Kamis, 19 Januari 2012

Akses Vaskuler pada Pediatrik

Akses atau jalan masuk ke sirkulasi/pembuluh darah sangat menentukan dalam tunjangan hidup lanjut pada anak. Bila akses ke pembuluh darah dapat dicapai dalam menit-menit pertama, obat dan cairan dapat diberikan segera sehingga resusitasi mungkin lebih berhasil. Ada beberapa pilihan akses yang dapat digunakan tergantung dari kebutuhan klinik dan ketrampilan penolong yaitu vena perifer, vena sentral dan intraoseus. Walaupun jalur tabung endotrakeal dapat digunakan untuk pemberian beberapa obat pada keadaan darurat akses intravena atau intraoseus lebih baik dan harus ada untuk pemberian cairan terutama pada gangguan kardiopulmonal yang bukan disebabkan oleh gangguan jantung seperti trauma dan sepsis. Jalur endotrakeal digunakan untuk pemberian obat adrenalin, lidokain dan nalokson pada resusitasi bila akses vaskular tidak dapat dicapai dalam waktu tiga menit.
Pemberian obat intrakardial tidak dianjurkan pada resusitasi jantung paru karena risiko laserasi pembuluh darah koroner, tamponade jantung dan pneumotoraks lagi pula tidak menghasilkan sirkulasi obat yang lebih cepat dari jalur intravena. Pemberian intrakardial juga menyebabkan ventilasi dan penekanan dada harus dihentikan sebentar.
Bila vena perifer dapat terlihat atau diraba akses vena perifer harus dicoba lebih dahulu meskipun kanulasi seringkali sulit karena pembuluh darah kolaps pada keadaan syok dan henti napas atau jantung. Dalam keadaan demikian kanulasi vena perifer hanya dilakukan pada pembuluh darah besar yaitu vena basilika dan
vena safena magna. Jika faktor kecepatan sangat penting dan pemasangan jarum/ kateter di vena perifer sulit, pada anak balita lebih baik dilakukan kanulasi intraoseus yang kemudian dilanjutkan dengan kanulasi vena besar atau seksi vena untuk pemberian obat dan cairan lanjutan. Tempat yang disukai untuk penusukan jarum intraoseus pada bayi dan anak kecil ialah bagian proksimal tulang kering (tibia).
Indikasi kontra kanulasi intraoseus adalah fraktur tulang panggul atau tulang yang letaknya lebih proksimal dan fraktur tulang setempat. Sebaliknya pada resusitasi anak besar (lebih dari lima tahun) bila kanulasi vena perifer tidak berhasil pada menit-menit pertama, harus dilakukan kanulasi vena sentral atau seksi vena safena magna.
Dari penelitian pada hewan dan juga manusia ternyata tidak ada perbedaan dalam waktu kerja obat dan kadar puncak dalam darah antara pemberian obat di vena perifer, vena sentral dan intraoseus bila setelah pemberian tersebut diberikan bolus cairan NaCl sebanyak 5 - 10 mililiter.
 
Langkah-langkah akses vena 
Bila usaha pertama tidak berhasil dan perlu akses vaskular untuk pemberian obat atau cairan. 

Akses vena perifer
Pemasangan (kanulasi) jarum infus atau kateter infus pada vena perifer dilakukan pada semua pasien yang memerlukan obat atau cairan intravena, pasien yang mempunyai risiko henti napas dan henti jantung atau pasien yang menjalani resusitasi jantung paru. Biasanya kanulasi dilakukan dengan cara menembus kulit (perkutan). Pada anak kanulasi atau kateterisasi vena perifer dapat dilakukan di vena lengan (v. basilica dan v. sefalika), punggung tangan (dorsum manus), kaki (v. dorsalis pedis dan v. safena magna) dan leher (v. jugularis eksterna). Sedangkan seksi vena biasanya dilakukan pada vena safena magna di daerah pergelangan kaki.


V. Jugularis eksterna
Walaupun merupakan akses yang baik untuk kanulasi vena sentral v. jugularis eksterna adalah vena perifer. Akses vena ini hanya digunakan bila kanulasi vena perifer lain gagal, akan tetapi tidak dilakukan pada resusitasi pasien dengan gagal napas atau sumbatan jalan napas karena untuk mencapainya leher harus diregangkan dan diputar ke arah berlawanan.

Vena daerah kepala
Pada bayi akses vena perifer juga dapat dilakukan di vena daerah kepala (v. frontalis, v. temporalis dan v. oksipitalis), dan pada bayi baru lahir di vena umbilikalis. Akan tetapi vena daerah kepala karena kecil dan dapat mengganggu tindakan tidak dianjurkan pada resusitasi dan hanya digunakan untuk pemberian cairan atau obat pasca resusitasi.

Peralatan
Alat-alat yang dibutuhkan adalah kapas/ kasa dengan larutan antiseptik (povidoniodin) dan alkohol, wing needle (no. 19, 21, 23, 25) atau kateter IV (no. 14, 16, 18, 20, 22, 24), semprit dan cairan NaCl 0,9%, plester untuk fiksasi serta turniket yang kadang-kadang diperlukan untuk membendung aliran darah di daerah lengan dan kaki. Untuk kanulasi vena daerah kepala turniket yang digunakan berupa pita karet yang agak lebar.

Teknik kanulasi vena perifer di lengan,ketiak dan kaki dengan kateter intravena 
Kanulasi vena harus dilakukan secara steril dengan melakukan upaya pencegahan/ pencegahan (universal precaution). Bilamana mungkin cuci tangan lebih dahulu dengan air dan sabun atau larutan disinfektan sebelum melakukan tindakan kecuali dalam tindakan resusitasi darurat.
Lengan dipegang erat oleh rekan yang membantu sehingga tidak dapat bergerak, letakkan gulungan kasa atau kain di belakang siku sehingga fosa kubiti menonjol ke atas sedang pada kanulasi vena di daerah kaki arahkan telapak kaki keluar sehingga maleolus medialis menghadap ke atas kemudian pasang turniket di daerah proksimal vena. Bila akan memasang kateter di vena aksilaris regangkan lengan atas dan bawah sejauhnya sehingga ketiak terbuka dan menonjol.
Kenakan sarung tangan dan bersihkan kulit di permukaan bawah daerah vena dengan cairan antiseptik. Bilas jarum atau kateter dengan larutan NaCl steril kemudian lepaskan semprit sehingga lubang jarum/kateter terisi cairan. Dengan tangan yang bebas tarik atau regang kulit di daerah vena dan tusuk kulit dengan jarum 0,5 - 1 cm ke arah distal atau lateral letak vena dan dorong jarum dengan ujung menghadap ke bawah ke arah vena sampai darah keluar ke pangkal jarum atau kateter, lepaskan bendungan dan hubungkan kateter dengan semprit untuk memasukkan cairan sedikit sebelum menghubungkannya dengan pipa infus.
Kemudian fiksasi kateter dengan plester, tutup dengan kasa steril dan pasang bidai agar posisi lengan atau kaki tidak berubah.
 
Teknik kanulasi vena jugularis eksterna
Baringkan anak dengan posisi kepala lebih rendah 15-30o (atau ganjal bahu sehingga kepala terkulai/tengadah), arahkan kepala ke arah berlawanan dengan letak vena yang akan dituju dan pertahankan dalam posisi demikian (Gambar 37).
Bersihkan kulit dengan cairan antiseptik, raba vena jugularis eksterna yang terlihat menyilang m. sterno-cleido-mastoideus pada batas sepertiga tengah dan sepertiga distal. Minta pada rekan yang membantu menekan ujung vena di atas klavikula sehingga vena tidak akan bergeser, kemudian tusukkan jarum ke kulit
dan vena dan setelah keluar darah hubungkan pipa set infus dengan jarum. Setelah itu gunakan plester untuk memantapkan letak jarum/kateter.


Kanulasi intraoseus 
Pada keadaan darurat akses intravena seringkali sukar dilakukan sementara setiap kelambatan akan mempengaruhi hasil tindakan resusitasi. Karena itu pada resusitasi anak balita akses intraoseus yang dimulai hampir 60 tahun lalu menjadi pilihan untuk pemberian cairan, obat maupun komponen darah ke dalam pleksus vena di sumsum tulang yang tidak kolaps. Akses intraoseus dapat dicapai dalam waktu 30 sampai 60 detik dan umumnya semua obat yang digunakan pada resusitasi dapat diberikan melalui jalan intraoseus (Gambar 38). Pemberian cairan untuk mengganti kehilangan dan obat atau cairan yang agak pekat harus dilaksanakan dengan pemberian tekanan untuk mengatasi tahanan jaringan pembuluh darah dalam sumsum tulang yang mengalirkan darah ke sirkulasi umum melalui korteks tulang.
Pemberian cairan intraoseus dilakukan bila kanulasi akses vena lain gagal atau perlu waktu lebih dari dua menit.
Alat-alat yang dibutuhkan:
• Jarum intraoseus
• Semprit dengan cairan NaCl
• Set IVFD
 


Teknik kanulasi intraoseus
Kenakan sarung tangan dan bersihkan kulit dipermukaan tulang kering kira-kira 2- 3 cm di bawah tuberositas tibia anterior arah ke medial dengan cairan antiseptik.
Periksa jarum intraoseus pastikan bahwa stilet dan ujung jarum sesuai dan pegang tungkai bawah di sekitar lutut agar tulang kering tidak bergerak. Tusukkan jarum intraoseus tegak lurus pada daerah yang dituju dengan gaya melubangi atau membor sampai terasa tahanan tulang menghilang yang menandai daerah sumsum tulang.
Hubungkan dengan semprit untuk memastikan dengan aspirasi kemudian bilas kembali sebelum menghubungkan dengan pipa IVFD. Fiksasi jarum dengan plester dan tutup luka dengan kasa steril.
 
Akses vena sentral 

Kanulasi vena sentral dapat dilakukan melalui vena femoralis, yang paling banyak dilakukan pada resusitasi karena relatif mudah dan jauh dari dada, dan v. cava superior yang dapat dicapai melalui v. jugularis interna, v. jugularis eksterna dan pada anak besar v. subklavia meskipun akses ini bukan posisi yang ideal pada tindakan resusitasi.
Alat-alat dan teknik yang digunakan:
Kateter intra vena, baik kateter yang melalui jarum atau kateter intravena dengan kawat pemandu (guide wire) yang memungkinkan cara pemasangan dengan teknik Seldinger.
Kapas atau kasa dengan cairan antiseptik, Lignokain 1% dan semprit 2 ml serta jarum no. 23 untuk anestesi lokal dan benang dan jarum jahit, set infus dan plester.
Teknik Seldinger (Gambar 39) dilakukan dengan memasukkan kateter stetelah tusukan awal dengan jarum kecil atau kateter intravena. Segera setelah keluar darah dari jarum kateter dimasukkan kawat pemandu dan jarum atau kateter intravena dicabut kemudian kateter yang panjang atau introducer dimasukkan melalui kawat pemandu ke dalam pembuluh darah dan kemudian kawat pemandu dicabut kembali.
 
Teknik kanulasi v. femoralis 
Baringkan anak telentang dengan paha sedikit abduksi dan fiksasi tungkai bawah. Kenakan sarung tangan dan bersihkan kulit dengan cairan antiseptik kemudian tutup dengan kain penutup steril. Tentukan tempat penusukan dengan meraba a. femoralis. V. femoralis terletak sebelah medial dari a. femoralis. Berikan suntikan infiltrasi dengan Lignokain untuk melakukan anestesi lokal dan hubungkan jarum dengan semprit kemudian bilas dengan larutan NaCl steril. Dengan tetap meraba arteri dengan satu jari tusuk jarum dengan sudut 45o ke arah umbilikus (Gambar 40). Dorong jarum sambil menarik semprit untuk melakukan aspirasi. Setelah darah keluar lepaskan semprit dari jarum kemudian masukkan kawat pemandu kemudian cabut jarum dengan perlahan kemudian masukkan introducer atau kateter. Dorong kateter sampai ke vena cava inferior. Jahit kateter ke kulit dan tarik kembali kawat pemandu kemudian hubungkan dengan set infus dan fiksasi dengan plester.
 
 Gambar 39.Teknik Seldinger untuk penempatan kateter.
A. Jarum ditusuk ke pembuluh darah dan kawat pemandu dimasukkan. 
B. Jarum dicabut  sehingga tinggal kawat pemandu. 
C. Melalui kawat pemandu kateter dimasukkan ke dalam 
pembuluh darah dengan sedikit dipuntir. 
D. Kawat pemandu ditarik dan kateter dihubungkan dengan pipa infus
Dikutip dari Schwartz AJ et al. Central venous cathetherization in pediatrics.



Gambar 40. A. Lokasi V. femoralis, B.Arah tusukan pada kanulasi V. femoralis

Kanulasi v. jugularis interna
Kanulasi vena jugularis interna biasanya dilakukan pada sisi kanan karena puncak paru dan pleura kanan lebih rendah dari yang kiri sehingga risiko pneumotoraks lebih sedikit, jalur ke arah atrium kanan lebih lurus dan cedera ductus thoracicus paling kecil kemungkinannya.
 
Teknik kanulasi v. jugularis interna
Baringkan anak dengan posisi kepala lebih rendah 15-30o dengan kepala di arahkan ke kiri dan pegang atau fiksasi kepala dan badan anak. Kenakan sarung tangan dan bersihkan daerah leher dengan cairan antiseptik kemudian tutup daerah sekitar dengan kain penutup steril.
Tentukan tempat penusukan pada puncak segitiga yang dibentuk oleh m. sterno kleido mastoideus dan klavikula. Dan suntikkan dengan cara infiltrasi Lignokain untuk anestesi lokal.
Hubungkan jarum dengan semprit kemudian arahkan ujung jarum dengan sudut 30o tusukkan ke arah puting dada sambil menarik pompa semprit untuk melakukan aspirasi. Segera setelah darah keluar lepaskan semprit dari jarum , tutup ujung jarum untuk mencegah masuknya udara. Bila tidak berhasil tarik kembali ke arah kulit dan dorong kembali 5-10o ke arah lateral (Gambar 41).
Masukkan kawat pemandu ke dalam jarum dan pembuluh darah, cabut jarum dengan memastikan kawat tetap pada tempatnya dan kemudian masukkan kateter melalui kawat pemandu ke dalam vena. Jahit kateter ke kulit dan tarik kawat pemandu, tutup ujung kateter untuk mencegah masuknya emboli udara dan hubungkan dengan set IVFD. Fiksasi dengan plester dan buat foto toraks untuk memastikan letak kateter dan memastikan tidak ada pneumotoraks. 
 Gambar 41. Kanulasi vena Jugularis interna
Teknik kanulasi v. subklavia
Baringkan anak dengan posisi kepala ke bawah 30o dengan kepala diarahkan kearah berlawanan dengan tempat penusukan fiksasi kepala dan badan sehingga tidak bergerak.
Kenakan sarung tangan dan bersihkan daerah dada atas dengan cairan antiseptik. Tentukan tempat penusukan 1 cm di bawah pertengahan klavikula atau antara sepertiga tengah dan sepertiga medial klavikula. Berikan anestesi lokal dengan suntikan infiltrasi Lignokain 1% dan tutup daerah sekitar dengan kain penutup steril hubungkan jarum dengan semprit dan tusukkan jarum di bawah klavikula dan arahkan ke tonjolan supra sternal. Dorong jarum sambil menarik pompa semprit menyusur bawah klavikula. Segera setelah keluar darah lepaskan semprit dari jarum sambil menutup ujung jarum untuk mencegah emboli udara. Bila tidak berhasil tarik kembali jarum kearah kulit sambil tetap menarik pompa semprit kemudian dorong kembali jarum dengan arah sedikit lebih ke atas(Gambar 42).
Masukkan kawat pemandu ke dalam jarum dan pembuluh darah, jahit kateter ke kulit dan tarik kembali kawat pemandu. Tutup ujung kateter sebelum menghubungkan dengan pipa IVFD untuk mencegah emboli udara . Fiksasi dengan plester dan buat foto toraks untuk memastikan letak kateter dan memastikan tidak ada pneumotoraks.
 
 
Gambar 42. Kanulasi vena subklavia
Seksi vena safena magna
Seksi vena safena magna dilakukan bila kanulasi vena perifer, vena sentral dan intraoseus tidak berhasil.
 
Alat-alat:
• Bidai untuk fiksasi tungkai bawah
• Lignokain 1% dengan semprit 2 ml dan jarum no. 23
• Bisturi (scalpel) dan Mosquito bengkok
• Benang dan jarum
 
Teknik seksi vena
Tentukan tempat insisi kulit yaitu satu jari (2 cm) pada anak, setengah lebar jari (1 cm) pada bayi dan 2 jari pada anak besar di sebelah anterior maleolus medialis (Gambar 43).
Kenakan sarung tangan dan bersihkan daerah insisi dengan cairan antiseptik kemudian tutup daerah sekitar dengan kain penutup steril. Berikan anestesi lokal dengan suntikan infiltrasi Lignokain 1% dan iris kulit dengan scalpel.
Bebaskan jaringan subkutan dengan mosquito klem dan congkel vena setelah terlihat, kemudian bebaskan vena. Potong benang sepanjang 15-30 cm dua lembar dan buat simpul di daerah proksimal dan distal vena kemudian ikat ujung distal.
Buat lubang pada vena dengan ujung bisturi atau gunting runcing, hati-hati jangan sampai putus kemudian sambil memegang ikatan distal vena masukkan kanul kateter intravena kemudian fiksasi dengan ikatan benang proksimal secukupnya dan jahitan kulit dan hubungkan ujung kanul/kateter dengan pipa infus.
 
 Gambar 43. Seksi vena safena magna
Akses arteri 
Kanulasi arteri dilakukan untuk mendapatkan sampel darah pemeriksaan analisis gas darah dan pada anak biasanya dilakukan di a. radialis atau a. tibialis posterior.
 
Alat-alat:
• Semprit dengan heparin
• Wing needle atau jarum no. 20
• Plester
 
Teknik pungsi arteri
Sebelum melakukan pungsi arteri radialis lakukan uji Allen untuk memastikan adanya a. ulnaris. Tekan kedua arteri di pergelangan tangan dan lepaskan tekanan pada a. ulnaris. Kulit akan kembali kemerahan yang menunjukkan kembalinya sirkulasi. Bila sirkulasi tidak pulih kembali jangan lakukan pungsi a. radialis.
Dorong telapak tangan 45-60o sehingga hiperekstensi dan pertahankan dalam posisi ini bila perlu dengan mengganjal pergelangan tangan (Gambar 44).
Kenakan sarung tangan, raba arteri radialis dan bersihkan daerah pergelangan tangan anak dengan cairan antiseptik kemudian tusuk jarum dengan susut 45o dan dorong jarum perlahan-lahan sampai keluar darah. Ambil contoh darah dengan semprit kemudian tekan selama 5 menit untuk mencegah hematoma.
Bila akan memasang kateter arteri tusuk kulit tempat arteri radialis dengan jarum no. 20 dengan sudut 30o sampai keluar darah kemudian turunkan jarum 10o dan masukkan kateter no. 20-24 yang telah dibilas dengan heparin dan perlahanlahan dorong kateter sampai masuk ke dalam arteri. Cabut jarum dan hubungkan kateter dengan sebuah T-konektor dan hubungkan dengan infus cairan NaCl dan heparin yang kontinu (1-5 U/ml). Tutup tempat tususkan dengan kasa steril dan plester dan fiksasi tangan dengan bidai.
 
 Gambar 44. Pungsi arteri radialis
REFERENSI
  1. Chamedes L and Hazinski MF : Pediatric Advanced Life Support, American Heart AssociationandAmerican Academy of Pediatrics, Emergency cardiovascular Care Program 1997–1999.
  2. Salm VJT, Cutler BS, and Austeen WG. Atlas of Bedside Procedures. Little Brown, Boston, 1979.
Bersumber dari
Kumpulan materi pelatihan resusitasi pediatrik tahap lanjut

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar