Penanganan Kejang pada Pediatrik

BATASAN
Kejang adalah gerakan abnormal pada neonatus oleh karena gangguan fungsi sistem neuron.
 

KLASIFIKASI

• Klonik : Fokal, Multifokal, Migratory
• Tonik : Unilateral, Dekortisasi, Deserebrasi
• Mioklonik : Fokal, Bilateral
• Subtle : Nistagmus, Deviasi mata, Gerakan mengisap, mengunyah, Gerakan seperti mengayuh se-peda, Gerakan seperti berenang, Mengejap-ngejapkan mata dan flutter kelopak mata, Apnea

 

ETIOLOGI

• Penyulit perinatal : Ensefalopati neonatal, Trauma susunan saraf pusat (SSP) dan perdarahan intrakranial
• Gangguan metabolisme : Hipoglikemia, Hipokalsemia, Hipomagnesemia, Hipo/hipernatremia, Ketergantungan piridoksin, Gangguan metabolisme asam amino, Asidemia organik, Gangguan yang berkaitan dengan biotin, Intoleransi fruktosa, Kelainan mitokondria, Storage disease, Penyakit Menkes ‘kinky hair
• Infeksi : Meningitis, Ensefalitis, Abses otak
• Gangguan perkembangan
• Obat-obatan/toksin
• Polisitemia/hiperviskositas
• Infark fokal
• Familial
• Ensefalopati hipertensif
• Tidak diketahui

 

PATOFISIOLOGI
Kejang terjadi akibat pelepasan elektrik secara berlebihan, yaitu oleh karena depolarisasi dari neuron dalam SSP. Depolarisasi terjadi akibat masuknya Na pada proses Na-K pump. Untuk mempertahankan proses Na-K pump diperlukan energi. Depolarisasi yang berlebihan disebabkan :

• Kegagalan proses Na-K pump oleh karena penurunan produksi energi, misalnya pada keadaan hipoksemia, iskemia dan hipoglikemia
• Perubahan permeabilitas membran neuron → peningkatan masukan Na dan terjadi depolarisasi yang berlebihan, misalnya pada keadaan hipokalsemia dan hipomagnesemia
• Eksitasi neurotransmiter lebih kuat dari inhibisinya → peningkatan depolarisasi, misalnya pada keadaan ketergantungan piridoksin

 

KRITERIA DIAGNOSIS

• Anamnesis yang terperinci mengenai aktivitas kejang :
• Kejang klonik fokal : Hentakan klonik yang bersifat fokal dan tidak disertai penurunan kesadaran. Gerakan klonik berlangsung lambat (1-3 kejang/detik) sering terjadi pada sebelah lengan atau satu sisi wajah dan mungkin menyebar kebagian tubuh yang lain pada satu sisi yang sama
• Kejang klonik multifokal : Gerakan klonik pada satu atau lebih anggota gerak yang berpindah-pindah dari satu ke anggota gerak lainnya dan sering terlihat pada bayi normal < 34 minggu
• Kejang tonik : Gerakan bersifat fokal atau umum dan dapat menyerupai posisi dekortisasi atau deserebrasi, pergerakan sering berupa deviasi mata, gerakan klonik atau apnea, dan sering pada bayi prematur
• Kejang mioklonik : Berupa gerakan menyentak yang sinkron, tunggal atau multipel pada tangan, kaki atau keduanya dan biasanya berhubungan dengan kelainan SSP
• Kejang subtle : Mengejap-ngejapkan mata dan flutter kelopak mata, Gerakan mulut dan lidah berupa mengisap-isap, mengunyah dan menguap, Posisi ekstremitas dengan posisi tonik, Apnea
• Pemeriksaan fisis, terutama status neurologik
• Laboratorium
• Metabolik : Glukosa ↓, Na ↑/↓, Ca ↓, Mg ↓
• Work-up sepsis : Leukositosis/leukopenia, kultur darah, urin dan cairan likuor (+)
• Work-up TORCH
• Skrining sekresi obat dalam urin dan kadar teofilin dalam darah bila memugkinkan
• Analisis gas : Asidosis, hipoksia
• Pungsi lumbal : Menyokong kearah etiologi
• Radiologi (jika memungkinkan)
• USG kepala : Perdarahan intraventrikular → daerah yang lebih ekogenik di intraventrikular
• CT scan : Perdarahan subaraknoid → lesi hiperdens di subaraknoid
• Magnetic resonance imaging (MRI) : Perdarahan intraventrikular akut → gambaran signal yang isodens
• • EEG
• Kejang tonik → gambaran EEG berupa lesi multifokal yang abnormal.

 

DIAGNOSIS BANDING   

Diagnosis banding sesuai dengan etiologi
 

TERAPI

• Mempertahankan ventilasi, oksigenasi, tekanan, elektrolit, pH darah
• Penyebab : Hipoglikemia atau hipokalsemia → lihat penanganan hipoglikemia atau hipokalsemia
• Anti kejang:

 

Fenobarbital
Dosis awal : 20 mg/kgBB i.v./i.m. Jika setelah 60 menit, kejang masih ada berikan dosis ke-2 (10 mg/kgBB)
Jika kejang masih ada, 2-4 jam kemudian dapat diberikan luminal 10 mg/kgBB. Dosis maksimum loading dose fenobarbital 30-40 mg/kgBB
Jika fenobarbital tidak memberikan respons → fenitoin
Dosis rumatan : 3,5-4,5 mg/kgBB, dosis tunggal atau 2x/hari i.m./p.o., diberikan 12 jam setelah loading dose.
Pemberian dihentikan jika pemeriksaan fisis normal, tidak ada kejang rekurens dan gambaran EEG normal. Pada penderita yang mempunyai risiko untuk terjadinya kejang rekurens (hipoxic ischemic encephalopaty/HIE, malformasi korteks serebri) pemberian fenobarbital dilanjutkan sampai umur 2 bulan
 

Fenitoin   

Loading dose : 15 - 25 mg / kgBB/ IV, kecepatan tidak melebihi 0,5 mg / kgBB / menit. Selanjutnya 5 mg/ kgBB/ hari
Rumatan : diberikan 4-8 mg/kgBB/hari, dalam 2-3 dosis i.v.
 

Diazepam    

Hanya untuk menghentikan kejang dengan segera.
Pemberian harus dengan monitoring ketat, sebaiknya di rawat di ruang intensif
Dosis:  0,1-0,3 mg/kgBB pengenceran dengan NaCl fisiologis (1:4), i.v., perlahan-lahan sampai kejang berhenti
 

Lorazepam   

Bila resisten terhadap fenobarbital dan fenitoin
Dosis 0,05 mg/kgBB/dosis, i.v. dalam 2-5 menit
Paraldehid
Bila tidak berhasil dengan antikonvulsan lain
Dosis : 0,1-0,3 ml/kgBB, diencerkan dalam minyak mineral (rasio 1:1 atau 2:1), dalam bentuk rektal/supositoria dan tidak boleh diberikan > 3x/hari
 

Obat lain

• Ca : Untuk mengatasi kejang karena hipokalsemia
• Mg : Bila penyebabnya hipomagnesemia, dosis Mg-sulfat 50% 0,1-0,2 ml/kgBB i.m. setiap 12 jam
• Piridoksin : Bila penyebabnya defisiensi/ketergantungan piridoksin, dosis 50 mg i.v (Selama pemberiannya harus dimonitor EEG). Rumatan : Untuk ketergantungan 10-100 mg/hari p.o.(4 dosis) Untuk defisiensi 5 mg/hari p.o. (4 dosis)

 

PROGNOSIS  

Secara umum baik bila : Penyebabnya gangguan metabolik, Pemeriksaan neurologik normal, EEG normal, Kejang bersifat familial ringan,
Prognosis buruk bila : Penyebabnya malformasi kongenital, asfiksia berat dan perdarahan intraventrikular berat, Kejang berlangsung > beberapa hari, Pemeriksaan neurologik abnormal, EEG abnormal
 

REFERENSI

1. Behrman RE, Vaughan VC, Mc Kay RJ. Disturbance of repiratory tract. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Nelson WE, Vaughan VC III, penyunting. Nelson textbook of pediatrics; edisi ke-14. Philadelphia: WB Saunders Co, 1992; 364-75.
2. Fenichel GM. Seizures. Neonatal neurology; edisi ke-3. New York: Churchill Livingstone Inc, 1990; 17-34.
3. Gomella TL. Neurologic diseases. Neonatology, management, procedures, on-call problems, diseases and drug; edisi ke-3. Connecticut: Appleton & Lange, 1994; 382-7.
4. Halliday HL, Mc Clure, Reid M. Neurological problems. Neonatal intensive care; edisi ke-3. Philadelphia: Bailliere Tindall, 1989; 224-8.
5. Kuban K, Filiano J. Neonatal seizures. Dalam: Cloherty JP, Stark AR, penyunting. Manual of neonatal care; edisi ke-4. Boston: Little Brown & Co, 1998; 493-504.
6. Menkes JH. Paroxysmal disorder. Dalam: Tausch HW, Ballard RA, Avery ME, penyunting. Disease of the newborn; edisi ke-6. Philadelphia: WB Saunders Co, 1991; 445-9.