Senin, 16 Januari 2012

Penanganan Gagal Jantung di ICU


KRITERIA MASUK ICU
Payah Jantung adalah suatu kondisi mengkhawatirkan yang diperkirakan terjadi pada 2 juta orang Amerika dan merupakan alasan yang umum untuk rawat inap. Saat ini pasien dengan gangguan fungsi jantung akut seringkali dimasukkan ke ICU. Pasien-pasien ini mungkin membaik setelah dirawat di ICU. Bagaimanapun, pasien payah jantung tahap akhir yang perkembangannya lambat dan tak dapat diperbaiki lagi walaupun telah dirawat dan diobati secara maksimal, kemungkinannya untuk masuk ICU sangat kecil, kecuali kalau mereka akan menjalani transplantasi jantung atau menderita penyakit komplikasi akut. Pasien gagal jantung yang mungkin membaik setelah dirawat di ICU adalah :
  1. Edema paru berat disertai gagal nafas akut
  2. Iskemia Miokard akut
  3. Gangguan hemodinamik akut yang diperberat oleh aritmia
  4. Penyakit komplikasi berat, contohnya pneumonia

PENEGAKAN DIAGNOSIS PAYAH JANTUNG
Berbagai macam penyakit dapat menimbulkan gejala yang mirip dengan gagal jantung. Dyspneu dapat disebabkan oleh berbagai macam keadaan. Mungkin sulit untuk membedakan dyspneu yang disebabkan oleh gagal jantung dengan dyspneu yang disebabkan oleh PPOK. Membedakan keduanya sangat penting dalam pasien gagal jantung dengan riwayat dyspneu. Pasien edema perifer mungkin tidak menderita gagal jantung karena banyak hal yang bisa menyebabkan edema. Pemeriksaan fisik tidak sensitif untuk mendiagnosa suatu gagal jantung. Banyak pasien yang fungsi ventrikel kirinya sudah rusak berat tidak memiliki tanda gagal jantung. Marantz et.al melaporkan bahwa 20 % pasien yang fraksi ejeksi (EF) kurang dari 40 % tidak memiliki gambaran klinik payah jantung dan hanya 42 % pasien dengan EFs (fraksi Ejeksi sistol) ventrikel kiri kurang dari 30 % yang mengalami sesak jika beraktivitas.

EVALUASI PASIEN GAGAL JANTUNG
Sangat penting untuk membedakan faktor-faktor pencetus yang berperan dalam memperburuk fungsi jantung. Yang paling penting diantaranya :
  1. Iskemia miokard
  2. Hipertensi yang tidak terkontrol
  3. Aritmia, utamanya aritmia atrial
  4. Ketidakpatuhan berobat
  5. Reaksi obat/efek samping
  6. Kelebihan cairan karena penurunan fungsi ginjal
  7. Anemia
  8. Penyakit penyerta, utamanya infeksi
Pembebanan pada fungsi ventrikel kiri adalah langkah penting dalam evaluasi dan penanganan pasien gagal jantung. Semua pasien jantung harus menjalani pemeriksaan echocardiografi, kecuali pemeriksaan angiografi terbaru (kurang dari 1 tahun terakhir) telah memperlihatkan gambaran tentang penyakit ini. Jika EF kurang dari 45 % dengan atau tanpa gejala payah jantung merupakan bukti adanya disfungsi sistem ventrikel kiri. Antara 8 sampai 18 % pasien memperoleh gambaran echo yang tidak akurat karena kesalahan teknik; maka perlu diadakan radionuclide ventrikulografi. Dasar perbandingan (diatas 40 % dalam beberapa penelitian) dari pasien dengan tanda dan gejala gagal jantung dapat menjaga fungsi systole (EFs . 45 %). Penyebab payah jantung terbanyak adalah penyakit katub atau disfungsi diastolic. Pada banyak pasien mungkin sulit untuk menentukan secara klinik apakah pasien telah mengalami gangguan fungsi sistole atau diastole ventrikel kiri. Perbedaan ini sangat penting diketahui, karena penanganan dari pasien-pasien ini amatlah berbeda.
Digoxin, ace inhibitor dan nitrat kemungkinan besar sangat berbahaya pasien tanpa disfungsi ventrikel kiri. Lagipula pembebanan kuantitatif dari fungsi ventrikel kiri memberikan informasi mengenai prognosis, di mana EF sangat penting untuk memprediksi angka harapan hidup selama 5 tahun. Bagaimanapun informasi yang ditemukan dari echocardiografi atau radionuclide ventrikulografi tidak semuanya bisa digunakan untuk menentukan penyebab gagal jantung.

PENANGANAN EDEMA PARU AKUT
Furosemide iv dengan dosis 40 – 80 mg harus diberikan. Nitrogliserin Sublingual akan menurunkan preload dengan cepat, memberikan penurunan gejala setelah efek dari diuretic tubulus maximal. Morphin Sulfat dosis rendah (1 – 2 mg) biasanya digunakan untuk meredakan kecemasan (juga menurunkan preload). Morphin dosis tinggi dapat menekan pusat pernafasan, sehingga makin memperburuk hipoksemia. Pasien edema paru mungkin beruntung jika tekanan Ventrikel positif dengan tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) atau CPAP/BIPAP. Tekanan ventilasi positif (plus PEEP) adalah bagus untuk ventrikel kiri, karena mengurangi kerja pernafasan, mengurangi preload dan afterload ventrikel kiri.