Minggu, 08 Januari 2012

Anestesi pada Trauma Abdomen

PENDAHULUAN  
Latar Belakang  
Insiden trauma abdomen meningkat dari tahun ke tahun.Trauma abdomen penyebab signifikans morbiditas dan mortalitas pasien. Sekitar 75-78%berupa trauma tumpul dengan kematian sekitar 5-9%. Trauma tembus akibat peluru (80-95%) dengan kematian 5%. Kematian berkaitan dengan waktu yaitu triple peak death time (mendadak, segera, dan lambat ). Penanganan yang cepat dan tepat, kondisi pasien praoperasi dan derajat operasi akan mempengaruhi keluaran pasien.1
Diagnosa dini diperlukan untuk pengelolaan secara optimal. Evaluasi awal sangat bermanfaat tetapi terkadang cukup sulit karena adanya jejas yang tidak jelas pada area lain yang terkait. Pelaksanaan Pembedahan pada trauma abdomen pun biasanya dilakukan dengan pembedahan darurat, sehingga memerlukan penanganan khusus dalam bidang anestesi karena terdapat perbedaan mencolok untuk persiapan pre operasi darurat dengan elektif.2
Operasi yang direncanakan secara elektif tersedia waktu berhari-hari untuk pemeriksaan klinik dan laboratorik, serta persiapan operasinya sehingga teknik Anestesi dapat direncakan dalam keadaan tidak terburu-buru. Jalan dan luasnya operasi sudah dapat direncanakan. Pada bedah gawat darurat, faktor waktu yang sangat berharga ini tidak ada lagi. Dokter anestesi dihadapkan kepada tugas dengan waktu persiapan yang sangat singkat, mungkin 1 jam atau kurang. Sehingga harus dicapai kompromi antara pendekatan ideal dan kondisi anestesi optimal yang dapat diberikan untuk menunjang intervensi bedah gawat darurat ini.1
Untuk diagnosis yang belum jelas, Ahli Anestesi dapat menyiapkan cara-cara anestesi untuk kebutuhan bedah. Dengan kata lain waktu untuk operasi elektif terdapat di pihak ahli anestesi.1,5
Penundaan resusitasi dan persiapannya lebih sering menguntungkan, walaupun demikian penundaan hanya diperbolehkan untuk memperbaiki keadaan penderita. Seperti contoh, jika terjadi perdarahan masif yang kontinu seperti pada ruptur lien, ketika tranfusi tidak dapat berlomba dengan kehilangan darah, dan bahkan jika tekanan darah meningkat maka kehilangan darah dapat meningkat lebih lanjut sehingga lebih baik menghentikan perdarahan organ pembedahan dan setelah itu baru tranfusikan darah.1,5

Tujuan  
Tindakan bedah darurat yang kecil dapat membawa risiko anestesi besar yang tidak terlihat dengan jelas pada permulaan. Oleh karena itu penilaian klinis yang baik, serta kemampuan untuk mengenal dan mempersiapkan diri untuk situasi - situasi yang berbahaya adalah sangat berharga. Oleh sebab itu pada penulisan refrat ini akan membahas tentang penatalaksanaan anestesi pada kegawat daruratan trauma abdomen.

DEFINISI
Trauma adalah cedera / rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional.
Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat.
Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja .3
 
ETIOLOGI
Ada bermacam-macam penyebab trauma abdomen, diantaranya akibat lukatusuk, luka tembak, pukulan, benturan, ledakan, deselerasi, dan kompresi pada penggunaan sabuk pengaman.3

KLASIFIKASI
Trauma pada dinding abdomen terdiri kontusio dan laserasi.

  • Kontusio
Dinding abdomen disebabkan trauma non-penetrasi. Kontusio dinding abdomen tidak terdapat cedera intra abdomen, kemungkinan terjadi eksimosis atau penimbunan darah dalam jaringan lunak dan masa darah dapat menyerupai tumor.2
  • Laserasi
Jika terdapat luka pada dinding abdomen yang menembus rongga abdomen harus di eksplorasi atau terjadi karena trauma penetrasi. Trauma Abdomen adalah terjadinya kerusakan pada organ abdomen yang dapat menyebabkan perubahan fisiologi sehingga terjadi gangguan metabolisme,kelainan imonologi dan gangguan faal berbagai organ.2

PATOFISIOLOGI
Jejas pada abdomen dapat disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tajam. Pada trauma tumpul dengan velisitas rendah (misalnya akibat tinju) biasanya menimbulkan kerusakan satu organ. Sedangkan trauma tumpul velisitas tinggi sering menimbulkan kerusakan organ multipel, seperti organ padat ( hepar, lien, ginjal ) dari pada organ-organ berongga.2,3

TANDA DAN GEJALA 

  1. Trauma tembus. Adalah trauma perut dengan penetrasi kedalam rongga peritoneum yang menyebabkan hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ,respon stress simpatis, perdarahan dan pembekuan darah, kontaminasi bakteri dan kematian sel.
  2. Trauma tumpul. Adalah trauma perut tanpa penetrasi kedalam rongga peritoneum yang menyebabkan kehilangan darah, memar/jejas pada dinding perut dan kerusakan organ-organ. Dapat diketahui dengan adanya nyeri tekan, nyeri ketok, nyeri lepas dan kekakuan (rigidity)dinding perut.3
KOMPLIKASI
  • Perforasi
Gejala perangsangan peritonium yang terjadi dapat disebabkan oleh zat kimia atau mikroorganisme. Bila perforasi terjadi dibagian atas, misalnya lambung, maka terjadi perangsangan oleh zat kimia segera sesudah trauma dan timbul gejala peritonitis hebat.
Bila perforasi terjadi di bagian bawah seperti kolon, mula-mula timbul gejala karena mikroorganisme membutuhkan waktu untuk berkembang biak. Baru setelah 24 jam timbul gejala-gejala akut abdomen karena perangsangan peritoneum.
Mengingat kolon tempat bakteri dan hasil akhirnya adalah faeses, maka jika kolon terluka dan mengalami perforasi perlu segera dilakukan pembedahan. Jika tidak segera dilakukan pembedahan, peritonium akan terkontaminasi oleh bakteri dan faeses. Hal ini dapat menimbulkan peritonitis yang berakibat lebih berat.2,3
  • Perdarahan
Setiap trauma abdomen (trauma tumpul, trauma tajam, dan tembak) dapat menimbulkan perdarahan. Yang paling banyak terkena robekan pada trauma adalah alat-alat parenkim, mesenterium, dan ligamenta; sedangkan alat-alat traktus digestivus pada trauma tumpul biasanya terhindar. Diagnostik perdarahan pada trauma tumpul lebih sulit dibandingkan dengan trauma tajam, lebih-lebih pada taraf permulaan. Penting sekali untuk menentukan secepatnya, apakah ada perdarahan dan tindakan segera harus dilakukan untuk menghentikan perdarahan tersebut.2,3
Sebagai contoh adalah trauma tumpul yang menimbulkan perdarahan dari limpa.Dalam taraf pertama darah akan berkumpul dalam sakus lienalis, sehingga tanda-tanda umum perangsangan peritoneal belum ada sama sekali. Dalam hal ini sebagai pedoman untuk menentukan limpa robek (ruptur lienalis) adalah :
  1. Adanya bekas (jejas) trauma di daerah limpa
  2. Gerakkan pernapasan di daerah epigastrium kiri berkurang
  3. Nyeri tekan yang hebat di ruang interkostalis 9 - 10 garis aksiler depan kiri.8

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 
  • Pemeriksaan rektum : adanya darah menunjukkan kelainan pada usus besar ; kuldosentesi, kemungkinan adanya darah dalam lambung ; dan kateterisasi, adanya darah menunjukkan adanya lesi pada saluran kencing.
  • Laboratorium : hemoglobin, hematokrit, leukosit dan analisis urine.
  • Radiologik : bila diindikasikan untuk melakukan laparatomi.
  • IVP/sistogram : hanya dilakukan bila ada kecurigaan terhadap trauma saluran kencing.
  • Parasentesis perut : tindakan ini dilakukan pada trauma tumpul perut yang diragukan adanya kelainan dalam rongga perut atau trauma tumpul perut yang disertai dengan trauma kepala yang berat, dilakukan dengan menggunakan jarum pungsi no 18 atau 20 yang ditusukkan melalui dinding perut didaerah kuadran bawah atau digaris tengah dibawah pusat dengan menggosokkan buli-buli terlebih dahulu.
  • Lavase peritoneal : pungsi dan aspirasi/bilasan rongga perut dengan memasukkan cairan garam fisiologis melalui kanula yang dimasukkan kedalam rongga peritonium.8

PENATALAKSANAAN ANESTESI TRAUMA ABDOMEN
A. PEMERIKSAAN AWAL

Pemeriksaan awal untuk pasien trauma dapat dilakukan di tempat kejadian, diruang gawat darurat, atau lebih jarang, di kamar operasi. Perawatan distandarisasi berdasarkan Advanced Trauma Life Support (ATLS), yang dikembangkan oleh American Collage of Surgeon, yang protocol pertamanya berlaku tahun 1980. Idealnya, evaluasi trauma meliputi evaluasi yang terkoordinasi dengan baik oleh dokter jaga dan atau dokter bedah, perawat khusus dan radiografer dengan kapabilitas yang sesuai. Dokter bedah saraf dan bedah ortopedi harus siap kapanpun diperlukan. Tujuan utama anestesiologis adalah untuk mempertahankan fungsi sistem saraf, memelihara pertukaran gas respirasi yang adekuat dan homeostasis sirkulasi.7
Berdasarkan protocol ATLS, eveluasi awal harus meliputi tiga komponen, penilaian cepat, survey primer dan survey sekunder :

  • Penilaian cepat : fase ini harus mengambil waktu beberapa detik saja dan harus dapat menentukan apakah pasien stabil, tidak stabil, meninggal atau kritis.
  • Survey primer: evaluasi yang lebih detail dalam hal fungsi fisiologis yang penting untuk kehidupan, yang meliputi jalan napas, pernapasan dan sirkulasi. Jika terdapt ganguan dari ketiga fungsi ini maka tindakan penanganan harus dilkukan segera. Penilaian disabilitas yang difokuskan pada pemeriksaan neurologis juga dilakukan pada fase ini.
  • Survey sekunder: evaluasi yang detail dan sistemik dari setiap regio anatomi. Disposisi ditentukan. Informasi dari pasien atau dari orang-orang di sekitar pasien didapatkan untuk memperoleh data tentang penyakit lain yang dialaminya.7

B. MANAGEMEN JALAN NAFAS
Anestesiologis memainkan peran penting dalam manjemen dini untuk pasien trauma untuk mengamankan jalan napasnya dan berperan pula sebagai konsultan untuk personel kegawatan yang lain. Evaluasi membutuhkan diagnosis trauma jaringan lunak, penilaian potensi obstruksi akut dan prediksi bertambah parahnya cidera yang mungkin akibat intervensi jalan napas yang menyebabkan:
 
Hipoksia  
Hipoksia pada sering trauma pada umumnya disebabkan oleh obstruksi jalan napas, apneu, cidera thorax, dan status sirkulasi yang buruk. Sianosis kadang sulit untuk dideteksi pada pasien yang anemis, hipovolemik dan pasien yang berpigmen kulit gelap. Pulse oxymetri sering diperlukan untuk menilai oksigenasi dan analisis gas darah arterial harus didapatkan secara dini jika terdapat keraguan. Oksigen supplemental harus diberikan, dan intervensi jalan napas definitif diambil jika terdapat kecurigaan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat. 6
Obstruksi jalan napas sering disebabkan oleh laserasi, sekresi, benda asing, fraktur, atau laksitas jaringan pada pasien yang tidak sadar. Intrervensi awal meliputi oksigen supplemental, chin lift dengan jaw thrust, pembersihan orofaring dan pamasangan jalan napas oral atau nasal. Ventilasi harus dibantu jika diperlukan dengan menggunakan kantung yang dapat mengembag sendiri serta imobilisasi spinal cervical. 6

Manajemen Jalan Napas Definitif
Kontrol definitif jalan napas adalah penting untuk melindungi pasien dari aspirasi pulmoner dan obstruksi jalan napas, serta untuk mempertahankan perrtukaran gas selama dilakukannya resusitasi. Indikasi mutlak untuk intubasi segera antara lain GCS kurang dari 9, ancaman shock, obstruksi jalan napas, pasien yang gelisah dan membutuhkan sedasi, trauma dada dengan hipoventilasi, hipoksia, dan henti jantung. Jika keputusan untuk melakukan intubasi telah dibuat, peran selang napas oral atau nasal hanya diberikan sementara untuk mempertahankan jalan napas sampai selang endotrakheal terpasang.11,12
Fraktur spinal cervical harus selalu dicurigai pada pasien trauma meskipun tidak didapatkan cukup tanda yang menunjukkan adanya cidera di atas clavicula.Collar cervical diperlukan namun tidak dapat memberikan imobilisasi penuh dan bahkan dapat mengakibabtkan kerusakan kulit dengan penggunaan yang lama. 11
 
Resiko Aspirasi
Aspirasi isi lambung sewaktu induksi anestesi atau sewaktu akan sadar kembali harus sejauh mungkin dicegah. Waktu pengosongan memanjang oleh makanan berlemak tinggi (8—10 jam), gangguan emosionil, dan obat narkotik. Interval waktu makan terakhir dengan awal sakit Sangat penting sebab lambung berhenti bekerja waktu timbulnya nyeri.9,10
Hiperventilasi atau gangguan pernafasan, menyebabkan penderita menelan udara sehingga timbul perut kembung, yang memudahkan regurgitasi atau muntah.Sekalipun telah dipasang maagslang, pengosongan lambung secara lengkap melalui slang tidak dapat dijamin.
Rasa nyeri dan takut memperpanjang waktu pengosongan lambung. Isi perut terdorong ke arah kepala, menekan sfingter kardia dan memudahkan regurgitasi atau muntah. Pasien dalam keadaan coma atau setengah sadar, mudah aspirasi. Bila akan menguras lambung maka jalan pernafasan harus diamankan dulu dengan tube endotrakeal yang memakai cuff. Sekalipun ada reflek batuk, hal ini tidak menjamin perlindungan terhadap aspirasi.10,11
Teknik anestesi pasien yang dicurigai mempunyai lambung penuh. Intubasi dalam keadaan sadar. Dilakukan Crash induction, dengan cara seperti di bawah ini : 
  1. Posisi Trendelenburg dalam, sehingga isi lambung akan turun ke farings dari pada ke paru-paru.
  2. Oksigenasi minimal 5 menit
  3. Tubokurarin 3 mg atau pankuronium 1 mg disuntikkan secara intravena untuk mencegah fasikulasi yang menaikkan tekanan intragastrik dan menimbulkan regurgitasi.
  4. Obat induksi anestesi disuntikkan dengan cepat, diikuti oleh suksinilkolin (bila tidak ada kontra indikasi).
  5. Jangan diventilasi, dan pembantu harus menekan trakhea secara keras terhadap esofagus segera setelah pasien tidur.
  6. Segera setelah otot lemas maka tube endoktrakheal harus dimasukkan ke dalam, dan balonnya segera ditiup.
  7. Syarat penting bahwa alat pengisap disiapkan setiap saat.6
Paling aman jika kita beranggapan bahwa setiap penderita yang akan menjalani anestesi darurat mempunyai lambung yang terisi dan bertindak dengan tepat.
Beberapa kewaspadaan yang dapat dilakukan :

  1. Pipa nasogastrik (NGT; ukuran 16 untuk orang dewasa) dapat dimasukkan. Sesungguhnya NGT berguna dalam mengeluarkan cairan atau gas. Jika dibiarkan ditempatnya, NGT tersebut dapat menyebabkan inkompetensi sfingter esofagus bagian bawah dan menaikkan resiko aspirasi. Pemakaian pipa orogastrik dengan lubang berukuran besar mungkin dapat ditoleransi oleh penderita yang mabuk atau tidak sadarkan diri.
  2. Metoklopramid (10 mg intramuskular atau intravena) akan meningkatkan motilitas lambung dan meningkatkan tonus sfingter esofagus inferior, tetapi keefektifannya berkurang karena pemberian atropin sebelumnya. Disritmia dapat terjadi jika suntikan intravena terlalu cepat.
  3. Sekresi asam dalam cairan lambung dapat dikurangi oleh penghambat reseptor histamin H2. Kerusakan paling buruk terhadap jaringan paru berasal dari inhalasi isi lambung dengan pH kurang dari 2,5. Obat yang paling memuaskan adalah ranitidin 150 mg intramuskular, atau melalui mulut sekurang-kurangnya dua jam sebelum pembedahan. Simetidin 300 mg (intravena secara lambat, intramuskular atau melalui mulut), yang mula kerjanya lebih cepat tetapi lama kerjanya singkat, dapat juga digunakan, tetapi kurang begitu efektif. Penghambat reseptor H2 ini mengurangi volume dan keasaman cairan lambung yang disekresikan setelah obat tersebut diberikan tetapi jelas tidak akan mempunyai pengaruh pada asam lambung yang telah disekresikan.
  4. Antasid dapat diberikan tetapi harus dipilih dengan cermat. Magnesium trisiklat telah digunakan sejak dulu, tetapi bercampur secara buruk dalam cairan lambung, dan menimbulkan kerusakan paru jika teraspirasi, dan walaupun bekerja sebagai dapar yang baik, kefektifannya dapat rusak bila disimpan lama. Antasid ini dicampur dengan natrium sitrat (20-30 ml larutan 0,3 molar yang diberi zat rasa mint dan sakarin). Natrium sitrat bekerja dengan cepat tetapi hanya sementara, zat ini relatif tidak menggangu jika teraspirasi ke dalam paru dan paling baik diberikan dalam waktu 20 menit sebelum induksi anestesi. 20 ml natrium bikarbonat 8,4% (larutan yang selalu tersedia karena zat tersebut digunakan untuk resusitasi jantung) juga efektif.10,11

Perhatian Pada Penanganan lambung penuh harus lebih difokuskan pada keamanan dan penetalaksanaan yang cepat untuk jalan napas, dibandingkan dengan kepentingan untuk menurunkan resiko aspirasi secara farmakologis.
Denitrogensi paru dengan pemberian oksigen 100% harus diberikan. Penekanan cricoid yang sesuai (manuver Sellick), dengan stabilisasi satu garis pada spinal cervical, dapat menurunkan resiko aspirasi pulmoner. Jalan napas dengan masker laryngeal dapat digunakan untuk menjembatani selama dilakukannya intubasi sulit sebelum usaha pemasangan fiberoptik atau trakheotomi.10
Tekanan cricoid diperlukan untuk menurunkan resiko aspirasi. Scope fiberoptik dapat disisipkan lelalui jalan napas masker laryngeal, yang dapat membantu mengidentiifikasi plica vokalis dan mempertahankan ventilasi masker. Intubasi cepat dengan agen hipnotik dan relaksan otot merupakan teknik yang lebih disukai pada pasien stabil tanpa cidera oral, maksilofasial atau cervical yang parah.11,12
Adapun Tehnik yang biasanya digunakan pada pasien dengan risiko yang mengalami aspirasi lambung dan risiko terjadinya intubasi sulit yaitu dengan Rapid Sequence Induction (RSI). Reflek jalan nafas yang ditumpulkan dengan pemberian obat anestesia, pada pasien lambung penuh sangat berisiko mangalami aspirasi lambung (asam atau makanan yang belum tercerna) akan menghasilkan morbiditas dan mortalitas. Risiko aspirasi asam berkaitan dengan volume ( > 0,4 ml/kg) dan keasaman ( pH < 2,5) dari cairan lambung. Aspirasi dari material partikel menyebabkan obstruksi jalan napas.11
 
Tehnik Rapid Sequence Induction 11
Teknik melakukan RSI berbeda dari induksi yang rutin dilakukan, yaitu

  1. Pasien selalu dilakukan preoksigenasi sebelum dilakukan induksi. 4 kali tarikan nafas maksimal dari oksigen sudah cukup untuk denitrogenasi paru normal. Pasien dengan penyakit paru memerlukan 3-5 menit preoksigenasi. 
  2. Prekurarisasi dengan obat pelumpuh otot non depolarisasi mungkin mencegah peningkatan tekanan intraabdomen yang berhubungan dengan fasikulasi yang disebabkan oleh suksinilkolin. Tahap ini sering ditinggalkan, meski tahap ini dapat menurunkan tonus spingter oesophagus bagian bawah. Jika recorunium dipilih untuk relaksasi, dosis p[riming kecil (0,1 mg/kgbb) diberikan 2-3 menit sebelum induksi mungkin mempercepat onset dari aksi.
  3. Blade yang besar dan tube endotracheal disiapkan sebelumnya. Sebaiknya dimulai dengan memakai stilet dan nomor tube endotracheal satu sampai setengah nomor dibawah biasanya, untuk memeaksimalkan kemudahan melakukan intubasi.
  4. Asisten melakukan penekanan ringan diatas kartilago krikoid sesaat setelah induksi (Sellick’s Manuver). Karena kartilago krikoid terbentuk cincin yang tidak putus dan tidak kempes, tekanan diatas menekan jaringan dibawahnya. Oesophagus lalu kolaps, dan secra pasif regurgitasi cairan lambung tidak dapat mencapai hipofaring. Tekanan pada krikoid yang berlebihan (lebih keras daripada yang ditoleransi orang pada umumnya) dapat menyebabkan ruptur dinding oesophagus posterior.
  5. Tidak ada pemberian tes dosis dari tiopental. Dosis induksi diberikan secara bolus. Seharusnya dosis ini dimodifikasi bila ada indikasi bahwa sistem kardiovaskular pasien tidak stabil. Agen RSI lain dapat menggantikan thiopental.(seperti propofol, ketamin)
  6. Suksinilkolin (1,5 mg/kgbb) atau recuronium (0,9 -1,2 mg/kgbb) dapat diberikan segera setelah tiopenthal, walaupun pasien belum hilang kesadarannya.
  7. Pasien tidak dilakukan ventilasi secara artifisisal, untuk menghindari pengisian udara perut dimana hal ini dapat meningkatkan risiko emesis. Setelah reflek spontan pasien berhenti atau respon otot terhadap rangsang hilang, pasien segera mulai di intubasi. Penekanan pada cricoid dipertahankan sampai cuff tube endotracheal sudah dikembangkan dan posisi tube sudah pasti. Modifikasi dari RSI klasik memperbolehkan ventilasi yang gentle selama tekan krikoid dipertahankan.
  8. Bila intubasi mengalami kesulitan, tekanan pada krikoid dipertahankan sampai dan pasien diventilasi secara gentle dengan oksigen sampai usaha intubasi berikutnya dapat dilakukan. Bila intubasi tetap tidak berhasil, spontan ventilasi seharusnya diadakan dan dilakukan intubasi sadar.
  9. Setelah selesai pembedahan, pasien harus diekstubasi setelah reflek-reflek jalan napas kembali dan kesadaran sudah pulih.
Procedure Rapid Sequence Induction 8
1. Preparasi

  • Obat : Thiopenthone, suxamethonium, efedrin, atropin
  • Endotracheal tube : dengan ukuran yang ada dan bervariasi, dan dicek ( yakin insersi cuffnya intake, tidak bocor.
  • Laringoskope : dengan 2 ukuran blade yang bervariasi
  • Suction
  • Stilet : bila endotracheal tube mengalami kesulitan untuk penempatannya.
  • Canule intravenous
2. Monitoring
Blood presure, ECG, pulse oximetry, end tidal CO2 (jika ada)
3. Assisten
Seseorang yang diperlukan untuk memberikan krikoid pressure selama proses RSI. Krikoid kartilago adalah kartilago yang berbentuk cincin dibawah larinks. Jika dipindahkan lebih posterior dan dibentuk sirkuler dan solid, ini akan menekan dan menutup esopagus. Ini mencegah regurgitasi pasif dari isi lambung.
4. Induction
Pasien diberikan preoxigenasi secara penuh dalam waktu 3 menit untuk membuang semua nitrogen dari paru dan memberikan kembali O2.
Thiopenthone diberikan,siikuti dengan cricoid pressure, kemudian diberikan suxametonium.
Penekanan krikotiroid (perasat Sellick). Krikoid adalah tulang rawan laring yang melingkari laring secara menyeluruh. Krikoid berbentuk segi tiga pada potongan melintang dengan permukaan posterior datar. Tekanan langsung ke belakang pada krikoid, diarahkan ke arah vertebrae servikalis yang kemudian akan menyumbat esofagus dan mencegah cairan memasuki laring. Walaupun perasat ini tampak mudah tetapi membutuhkan keahlian dan ketepatan penempatan tangan asisten yang bisa saja menyumbat laringoskop sehingga menggangu anatomi normal laring atau gagal menutup esofagus. Jika penderita muntah secara aktif penekanan krikoid harus dihilangkan karena esofagus dapat menjadi ruptur. Penderita yang dapat muntah pada saat antara pemberian agen induksi dan suksametonium, biasanya masih dapat mempertahankan kerja refleks untuk menjaga saluran pernafasannya sendiri, dan akan menjadi aman bila diberikan perelatan penyedot efektif yang dapat membersihkan muntahan dari dalam faring, Sebelum ia menarik nafas, yang mungkin saja, yang terakhir.11
Pasien tidur ketika reflek bulu mata hilang, dan relaxasi setelah hilangnya fasikulasi. Pasien di intubasi kemudian cuff diinflasikan dan tube terkunci.
Cricoid presure tidak dilepaskan sebelum anesthesi yakin bahwa tube sudah tepat penempatannya. Untuk meyakinkan bisa didengarkan suara nafas bilateral, diamati gerakan kedua dada, dan bekas CO2 (jika ada).
5. Anesthesia
Ketika anesthesilog yakin dengan jalan nafas yang sudah dikuasai, kemudian akan memberikan agent : fentanyl, depolarising, volatil agent (isoflurane) untuk maintanance anesthesia. Non depolarisasi sekarang dapat ditambahkan untuk menjaga selama relaksasi otot.
6. Emergence
Jika pembedahan sudah selesai, semua agent anesthesia diturunkan dan kemudian dimatikan, oksigen 100 % diberikan, neuromuskular blok dekembalikan, dan pasien di bangunkan dari aneshesia. Permulaan risiko terjadinya regurgitasi isi lambung sangat besar. Jalan nafas dibersihkan secara hati-hati dengan menggunakan suksion, dan ETT tetap ditinggalkan sebalum pasien sadar penuh.

Pemilihan agen hipnotik untuk intubasi didasarkan pada status hemodinamik pasien. Propofol atau thiopental dapat diterima pada pasien euvolemik dimana depresi myokardial dan vasodilatasi bisanya dapat ditoleransi dengan baik. Etomidate dan ketamin lebih disukai pada pasien dengan hipovolemia sedang dan parah. Penggunaan relaksan otot tergantung pada kondisi klinis pasien. Suksinilkolin merupakan pilihan yang jelas karena onset aksinya yang cepat namun harus dihindari pada pasien dengan luka bakar atau cidera medulla spinalis lebih dari 24 jam dari cidera karena potensi terjadinya respon hiperkalemia massif. Rocuronium (1-1,5 mg/kg) memberikan kondisi intubasi pada 60-90 detik dan dapat diberikan jika suksinilkolin dikontraindikasikan. Diskusi lebih lanjut tentang agenagen ini akan dibahas dalam induksi anestesi.
Penggunaan obat-obat hipnosis dan opioid untuk RSI serta penggunaan premedikasi, dipengaruhi oleh pemilihan obat pelumpuh otot. Obat anestesi mempunyai pengaruh yang sangat besar terhadap kualitas intubasi ketika RSI dicapai tanpa menggunakan pelumpuh otot. Premedikasi sangat penting, selama penggunaan propofol dosis besar (2,5mg/kgbb atau lebih) dan opioid aksi pendekseperti alfentanil (30-40
μg/kgbb) atau remifentanil (sampai 4 μg/kgbb). Juga diperlihatkan bahwa lidokain intravena dapat menghasilkan kondisi intubasi. 10,11,12
Ketika pelumpuh otot digunakan pemilihan dari obat anestesi tergantung dari onset aksi dari obat pelumpuh otot. Dengan komponen aksi cepat seperti recuronium pada dosis 0,6 mg/kgbb, obat hipnosis diperlukan sebagai suplemen dan hanya dengan dosis kecil opioid. Misal afentanil 10-20 μg/kgbb. Ketika suksinil 1,5 mg/kgbb, recuronium 0,6mg/kgbb atau rapacuronium 1,5mg/kgbb digunakan, kondisi intubasi yang optimal mungkin dicapai dengan dosis yang relatif lebih rendah dari obat anestesi meski tanpa opioid. Bagaimanapun juga hemodinamik dan perubahan tekanan intraokuler lebih baik dikontrol dengan pemberian dosis kecil opioid.3


Pencegahan regurgitasi dan aspirasi selama anestesi. Terdapat tiga cara untuk mengatasi masalah regurgitasi dan aspirasi.

  1. Induksi inhalasi dengan kepala diekstensikan ke belakang dan penderita dimiringkan. Cara ini sudah kuno tapi merupakan metode yang baik untuk dicoba dan masih berguna, terutama jika penderita dalam keadaan mendekati ajal. Cara ini banyak digunakan sebelum dikenalnya relaksan otot, tetapi meningkatkan bahaya regurgitasi pasif.
  2. Intubasi secara sadar dibawah anestesi lokal. Cara ini dahulu banyak digunakan di Amerika Serikat, tetapi menjadi tidak nyaman bagi penderita yang tidak ditolong oleh seorang pakar.
  3. Induksi cepat secara berurutan, metode yang hampir secara universal dipraktikkan di Inggris. Praoksigenasi, induksi intravena, relaksasi dengan suksametonium, intubasi. Induksi berurutan cepat, sekarang kadang-kadang disertai (sebuah cara yang tepat) dengan penekanan krikotiroid (perasat Selick) untuk menghalangi esofagus.11
Risiko yang paling banyak dari RSI yaitu terjadinya paralisis atau hilangnya kontrol dari jalan nafas (seperti cerebral iskemik,dan jalan nafas pada saat pembedahan).
Meskipun tidak ada kontraindikasi absolut pada RSI, ada sedikit penanganan secara klinis yang berbeda. RSI seharusnya digunakan secara hati-hati pada pasien tergantung dengan gerakan otot-otot jalan nafas untuk menjaga patensi jalan nafas pada kondisi seperti obstruksi parsial jalan nafas.
Paralisis dapat terjadi pada hilangnya gerakan otot-otot fisiologis, dan obstruksi parsial jalan nafas dapat berkembang menjadi obstruksi total jalan nafas. Pada pasien dengan kondisi ini sebaiknya pemberian sedasi dilakukan secara hati-hati, dan yang lebih disukai yaitu intubasi sadar. Sehingga alat-alat untuk pengganti kontrol jalan nafas seperti kit pembedahan atau alat-alat fiberoptik harus tersedia. RSI tidak diperlukan pada pasien dengan cardiac arrest atau suatu keadaan koma yang berat atau yang tidak respon
terhadap laringoskop dan dengan penggunaan sedasi serta paralisis yang berlebihan. Pada pasien ini dibutuhkan segera endotrachel tube dan selanjutnya dilakukan resusitasi.8,9,10
 
C. MANAJEMEN VENTILASI
Jika jalan napas telah diamankan, maka perhatian selanjutnya difokuskan pada ventilasi dan oksigenasi. Hampir semua pasien yang mengalami cidera yang kritis membutuhkan bantuan ventilasi atau ventilasi mekanis. Alat masker/ kantung yang dapat mengembang sendiri yang non breathing digunakan pada pasien yang bernapas spontan dan dapat dipasangkan pada selang endotrakhal pada pasien yang terintubasi. Jika
keparahan cidera tidak begitu akut dan jalan napas intak, pengangkutan oksigen melalui kanula nasal atau masker terbuka dalah mencukupi selama pasien sadar, dengan refleks protektif positif. Kerika terintubasi, ventilasi tekanan positif harus diberikan hanya jika posisi selang telah diferifikasi dengan CO2 tidal akhir, pengembangan dada bilateral, dan auskultasi. Pemeriksaan gas darah arterial dapat membantu menentukan adekuatnya ventilasi dan oksigenasi. 1
Adanya fraktur pada sekurangnya tiga costae yang berurutan, dengan fraktur sternal atau pemisahan costochondral, merupakan tanda sugestif untuk flail chest.
Pergerakan dada paradioksikal dapat terlihat dan kombinasi dengan radiografi dapat memastikan diagnosis. Kontusi pulmoner yang berhubungan dengannya dan hemothorax dapat memperbutuk insufisiensi respirasi yang disebabkan oleh pergerakan dada paradoksikal.4,5
Penilaian kembali psien-pasien tersebut secara sering dan seksama diperlukan untuk menyingkirkan insufisiensi ventilasi yang bermakna, namun flail chest bukan semata-mata indikasi untuk diberikannya ventilasi mekanis. Penggunaan ventilasi mekanis yang tidak sesuai dapat meningkatkan resiko komplikasi pulmoner dan morbiditas pasien tersebut. Analgesia yang adekuat dapat menunda atau membatalkan diperlukannya ventilasi mekanis dengan mengurangi tahanan dan kesulitan napas.
Analgesia epidural thoraksik merupakan pilihan terbaik untuk memperbaiki ventilasi sebab dapat menurunkan resiko depresi respirasi seperti jika digunakan opioid parenteal.
Profil koagulasi harus diukur sebelum dilakukan pemsangan anestesi epidural. Observasi klinis, analisis gas darah arterial secara serial, dan penilaian kapasitas vital dan daya inspirasi menentukan keutuhan dari intubasi endotrakheal.
 
D. MANAJEMEN SIRKULASI DAN SHOCK
Hipotensi pada pasien trauma merupakan kejadian yang palng banyak terjadi sebagai akibat hipovolemia dan hipoventilasi. Etilogi lain diantaranya tamponade pericardial, kontusi jantung, penyakit koroner yang sudah ada sebelumnya, pneumothorax tekan dan cidera medulla spinalis.
Variabel hemodinamik merupakan kunci dari evaluasi awal dari status volume pasien. Pemeriksaan frekwensi denyut jantung, tekanan darah, tekanan nadi, volume keluaran urin, kecepatan respirasi dan status mental dengan tidak adanya trauma kepala merupakan parameter yang paling sederhana dan dapat dipercaya untuk menentukan status sirkulasi. Respon sistemik terhaddap perdarahan meliputi peningkatan produksi renin plasma, sekresi hormon antidiuretik, dan aktivitas katekolamin yang berakibat terjadinya takikatrdi dan vasokonstriksi arteriolar. Mekanisme ini dilakukan untuk mempertahankan tekanan darah sampai penurunan tekanan darah sebesar 30-40%. Oleh karena itu, pasein yang mengalami hipovolemia yang parah mungkin masih memiliki tekanan darah yang normal. Namun jika perkiraan kehilangan darah meleihi 40% maka mekanisme kompensasi akan gagal dan terjadilah shock hipovolemik. Gangguan perfusi yang persisten menyebabkan iskemia organ, hilangnya integritas membran dan hipoksia intraseluler yang progresif. Dikembangkan oleh American College of Surgeon.
 

Bagian terbesar penderita bedah darurat (Trauma abdomen) mengalami gangguan hemodinamik berupa perdarahan atau fluid loss.4,5,6
  • Secara umum kehilangan darah 10% dari Estimated Blood Volume dapat ditolerir tanpa perubahan-perubahan yang serius (EBV dewasa 70 cc/kg BB), anak < 2 th (80 cc/kg BB). Kehilangan > 10% memerlukan penggantian berupa Ringer Laktat. Batas penggantian darah dengan Ringer Laktat adalah sampai Kehilangan 20% EBV atau Hematokrit 28% atau Hemoglobin ± 8 gr%. Jumlah cairan masuk harus 2- 4 x jumlah perdarahan. Cara hemodilusi begini bukan untuk menggantikan tempat transfusi darah, tetapi untuk :
  • Tindakan sementara, sebelum darah datang.
  • Mengurangi jumlah transfusi darah sejauh transpor oksigen masih memadai.
  • Menunda pemberian transfusi darah sampai saat yang lebih baik (misalnya pemberian transfusi perlahanlahan/postoperatif setelah penderita sadar, agar observasi lebih baik kalau-kalau terjadi reaksi transfusi)
  • Cairan Ringer Laktat mengembalikan sequestrasi/third space loss yang terjadi pada waktu perdarahan/shock.Jumlah darah yang hilang tidak selalu dapat diukur namun dengan melihat akibatnya pada tubuh penderita, jumlah darah yang hilang dapat diperkirakan sbb. :
    • preshock : kehilangan s/d 10%
    • shock ringan : kehilangan 10 - 20%. Tekanan darah turun, nadi naik, perfusi dingin, basah, pucat.
    • Shock sedang : kehilangan 20 - 30%. Tekanan darah turun sampai 70 mmHg. Nadi naik sampai diatas 140. Perfusi buruk, urine berhenti.
    • Shock berat : kehilangan lebih dari 35% : Tekanan Darah sampai tak terukur, nadi sampai tak teraba

  • Untuk fluid lose pada kasus-kasus abdomen akut diberikan Ringer Laktat dengan pedoman Berkurangnya volume cairan intersisial menyebabkan terjadinya tanda-tanda interssisial yaitu : turgor kulit jelek, mata cekung, ubun-ubun cekung, selaput lendir kering. Berkurangnya volume plasma menyebabkan terjadinya "tanda-tanda plasma" yaitu : takhikardia, oli-guria, hipotensi,shock.

Cara terapi dan monitoring
  1. Apabila defisit berat berikan 20 ml/kg Ringer Laktat atau 0,9% NaCl cepat. Jika setelah itu shock belum dapat diatasi, ulangi lagi. Tujuan tindakan pertama ini adalah memulihkan volume darah/plasma dan mengatasi shock.
  2. Berikutnya dalam 8 jam Pertama 50% dari defisit yang diperhitungkan diberikan. 16 jam berikutnya diberikan sisa 50% dari defisit. Setelah shockdapat diatasi, cairan maintenance dapat diberikan bersama-sama dengan terapi defisit. Cairan maintenance : dewasa 50 cc/kg BB dengan Natrium 2 – 4 mEq/lg BB; sisanya sebagai larutan dextrosa.
  3. Jika produksi urine sudah ada, kalau perlu dapat dibe- rikan Kalium 1 – 2 mEq/kg dalam 24 - 36 jam.
  4. Adakan evaluasi keadaan penderita secara berkala tiap 4-6 jam.
  5. Sebagai tanda bahwa sirkulasi dan perfusi sudah baik adalah telapak tangan atau kaki hangat, merah dan kering (sebagai kebalikannya pada waktu defisit dingin, kelabu dan lembab).
  6. Bila dapat dipasang CVP kateter, maka dilakukan "5- 2 fluid challenge. sampai hemodinamik terbaik dengan CVP yang optimal. Cara ini sangat bermanfaat pada kasus-kasus sulit (tua, sakit jantung dan sebagainya).1,6

Akses Intravena
Penempatan segera kanula intravena berlumen lebar sangat penting. Sekurangnya digunakan jarum intravena dengan ukuran gauge-14 atau 16 yang idealnya dipasangkan di atas atau di bawah diafragma pada cidera yang berat untuk memberikan volume pada keajadian cidera vena cava superior atau inferior. Pemasangan monitor infasif telah sebatas dilakukan selama resusitasi awal dan tidak boleh menunda terapi suportif. Kateter vena jugularis interna, vena subclavia atau vena femoralis memberikan akses yang
sempurna, terutama pada keadaan perdarahan yang masif dimana pemasangan kanula sulit dilakukan. Monitoring tekanan vena sentralis di ruang operasi juga bermanfaat untuk membantu memperkirakan status volume secara umum.
Monitoring arterial invasive harus dipasang sesegera mungkin pada keadaan perdarahan yang terus berlangsung atau ketidakstabilan hemodinamik. Kateter arteri pulmoner jarang diindikasikan pada resusitasi awal pada pasien trauma. Penempatan selanjutnya untuk monitor ini berguna pada keadaan cidera myocardial, sepsis, atau ketidakstabilan hemodinamik yang parah dimana pengukuran tekanan pengisisian jantung, curah jantung dan saturasi oksigen vena dapat mempengaruhi penatalaksanaannya.1,5
 
Pemilihan Cairan
Kontroversi masih berlangsung dalam hal apakah cairan kristaloid ataukah koloid yang lebih dipilih untuk resusitasi awal. Tidak ada konsensus yang jelas mengenai hal ini.
Banyak dokter yang meyakini bahwa koloid tidak memiliki manfaat yang besar pada keadaan akut. Resusitasi cairan awal harus dimulai dengan larutan garam seimbang seperti ringer laktat, sementara itu dilakukan pemerikasaan golongan darah dan reaksisilang. Normal saline pada volume yang sangat beasr berhubungan dengan kelebihan beban klorida dan dapat memperparah asidosis intraseluler. Terdapat penelitian yang membandingkan antara penggunAan larutan garam hipertonik saja dengan larutan garam dikombinasikan dengan latrutan kooloid, meskipun penggunaannya sudah banyak dipakai.5,7
Pada umumnya, infus 2.000 mL ringer laktat dalam 15 menit harus mengembalikan tanda vital pada pasien yang kehilangan 10-20% volume darahnya. Jika normalisasi ini transient, maka kemungkinan 20-40% atau lebih darah yang hilang akan terjadi. Tidak ada perbaikan dengan bolus kristaloid pada awal jika perdarahan yang terjadi melebihi 40% dari volume daarah total. Pada keadaan ini, darah, koloid dan kristaloid harus diberikan untuk mengisi kembali komparteman interstitial secara cepat dan efisien. Jika tersedia koloid, albumin 5% dan hidroxyetyl starch merupakan larutan yang paling direkomendasikan. Larutan starch harus dibatasi sebesar 20 mL/kg karena kewaspadaan terjadinya disfungsi perdarahan transient.
Keberhasilan penggantian cairan ditunjukkan dengan penurunan denyut jantung di bawah 100 kali/menit, tekanan nadi lebih besar dari 30 mmHg, urine output lebih dari 1 mL/kg/jam, perbaikan status mental dan minimlnya sidosis metabolic.7
 
Pengangkutan Oksigen
Penentuan kadar hematokrit serum harus dilakukan segera pada saat pasien datang dan dilakukan secara frekuen jika dicurigai terjadi perdarahan. Interpretasi hematokrit serum harus mempertimbangkan sudah atau belum dilakukannya resusitasi cairan sebelum pengukuran diambil. Hematokrot serum dapat meningkat palsu sebelum diberikan resusitasi yang mencukupi, sedangkan perdarahan terus berlangsung secara bermakna, yang pengukuran postresusitasi sangat diperlukan.5,6
Pada keadaan perdarahan yang berat, terapi sel darah merah harus dimulai untuk mempertahankan kapasitas pengangkutan oksigen yang optimal. PRC golongan O negative diberikan jika keadaan tidak memungkinkan untuk memberikan darah yang spesifik pada kasus dimana 50-70% volume sel darah merah pasien telah digantikan dengan darah golongan O negative, pemberian lanjutan direkomendasikan untuk mencegah terjadinya hemolisis intravaskuler dari antibody anti A atau anti B jika darah jenis spesifik diberikan. Selalu diutamakan untuk pemberian setidaknya golongan darah yang sesuai untuk mencegah keadaan ini. Selanjutnya disarankan untuk diberikan sel darah merah dengan jenis spesifik dan telah disaring, dimana serum disaring untuk antibody kelompok darah utama (membutuhkan waktu 15 menit). Reaksi silang lengkap memakan waktu 45 menit dan terdiri atas pencampuran sel donor dengan serum resipien untuk menyingkirkan adanya reaksi antigen-antibodi.5
Nilai ambang yang pasti untuk tranfusi tergantung dari ada atau tidaknya kehilangan darah yang masih teraus beralangsung, umur pasien, dan komorbiditas, termasuk penyakit jantung atau vaskuler yang besar. Pasien usia lanjut dan mereka yang mempunyai penyakit kardiovaskuler yang parah harus dipertahankan pada atau di atas 30%, sedangkan pada pasien muda dan sehat dapat mentoleransi kadar serendah 20%, selama hemostasis masih dapat dipertahankan.7
 

Koagulasi   
Ketika volume darah yang besar telah diganti, trombositopeni delusional dan kadar faktor pembekuan yang rendah dapat terlihat. Penggantian cairan harus dipandu dengan evaluasi laboratorium yang sesuai. Trombosit umumnya diperlukan jika angka trombosit kurang dari 50.000 dengan bukti kliniis terjadinya perdarahan mikrovaskuler.
Fresh frozen plasma diberikan untuk iregularitas pada prothrombin time (PT) atau Partial Thromboplastin Time (PTT), ketika telah mencapai 1,5 kali nilai normal. Cryoprecipitate, yang mengandung factor VII, fibrinogen, fibronectin dan factor XIII diindikaiskan untuk mengkoreksi defisiensi factor koagulasi tertentu atau kadar fibrinogen di bawah 80-100 mg/dL. Dengan transfusi yang massif dan bukti-bukti adanya perdarahan mikrovaskuler, maka penggantian faktor dapat dimulai sebelum dilakukannya pemeriksaan waktu perdarahan. Penggantian kalsium diindikasikan jika kadar kalsium terion menurun sekunder dari chelasi sitrat, atau jika hipotensi terjadi meskipun telah dilakukan penggantian cairan yang mencukupi.8,9

E. MANAJEMEN ASAM BASA DAN STATUS ELEKTROLIT
Asidemia
Kelainan asam basa yang paling banyak dialami pada pasien trauma adalah asidemia dengan etiologi metabolik maupun respirasi. Asidosis respiratorik sering terjadi pada keadaan hipoventilasi yang ditandai dengan penurunan kesadaran, atelaktasis, pneumothorax dan kontusio pulmoner. Penempatan ventilasi mekanik atau bantuan jalan napas definitive dengan cukupnya ventilasi menit akan memperbaiki kejadian asidosis respiratorik.
Asidosis metabolic (pH<7,35, HCO3<21 mEq) sering disebabkan oleh curah jantung yang rendah akibat hipovolemia dan perdarahan. Pengecualian antara lain kontusi jantung, tamponade atau pneumothorax tekan yang dapat mengakibatkan penurunan curah jantung dengan volume intravaskuler yang realatif normal. Pertimbangan lain diantaranya asidosis laktat alkoholik atau ketoasidosis, ketoasidosis diabetic, dan cidera termal akibat karbonmonoksida. Untuk membedakan ketiga etiologi tersebut dibutuhkan pemeriksaan laktat serum, kadar keton urin, glucose darah, dan monitoring volume intravaskuler. Keparahan dari asidemia dapat dinilai dari pemeriksaan gas darah arterial, bikarbonat serium, dan defisit basa. Pada defisit basa -10mEq, efek kardiovaskuler menjadi bukti, termasuk disritmia, penurunan kontraktilitas, peningkatan resistensi vaskuler pulmoner, hipotensi dan resistensi dari katekolamin eksogen. Kadar -14 atau lebih mengindikasikan hipovolemi yang parah. Tingginya kadar laktat serum meyakinkan adanya aktivitas anaerobik dan asam laktat, namun, nilai ini dapat membaik secara perlahan setelah dilalkukannya koreksi pH.1,2,6
Terapi definitif untuk asidosis metabolic membutuhkan koreksi dari etiologi yang mendasarinya. Langkah awal meliputi penatalaksanaan hypoxemia, ekspansi volume intravaskuler, memperbaiki kapasitas pengangkutan oksigen, dan memaksimalisasi kerja jantung.
Terdapat perdebatan pendapat menganai penggunaan natrium bikarbonat pada kasus asidosis metabaolik yang parah yang berubah dari pengukuran korektif inisial.
Pendekatan tradisional adalah pemberian natrium bikarabonat jika pH menurun di bawah 7,2. Hal ini didasarkan pada konsep bahwa alkalinisasi akan memperbaiki hemodinamik sistemik, dan akan merespon dengan katekolamin. Hanya sdikit data yang mendukung penggunaan natrium bikarbonat ini untuk mengatasi asidosis laktat, dan tidak ada penelitian yang menunjukkan adanya perbaikan hasil. Pada penelitian dengan model binatang, natrium bikarbonat dapat sementara meningkatkan tekanan darah sistemik dan pH, namun pH intraseluler tidak dapat diperbaiki.2
Asidemia bahkan dapat memburuk dangan perubahan enzimatik pada natrium bikarbonat, dan meningkatkankan kadar PaCO2. Ventilasi mekanis dan aliran darah pulmoner yang adekuat adalah penting untuk mengatasi peningkatan PaCO2 ini dan natrium bikarbonat harus digunakan dengan penuh kehati-hatian pada pasien yang tidak diventilasi. Pergeseran ke kiri pada kurva disosiasi oksihemoglobin yang menurunkan pengangkutan oksigen jaringan merupakan faktor yang merugikan dari natrium bikarbonat, dan dapat memperburuk hipoksemia. Hipernatremia, yang disebabkan oleh keadaan hiperosmoolar, serta hiperkalemia, merupakan faktor berbahaya lain dari pemberian natrium bikarbonat.4,6
Meskipun data pendukung yang tersedia sedikit, natrium bikarbonat masih secara luas digunakan sebagai penanganan sementara sebelum etiologi yang mendasari dapat dipastikan. Pengukuran defisit basa tubuh total (berat badan/kg x 0,3 x deficit bsa) dapat menjadi panduan terapi. Setengah dari defisit ini dikoreksi di awal dan diikuti oleh pengukuran gas darah ulangan.
 

Elektrolit    
Gangguan kalium sering terjadi pada psien trauma. Hipoklemia terjadi jika alkalosis metabolic atau respiratorik (biasanya iatrogenic dari resusuitasi) menyebabkan perpindahan kalium ke dalam sel yang bertukar dengan ion hidrogen dan atau ketika katekolamin endogen dilepaskan sebagai respon terhadap shock yang diaktivasi oleh pompa Na+K+ yang mentransfer kalium ke dalam sel. Hiperkalemia dapat terlihat pada hubungannya dengan disritmia pada keadaaan shock hipovolemik dengan asidosis metabolic dan harus diterapi secara agrsif selama resusitasi. Hiperkalemia juga merupakan perhatian teoritis pada tranfusi yang massif, meskipun kalium juga memasuki sel darah merah ketika mereka dihangatkan oleh suhu tubuh. Manajemen lanjut dari elektrolit harus difokuskan pada normalisasi kadar glukosa, kalsium dan magnesium, terutama pada trannsfusi multipel.8,9
 
F. PELAKSANAAN ANESTESI PADA TRAUMA ABDOMEN
Setelah pasien memasuki ruang operasi, monitor harus dipasang berdasarkan pada bagaimana cidera yang dialami pasien, status hemodinamik, dan kondisi yang menyertai. Anestesi umum bisanya merupakan teknik yang dipilih, sedangkan pendekatan regional dipersiapkan untuk cidera ekstremitas perifer saja. Tujuan dari anestesi umum adalah pemeliharaan yang adekuat dari ventilasi dan oksigenasi, stebilitas kardiovaskuler, control hipertensi intracranial, normalisasi asam-basa/ elektrolit dan pencegahan untuk terjadinya hipotermia dan koagulopati.
Obat- Obat Yang Digunakan :
 
1. Obat induksi 1,2,10,11
a. Thiopental
Diskripsi : thiopental adalah obat golongan barbiturat dengan aksi ultra pendek, mempunyai onset cepat dengan induksi dari hipnosis dan amnesia tapi bukan analgesia, dan tiopental tidak menimbulkan nyeri. Pulih sadar setelah pemberian bolus adalah cepat dan baik, meski pemberian dosis ulangan mungkin menimbulkan akumalasi dan pemanjangan durasi. Depresi jantung dan vasodilatasi dengan hipotensi bisa menjadi berat. Thiopental merupakan pendepresi pernapasan yang poten. Thiopental menurunkan aliran darah ke otak, dan juga menurunkan laju metabolik otak untuk oksigan dan glukosa. Meski demikian, kejadian hipotensi lebih menonjol daripada penurunan konsumsi osksigen, dan sudah seharusnya hipotensi dicegah pada trauma cedera otak.
Indikasi : obat induksi, anti kejang, sedatif, pengontrol tekanan intrakranial.
Kontraindikasi : Poriphiria.
Peringatan:Tiopental menyebabkan hipotensi dan depresi jantung dan harus menjadi peringatan atau pengurangan dosis jika digunakan pada pasien dengan risiko hipovolemia dan atau hipotensi, hipertensi, riwayat penyakit jantung dan pasien tua.
Dosis: Dewasa 3-5mg/kg, pediatrik/neonatus 5-6mg/kg. Rute: Intravena


b. Etomidate
Deskripsi : Obat induksi non barbiturat yang kurang memiliki analgesik yang baik. Etomidate mempunyai efek minimal terhadap kardiovaskular dan menjaga tekanan dara. Juga memiliki efek depresi pernapasan yang poten. Etomidate dilaporkan menurunkan hormon steroid adrenal. Myoklonus(kontraksi otot) mungkin terlihat setelah pemberian etomidate. Etomidate mempunyai onset cepat dengan durasi aksi pendek.
Indikasi : Induksi, terutama berguna pada pasien hipovolemik dengan penyakit jantung atau hipertensi.
Peringatan: pasien dengan hipertensi, hipovolemia, atau pasien tua mungkin memerlukan pengurangan dosis.
Dosis : 0,1-0,4mg/kgbb, 

Rute: intravena

c. Ketamine
Deskripsi : ketamine adalah turunan phencyclidine yang menghasilkan aksi cepat anestesia “disosiatif”, dengan sedasi, amnesia, menghasilkan analgesia dan immobilitas.
Mempunyai efek minimal depresi jantung dan meningkatan denyut nadi dan tekanan darah melalui stimulasi sentral simpatis. Induksi dengan ketamine menyebabkan peningkatan hampir 25% tekanan darah arteri. Ketamin merupakan bronkodilator dan mempunyai efek minimal depresi pernapasn. Mempunyai karakteristik meningkatkan sekresi saliva. Ketamine mempunyai efek analgesik
Indikasi: obat induksi, analgesik.
Indikasi: obat induksi, analgesia
Kontraindikasi : pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial.
Perhatian : Hipotensi mungkin tampak pada pasien yang bergantung pada symphatetic drive-nya, pasien dengan hipertensi dan penyakit jantung, halusinasi dan reaksi emergence biasa terjadi
Dosis: 1-2mg/kgbb, Rute: intravena
 

d. Propofol
Deskripsi : putih seperti susu, emulsi alkohol yang menghasilkan onset cepat dengan tanpa analgesik. Dimetabolisme dan diredistribusikan secara cepat sehingga memberikan durasi aksi yang pendek. Propofol merupakan vasodilator poten depresi jantung dengan hipotensi yang tampaksetelah pemberian. Propofol menghasilkan penurunan arterisistemik hampir 30 % pada orang sehat dan lebih drastis lagi pad hipovolemia. Juga pendepresi pernapasan yang poten.
Indikasi : agen induksi, sedatif
Kontraindikasi : pasien dengan alergi telur atau susu kedelai.
Perhatian: pasien tua, hipovolemia, hipertensi kurangi dosis jika diperlukan, mungkin menyebabkan iritsi vaskular jika diberikan pada vena kecil, campuran emulsi memicu pertumbuhan bakteri dan dianjurkan untuk sekali pemakain
Dosis : 1-2mg/kgbb. Rute:intravena
 
2. 2. Obat pelumpuh otot 1,2,10,11
a. Suksinilkolin
Deskripsi : Merupakan obat pelumpuh otot golongan depolarisasi. Dibentuk oleh kombinasi dua molekul asetilkolin bersama-sama. Ini melepaskan reseptor asetilkolin dari saraf dan menyebabkan saraf menjadi depolarisasi yang tampak sebagai fasikulasi otot. Bukan obat yang kompetitif, sehingga akan menetap sampai di metabolisme oleh enzim kolinesterase plasma. Merupakan obat yang mempunyai aksi ultrapendek hampir kurang lebih 5 menit. Mempunyai onset aksi yang pendek dibanding obat pelumpuh manapun.
Efek kardiovaskular minimal, meskipun bradikardi dan aritmia tampak. Fasikulasi dapat menyebabkan peningkatan sementara konsentrasi kalium serum pada pasien normal. Hanya sebagai agen pelumpuh, tidak mempunyai efek sedasi atau analgesi.
Indikasi: pelumpuh otot skeletal cepat.
Kontraindikasi: pasien dengan defisiensi enzim pseudokolinesterase, pasien riwayat atau riwayat hipertermi maligna, trauma mata penetrasi.
Perhatian: digunakan dengan perhatian jika sama sekali, pada setiap pasiendicurigai mempunyai jalan nafas sulit. Pada pasien dengan hiperkalemia, seperti: cedra tulang belakang, luka bakar,stroke, crush injury masif, penyakit otot degeneratif, pasien yang terekspos pada temperatur yang ekstrim dan kelumpuhan pada periode waktu lama yang tidak diketahui, serta pasien penyakit ginjal, hiperkalemia menyebabkan fibrilasi ventrikel dengan kolaps kardiovaskuler. Waktu puncak onset dari mulai timbul tidak diketahui tetapi secara primer terlihat setelah 7 hari pasca cedrera, dan durasi dari respon tidak diketahui. Secara umum aman diberikan dalam 24 jam dari cedera. Fasikulasi menyebabkan tekanan intraokuler meningkat dan merusak bola mata terbuka; mungkin juga meningkatkan tekanan intrakranial (secara klinis tidak signifikan)
Dosis: 1-2mg/kg . rute : intravena


b. Recuronium
Deskripsi : mempunyai onset cepat (60 detik). Onset dan durasi tergantung dosis. Secara umum antara 15-20 menit untuk durasinya. Efek recuronium dilawan dengan pemberian antikolinesterase dimana akan meningkatkan sejumlah asetilkolin pada resptor untuk kompetisi dengan rocuronium. Efek kardiovaskular minimal, mungkin terlihat takikardi. Recuronium mempunyai onset yang diharapkan sehingga menjadi obat pilihan untuk obat RSI ketika suksinilkolin menjadi kontrainsikasi. Jika intubasi gagal dilakukan dan ini menghasilkan keadaan ‘tidak dapat intubasi dan tidak bisa ventilasi, maka hal ini mengapa suksinil tetap menjadi pilihan untuk RSI pada pasien trauma.
Indikasi : pelumpuh otot.
Perhatian : digunakan dengan perhatian, jika sama sekali, pada pasien dengan kemungkinan intubasi sulit.
Dosis: intubasi pada RSI 1mg/kgbb, pemeliharaan 0,1mg/kgbb. Rute: Intravena

3. 3. Sedatif/ Analgesik 1,2,10,11
a. Midazolam
Deskripsi: Merupakan golongan benzodiazepin, sama seperti diazepam. Penggunaan midazolam untuk induksi intravena memerlukan dosis tinggi yang mempunyai korespondensi dengan efek kardivasculer yang dramatis. Mempunyai efek pendepresi parnapasan yang baik. Efek dilawan dengan pemberian antagonis flumazenil. Golongan benzodiazepin seharusnya tidak digunakan untuk obat induksi intravena RSI.
Indikasi: sedatif
Perhatian : depresi pernapasan mungkin memperburuk tekanan intrakranial. Gunakan pengurangan dosis pada pasien tua dan hipovolemia.
Dosis: 0,5-1 mg/kgbb, titrasi untuk mencapai efek yang diharapkan.
Rute : intravena


b. Fentanyl
Deskripsi : merupakan analgesik opioid dengan potensi sangat tinggi. 100 kali lebih poten dari morphin. Mempunyai onset cepat dan durasi aksi pendek. Pengaruh pada kardiovaskular relatif stabil dan mendukung tekanan darah. Tidak bersifat mengeluarkan histamin seperti morphin. Biasa terjadi depresi nafas dan tergantung dosis. Memiliki efek sedasi. Efek fentanyl dapat dilawan dengan nalokson.
Indikasi: analgesik/sedasi, premedikasi sebelum dilakukan intubasi.
Perhatian : Pasien tua, hipovolemia atau pasien dengan obat sedatif lain harus ada pengurangan dosis.
Dosis : 25-100mcg titrasi untuk memperoleh efek 3-5 mcg/kgbb 3-5 menit sebelum dilakukan intubasi.
Rute :intravena.


c. Lidokain
Deskripsi: merupakan anestesi lokal golongan amida. Mekanisme aksi dengan stabilisasi membran dari jaringan saraf melalui penghambatan jalur natrium yang diperlukan untuk penjalaran impuls. Juga digunakan sebagai obat antidisritmia terutama untuk aritmia ventrikel.
Indikasi: anestesi lokal, menumpulkan respon hemodinamik pada intubasi, pengobatan aritmia ventrikel.
Perhatian : pasien dengan blokade jantung, hipovolemia berat, gagal jantung kongestif.
Dosis : 1-2mg/kgbb 3-5 menit sebelum dilakukan intubasi
Rute : intravena, endotracheal.
 
G. INDUKSI ANESTESI TRAUMA ABDOMEN1
Praoksigenasi Penting sebelum dilakukannya anestesi induksi berurutan secara cepat.Tindakan ini memiliki tiga tujuan :

  1. Nitrogen dihilangkan, sehingga dapat meningkatkan cadangan O2 dan memungkinkan periode apnea yang lebih panjang.
  2. Tangan ahli anestesi tidak perlu memegang masker untuk memberi ventilasi pada penderita setelah hambatan neuromuskular berhasil dilaksanakan. Sehingga tidak akan terjadi penundaan sebelum intubasi trakea, dan oksigen tidak perlu dipaksa masuk kedalam lambung, yang dapat menimbulkan peninggian tekanan intra gastrik dan resiko regurgitasi.
  3. Pada waktu yang lebih lama, Nitrogen yang terdapat dalam saluran cerna yang dapat menurun sehingga tekanan abdomen berkurang.11

Induksi cepat dengan menggunakan tipoental atau propofol dengan suksinilkolin, sering dilakukan pada pasien yang stabil. Titrasi yang hati-hati dengan infus loading mungkin dibutuhkan untuk meminimalisir efek samping kardiovaskuler. Tidak ada konsensus yang dapat dijadikan acuan untuk pemilihan agen yang ideal untuk pasien yang tidak stabil. Ketamin dan etomidate dapat diterima jika digunakan dengan sesuai.
Ketamin dapat memelihara tekanan darah melalui stimulasi simpatis indirek namun dapat mengakibatkan hipotensi paradoksikal pada psien hipertensi kronik dengan deplesi katekolamin. Ketamin tidak boleh diberikan pada pasien dengan cidera tertutup karena kemampuannya untuk menigkatkan tekanan itrakranial (ICP). Etomidate memiliki stabilitas kardiovaskuler yang lebih besar dari semua agen induksi sekunder dari efeknya yang kecil pada system saraf simpatis dan refleks otonom. Induksi menghasilkan penurunan yang minimal pada kecepatan denyut jantung, tekanan darah dan resistensi vaskuler sistemik.
Suksinilkolin (1-1,5 mg/kg) adalah relaksan otot pilihan untuk menghasilkan paralysis otot dengan onset cepat yang dibutuhkan untuk laringoskopi dan intubasi.
Onsetnya kurang dari 60 detik dan durasi aksinya hanya 5-10 menit pda sebagain besar kasus. Suksinilkolin berhubungan dengan kompliksi seperti hiperkalemia, aritmia, peningkatan tekanan intrakranial dan tekanan intraokuler, serta hipertensi maligna. Saat ini diyakini bahwa suksinilkolin aman untuk pasien dengan cidera yang terlihat jelas namun harus dihindari pda cidera medulla spinalis atau luka bakar yang telah terjadi 24 jam atau lebih. Rocouronium (1-1,5 mg/kg) merupakan alternatif relaksan otot nondepolarisasi yang lebih baik dibandingkan dengan suksinilkolin dalam hal onset kerjanya, yang menghasilkan kondisi intubasi dalam 60-90 detik, namun memiliki durasi aksi yang hampir sama dengan vecuronium (digunakan secara hati-hati pada pasien dengan jalan napas yang sulit).
 
H. PEMELIHARAAN ANESTESI PADA TRAUMA ABDOMEN 10,11
Anestesi dipelihara dengan kombinasi oksigen, agen volatile, relaksan otot nondepolarisasi, dan opioid aksi cepat. Agen inhalasi diantaranya isofluran, sevofluran, dan desfluran. Semua agen volatile menghasilkan penurunan tekanan darah yang tergantung dosis karena ia mempengaruhi tonus vaskuler dan atau curah jantung. Agen yang dipilih harus dititrasi untuk memelihara tekanan aterial rata-rata dan tekanan perfusi serebral. Nitrous Oxide harus diberikan dengan sangat selektif dan harus dihindari padakasus-kasus dimana terjadi pneumothorax, pneumocephali atau lengkung usus yang terisi udara. Fentanil dan sufentanil merupakan narkotik yang sering diberikan kepada pasien-pasien trauma dan memiliki efek samping minimal pda curah jantung. Pada keadaan dimana terjadi hipotensi yang masih terus berlangsung, teknik narkotik dosis tinggi dengan menggunakan benzodiazepine yang dititrasi, agen volatile minimal, dan inotropik serta bantuan vasopresor mungkin dibutuhkan.
Hipotermia merupakan komplikasi yang sering terjadi pada pasien trauma, dan berhubungan dengan peningkatan mortalitas. Konsekwensi dari hipotermia diantaranya disritmia, pergesderan ke kiri dari kurva disosiasi oksihemoglobin, disfungsi trombosit, gangguan fungsi ginjal, dan gangguan penyebuhan luka. Pencegahan membutuhkan penghagatan cairan irigasi dan cairan intarvena, pelembabn gas, penghangatan ruang operasi dan pemberian penghangat radian.
Penghentian anestesi ditentikan oleh kondisi fisik pasien sebelum pembedahan, selama operasi dan hasil operasi.banyak pasien dengan cidera yang berat yang membutuhkan intubasi postoperatif dan perawatan intensif yang lebih lama. Edema pulomoner, sindrom distress respirasi, sepsis dan kegagalan organ multisistem sering mengalami komplikasi postoperative. Ketika diekstubasi pada ruang operasi, pasien harus dalam keadaan bangun dan bernapas secara spontan, memililki refleks batuk yang adekaut, dan dapat mengikuti perintah.

I. PENGAWASAN TINDAKAN ANESTESI 10,11,12
Pengawasan Tindakan Anestesi yang wajib di awasi dari pasien adalah tanda tanda vital, ukuran pupil, lakrimasi,kehilangan darah, uri yang keluar, cairan yang masuk,dll. Hal lain yang tak kalah penting adalah perlunya pemasangan alat pulse oximetri, monitoring end tidal CO2, ECG, CVP dan Temperatur. Mengawasi Fungsi neuromuscular juga sangat membantu untuk pasien tersebut yang tidak dapat bernafas
setelah pemberian muscle relaxan.
Akhir dari pembedahan adalah tantangan tersendiri untuk pihak anastesi,ini membutuhkkan perencanaan yang matang,misalnya dengan pemberian atropine dan neostigmin supaya mendapatkan nafas spontan,kemudian suction mulut hingga faring dan lakukan ekstubasi dengan halus dari pasien.
 
Table. Reversal ‘Countdown’
Check Equipment
● Check drugs
● Assistant ready
● Turn off agents
● Give 100% oxygen
● Suction
● Reverse relaxant
● Check Observations
● Wait for adequate breathing
● Wait until patient wakes up
● Extubate
● Give 100% O 2 by mask
DO NOT LET THE PATIENT MISS A BREATH
 
Perawatan Post OP dilakukan hingga pasien bernafas spontan dan pulih kembali.
 
Table.  Recovery Care
● Check vital signs/monitors
● Check level of consciousness
● Continue oxygen
● Check wound
● Check urine output
● Check respiratory rate, sedation, pain score
● Check temperature
● Give analgesics as required IV
● Check fluids and IV sites
 
Pasien yang sudah di recovery harus terus mendapatkan suplai oksigen, harus terus di monitor airway, breathing dan circulation nya, dan diberikan analgesik yang dibutuhkan. Masalah utama post Op adalah rasa sakit setelah operasi, sehingga harus terus diawasi karena kebanyakan pasien mengalami mual muntah yang hebat, harus dipikirkan penggantian cairan dan memulai mobilisasi awal dan merujuk pada fisioterapi untuk mencegah adanya komplikasi seperti atelektasis, pneumonia dan deep vena trombosis.
 
KESIMPULAN
Insiden trauma abdomen meningkat dari tahun ke tahun.Trauma abdomen penyebab signifikans morbiditas dan mortalitas pasien. Diagnosa dini diperlukan untuk pengelolaan secara optimal. Pelaksanaan Pembedahan pada trauma abdomen pun biasanya dilakukan dengan pembedahan darurat, sehingga memerlukan penanganan khusus dalam bidang anestesi karena terdapat perbedaan mencolok untuk persiapan pre operasi darurat dengan elektif.
Penanganan awal dimulai dari primary survey (Airway, Breathing,Circulation,Disability, Exposure) hingga secondary survey yang juga meliputi penanganan pada komplikasi kegawat daruratan trauma abdomen yaitu berupa perforasi, perdarahan, syok dan juga peningkatan resiko regurgitasi lambung pada kasus pembedahan darurat abdomen.
Pemilihan teknik anestesi adalah suatu hal yang kompleks, memerlukan kesepakatan dan pengetahuan yang dalam baik antara pasien dan faktor-faktor pembedahan. Sehingga dapat dipertimbangkan pemekaian tehnik anestesi tersebut menurut indikasi karena pada pembedahan darurat trauma abdomen tersebut pemakaian anestesi umum memberikan risiko lebih besar dari pada anestesi lokal dan risiko anestesi spinal tidak lebih kecil daripada anestesi umum.
 
REFERENSI
  1. Zuchradi,TB,dr. Anestesi Untuk Pembedahan Darurat Abdomen. Available From: http://www. kalbe.co.id /files/cdk/files/cdk_033_masalah_anestesi.pdf.
  2. Bagus, Ide,dr. Gawat Abdomen. Available From : http://www.indoskripsi.com
  3. Irfandi,Mochtar.TraumaAbdomen.Available From :http://forbetterhealth.wordpress.com/2008/1ª 2/23/trauma-abdomen/
  4. Marurt,Ukht. Bedah abdomen trauma dan nontrauma.Available From : http://www.scribd.com/doc/4535626/BEDAH-ABDOMEN-TRAUMA-DANNONTRAUMA
  5. Ghozali,Imam.Anestesi untuk pembedahan darurat. Available From :http:// www.docstoc.com/ docs/ 3536165/ Anestesi-Untuk-Pembedahan-Darurat
  6. Prasetijo,Tjatur Budi,Dr, SpAn. Tindakan Perioperatif.Available From :http://209.85.175.132/search?q=cache:U8YMT14BAmAJ:202.57.9.147/elib/Arsip/Departemen/Anaestesi/peri operatif.pdf+premedikasi+bedah+darurat&cd=4&hl=id&ct=clnk&gl=id
  7. Marwan, Rustam.Komplikasi Trauma Abdomen. Available Fromwww.medicastore.com
  8. Marwati, Said. Akut abdomen fk unmul 2004. Available From: http:// fkunmul04. files.wordpress.com/ 2008/ 10/ akut-abdomen.pdf
  9. Lafferty A.K., Rapid Sequence Induction, HONcode Principles of the Health On the Net Foundation, June, 2006.
  10. Stettner T., Rapid Sequence Induction and Pretreatment Medication, HONcode Principles of the Health On the Net Foundation, Februari, 2006.
  11. Darmawan,Iyan,Dr. Analgesi Umum dan Spinal dalam anestesiologi Edisi 9. Jakarta : EGC, 1991. Hal : 171 -189.
  12. Oswari, Jonatan,Dr. Kegawat daruratan bedah abdomen dalam Anestesiologi Edisi 10. Jakarta: EGC,1994.Hal : 179 – 184.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar