSI

1. Thomas B. Boulton and Colin H. Blogg, (1994), Anestesiologi, EGC, Jakarta
2. Anonim, (1986), Kumpulan Kuliah Anestesiologi, ( 1986 ), Aksara Medisina, Salemba Jakarta
3. Michael B. Dobson, ( 1994), Penuntun Praktis Anestesi, EGC, Jakarta
4. Anonim, (1989), Anestesiologi, (1989), Bagian Anestesi dan terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
5. J. M Millar, G.E. Rudkin and Hitchcock, (1997), Practical Anaesthesia and Analgesia For Day Surgery, Bios Scientific Publisherr Limited