Gangguan irama jantung pada bayi dan anak merupakan kegawatan yang harus segera diatasi. Pada usia tersebut henti jantung primer sangat jarang terjadi. Henti jantung biasanya sekunder akibat hipoksia dan asidosis yang disebabkan oleh karena gangguan pada sistem pernapasan atau syok.
Karena itu pada bayi dan anak dengan gangguan irama jantung harus segera diperbaiki jalan napas, ventilasi yang efektif, oksigenasi yang adekuat dan stabilisasi hemodinamik.
Elektrokardiogram
Gambaran elektrokardiogram (EKG) adalah grafik yang menggambarkan proses depolarisasi dan repolarisasi miokard disetiap siklus jantung yang meliputi gelombang P, QRS dan T (Gambar 1).
Karena itu pada bayi dan anak dengan gangguan irama jantung harus segera diperbaiki jalan napas, ventilasi yang efektif, oksigenasi yang adekuat dan stabilisasi hemodinamik.
Elektrokardiogram
Gambaran elektrokardiogram (EKG) adalah grafik yang menggambarkan proses depolarisasi dan repolarisasi miokard disetiap siklus jantung yang meliputi gelombang P, QRS dan T (Gambar 1).
Gambar 1. Gambar elektrokardiogram
Depolarisasi mulai dari nodus sinoatrial (SA) yang terletak pada pertemuan vena cava superior dengan atrium kanan dan melalui jaringan di atrium melalui jaras internodal menuju nodus atrioventrikel (AV) yang daya penjalarannya lebih lambat. Kemudian melalui berkas His (Bundle of His) akan cepat menyebabkan depolarisasi miokard ventrikel (Gambar 2).
Gambar 2. Sistem konduksi jantung
Defleksi pertama pada rekaman EKG merupakan depolarisasi dari kedua atrium. Perlambatan rangsang terjadi di nodus AV dan waktu yang diperlukan untuk meneruskan rangsangan melalui berkas His disebut interval PR. Gelombang QRS merupakan depolarisasi miokard ventrikel. Karakteristik depolarisasi ventrikel padarekaman EKG adalah segmen ST dan gelombang T (Gambar 3)
Gambar 3. Hubungan anatomi sistem konduksi dengan EKG
Denyut jantung normal ditentukan oleh usia dan tingkat aktivitas serta keadaan patologis seperti demam atau perdarahan. Terdapat variasi yang besar pada denyut jantung yang normal dan berkurang secara berangsur sesuai umur (Tabel 1). Keadaan klinis anak dan saat baru bangun tidur harus selalu dipertimbangkan, ketika hendak mengevaluasi denyut jantung. Bayi demam dengan fungsi kardiovaskular normal, denyut jantung bisa mencapai 200 kali permenit atau lebih. Keadaan ini sulit untuk dibedakan antara sinus takikardia dan takiaritmia (takikardia supraventrikular).
Pemantauan EKG
Gambaran EKG harus dipantau terus menerus pada anak dengan fungsi pernapasan atau kardiovaskular yang tidak stabil, termasuk anak dengan henti jantung paru yang lama.
EKG tidak bisa memberikan informasi keadaan kontraklitas miokard atau kualitas perfusi jaringan. Oleh karena itu penanganan harus didasarkan pada evaluasi klinis pasien dihubungkan dengan rekaman EKG.
Perangkat
Sistem pemantauan EKG terdiri dari layar dan takometer, frekuensi denyut jantung dapat diketahui dengan menghitung jarak interval R-R. Idealnya sistem ini dilengkapi dengan alat pencetak/perekam. Beberapa monitor juga mampu menyimpan data gangguan irama yang bisa diperlihatkan kembali dan dianalisis kemudian. Rangsangan EKG disalurkan dari pasien ke layar monitor melalui 3 kabel yang berwarna ditempelkan ke pasien dengan bantalan perekat sekali pakai atau elektroda logam. Keduanya tersedia dalam ukuran kecil untuk anak. Bantalan perekat yang besar untuk dewasa. Bila elektroda ditempatkan pada lokasi yang tepat akanmenghasilkan gambaran EKG yang baik dengan gelombang P yang jelas, takometer akan terangsang oleh gelombang R bukan oleh gelombang T .Elektroda harus ditempatkan di pinggir dada depan agar tidak mengganggukompresi dada sewaktu resusitasi jantung paru , dan tidak menggangu auskultasijantung (Gambar 4).
Gambar 4. tempat pemasangan elektroda untuk monitoring
Artefak
Kita harus mengenal artefak yang umumnya terdeteksi pada rekaman EKG. Ada 4 jenis artefak yang sering dijumpai .
Kita harus mengenal artefak yang umumnya terdeteksi pada rekaman EKG. Ada 4 jenis artefak yang sering dijumpai .
- Garis datar (mirip asistole) atau garis yang bergelombang (mirip fibirilasi kasar), disebabkan karena kabel atau elektroda yang terlepas.
- Gelombang T yang tinggi, oleh takometer dibaca sebagai gelombang R sehingga denyut jantung terhitung dua kali lipat dari sebenarnya.
- Tidak adanya gelombang P, karena penempatan elektroda yang tegak lurus terhadap aksis gelombang P.
- Gangguan / interferences perangkat elektrik di sekitarnya.
Irama abnormal
Prinsip pengobatan
Gangguan irama jantung pada anak harus segera mendapat penanganan bila disertai dengan penurunan curah jantung atau kecenderungan akan terjadi kolaps hemodinamik.
Curah jantung merupakan hasil dari perkalian isi sekuncup dan frekuensi denyut jantung. Penurunan curahjantung dapat disebabkan karena denyut jantung yang terlalu cepat dengan akibat tidak cukupnya pengisian darah pada waktu diastole yang selanjutnya akan menyebabkan isi sekuncup yang rendah, dan frekuensi jantung yang lambat.
Gangguan irama jantung yang spesifik memerlukan evaluasi akhli kardiologi anak. Tetapi gangguan irama jantung yang umum yang disertai dengan kolaps hemodinamik harus dapat dilakukan oleh setiap dokter.
Gangguan irama jantung dapat diklasifikasikan:
• Denyut nadi yang cepat = takiaritmia
• Denyut nadi yang lambat = bradiaritmia
• Tidak teraba denyut nadi = henti jantung (kolaps)
Irama yang lambat disertai dengan gangguan hemodinamik pada umumnya disebabkan oleh blok AV atau adanya penekanan terhadap nodus SA oleh karena
hipoksia dan asidosis. Pengobatan awal adalah memperbaiki jalan napas, ventilasi dan (golongan obat simpatomitetik)
Tidak teraba denyut nadi karena asistole, fibrilasi ventrikel, takikardia ventrikel tanpa denyut nadi atau aktivitas listrik tanpa denyut nadi seperti pada disosiasi elektromekanik.
Takiaritmia
Sinus takikardia
Sinus takikardia adalah denyut jantung melebihi nilai normal sesuai umur (Tabel 1).
Sinus takikardia
Sinus takikardia adalah denyut jantung melebihi nilai normal sesuai umur (Tabel 1).
Tabel 1. Denyut jantung normal pada anak
Penyebab sinus takikardia adalah demam, nyeri, kehilangan darah, sepsis, hipoksemia, dan syok.
Gambaran EKG pada sinus takikardia adalah (Gambar 5)
- Denyut jantung lebih cepat dari denyut jantung normal sesuai usia
- Iramanya teratur dengan gelombang P, gelombang P, QRS-T, dan lama QRS yang normal.
Gambar 5. Sinus takikardia pada anak demam (180 denyut permenit)
Pengobatan
Pengobatan ditujukan langsung terhadap penyebabnya.
Takikardia supraventrikular
Takikardia supraventrikular (SVT) ditandai dengan adanya perubahan frekuensi denyut jantung yang mendadak bertambah cepat. Walaupun SVT pada bayi dan anak umumnya masih dapat ditolerir, tetapi lambat laun dapat menyebabkan kolaps jantung dan akhirnya syok.
Gambaran EKG pada SVT (Gambar 6) adalah sebagai berikut:
Gambaran EKG pada SVT (Gambar 6) adalah sebagai berikut:
- Denyut jantung pada SVT tergantung umur anak. Pada bayi sekitar 240 kalipermenit atau lebih
- Irama teratur kecuali adanya AV blok
- Gelombang P sulit diidentifikasi terutama bila denyut jantung ventrikel cepat
- Lama QRS normal (dibawah 0.08 detik) pada kebanyakan (90%) anak. SVT dengan konduksi aberasi (QRS yang lebar) sulit dibedakan dari takikardia ventrikel, tetapi bentuk seperti ini jarang dijumpai pada bayi dan anak.
- Perubahan ST dan T merupakan tanda iskemik miokard bila takikardia menetap.
Gambar 6. gambaran SVT pada bayi (denyut jantung > 300 kali.menit)
Membedakan sinus takikardia yang ekstrim karena sepsis atau hipovolemik dengan SVT adalah sulit, keduanya bisa menyebabkan perfusi sistemik yang jelek, Beberapa hal yang membedakan antara sinus takikardia yang ekstrim dengan SVT antara lain adalah:
- Denyut jantung. Denyut jantung pada sinus takikardia selalu dibawah 200 kali/ min. sedangkan pada SVT pada bayi diatas 230 x/min.
- Gambaran EKG. Gelombang P sulit diidentifikasi pada sinus takikardia maupun SVT. Bila gelombang P dapat diidentifikasi, aksis dari gelombang P biasanya tidak normal pada SVT tetapi normal pada sinus takikardia.
- Variasi pada sinus takikardia kecepatan denyut dapat bervariasi tetapi pada SVT tidak. Biasanya SVT menghilang secara mendadak sedangkan pada sinus takikardia denyut jantung berkurang secara berangsur-angsur.
Pengobatan
Synchronized cardioversion
Direct current synchronized cardioversion merupakan pengobatan pilihan untuk pasien dengan takiaritmia yang disertai dengan gangguan kardiovaskular.
Synchronized cardioversion
Direct current synchronized cardioversion merupakan pengobatan pilihan untuk pasien dengan takiaritmia yang disertai dengan gangguan kardiovaskular.
Dosis awal yang diberikan pertama kali 0,5 J/kg dan bila takiaritmia masih menetap dapat diulang dengan dosis dilipat gandakan. Jika tidak terjadi konversi ke irama sinus diagnosa SVT perlu ditinjau kembali, sinus takikardia biasanya akan menetap.
Prosedur melakukan synchronized cardioversion
Prosedur melakukan synchronized cardioversion
- EKG dihubungkan ke defibrilator bila memakai alat tanpa monitor EKG langsung.
- Aktifkan sirkuit sinkron (adanya kedipan cahaya ditiap gelombang QRS dilayar monitor pada modul yang lama QRS harus berdiri tegak.
- Tombol harus ditekan dan dipertahankan sampai selesai syok (selama beberapa kompleks QRS).
Idealnya pada bayi dan anak harus diintubasi dengan ventilasi dan oksigen 100% sebelum kardioversi dan dipasang akses vaskular (vena atau intraosseus). Pemberian sedasi dan analgetika perlu dipertimbangkan, bila pasien disertai dengan syok kardioversi tidak boleh ditunda.
Adenosin.
Adenosin adalah obat pilihan pengobatan SVT pada bayi dan anak. Adenosin adalah suatu nukleosida endogen yang memblok transient AV blok.
Sementara untuk menghambat sirkuit reentery, termasuk jaringan junctional AV. Manfaat utama ednosin adalah waktu paruh yang singkat kurang dari 10 detik sehingga mengurangi efek samping dan relatif aman. Adenosin tidak berinteraksi dengan obat jantung lainnya dan bisa digunakan pada anak dengan sindrom Wolf Parkinson White dan gangguan irama lainnya. Pada bayi dengan SVT dan syok, pemakaian adenosin bisa diberikan sebelum kardioversi bila telah dipasang akses vaskular, tetapi kardioversi harus segera diberikan bila akses vaskular tidak ada / terpasang.
Dosis: 0,1 mg/kg bolus secara cepat dengan pemantauan EKG. Karena waktu paruhnya sangat cepat maka harus cepat dibilas dengan 2-3 mg garam fisiologis. Bila belum ada respons dapat diulang setiap 2 menit sampai dosis maksimum tidak melebihi 12 mg.
Adenosin adalah obat pilihan pengobatan SVT pada bayi dan anak. Adenosin adalah suatu nukleosida endogen yang memblok transient AV blok.
Sementara untuk menghambat sirkuit reentery, termasuk jaringan junctional AV. Manfaat utama ednosin adalah waktu paruh yang singkat kurang dari 10 detik sehingga mengurangi efek samping dan relatif aman. Adenosin tidak berinteraksi dengan obat jantung lainnya dan bisa digunakan pada anak dengan sindrom Wolf Parkinson White dan gangguan irama lainnya. Pada bayi dengan SVT dan syok, pemakaian adenosin bisa diberikan sebelum kardioversi bila telah dipasang akses vaskular, tetapi kardioversi harus segera diberikan bila akses vaskular tidak ada / terpasang.
Dosis: 0,1 mg/kg bolus secara cepat dengan pemantauan EKG. Karena waktu paruhnya sangat cepat maka harus cepat dibilas dengan 2-3 mg garam fisiologis. Bila belum ada respons dapat diulang setiap 2 menit sampai dosis maksimum tidak melebihi 12 mg.
Verapamil.
Verapamil adalah anatagonis kalsium, efek antiaritmia verapamil melalui perlambatan konduksi dan pemanjangan masa refrakter di jaringan AV. Verapamil mempunyai efek inotropik negatif dan menyebabkan depresi miokard yang serius.
Telah dilaporkan bahwa pada pemberian verapamil dapat menyebabkan bradikardia, hipotensi dan asistole. Verapamil tidak boleh diberikan pada bayi dibawah 1 tahun, gagal jantung ,dan anak yang telah mendapat obat golongan badrenergik.
Dosis verapamil : 0,1-0,2 mg/kg selama 10 menit kemudian dilanjutkan 5 μg/ kg/menit.
Takikardia ventrikular
Takikardia ventrikular (VT) sangat jarang dijumpai pada anak. Denyut ventrikel bervariasi dari mendekati normal sampai diatas 400 kali permenit. Denyut ventrikel yang lambat dapat ditoleransi dengan baik, tetapi denyut ventrikel yang cepat akan mengurangi isi sekuncup, curah jantung serta cepat memburuk menjadi fibrilasi ventrikel.
Umumnya anak dengan VT mempunyai kelainan struktural jantung atau sindrom perpanjangan QT. Penyebab lainnya adalah hipoksemia, asidosi, gangguan elektrolit, keracunan obat seperti anti depresi golongan trisiklik.
Gambaran EKG pada VT (Gambar 7) adalah sebagai berikut:
Pengobatan
VT tanpa teraba nadi ditanggulangi seperti fibrilasi ventrikel. Bila VT dengan tanda-tanda syok (curah jantung yang rendah, perfusi yang jelek) tetapi nadi teraba, dilakukan “synchronized cardioversion: Idealnya pasien telah diintubasi dengan pemberian oksigen 100%, ventilasi yang adekuat, pasang akses vaskular dengan sedasi dan analgesi yang adekuat.
Bila penyebab VT diketahui (misal gangguan elektrolit atau keracunan obat) harus diobati penyebabnya.
- Denyut ventrikel minimal 120 kali permenit dan teratur
- QRS lebar lebih dari 0,08 detik
- Gelombang P tidak dapat diidentifikasi. Bila ada tidak berhubungan dengan QRS (disosiasi AV). Denyut melambat, depolarisasi atrium secara retrograde dengan perbandingan 1:1.
- Gelombang T berlawanan arah dengan QRS
- Mungkin sulit membedakan SVT dengan kondusi aberans dari VT. Untungnya SVT dengan konduksi aberans pada anak dijumpai sangat sedikit (dibawah 10%).
Gambar 7. Gambar EKG takikardia ventrikular
Pengobatan
VT tanpa teraba nadi ditanggulangi seperti fibrilasi ventrikel. Bila VT dengan tanda-tanda syok (curah jantung yang rendah, perfusi yang jelek) tetapi nadi teraba, dilakukan “synchronized cardioversion: Idealnya pasien telah diintubasi dengan pemberian oksigen 100%, ventilasi yang adekuat, pasang akses vaskular dengan sedasi dan analgesi yang adekuat.
Bila penyebab VT diketahui (misal gangguan elektrolit atau keracunan obat) harus diobati penyebabnya.
Lidokain.
Digunakan untuk menaikkan ambang rangsang dari fibrilasi ventrikel dan menekan ektropik ventrikel paska kardioversi, jadi harus diberikan sebelum kardioversi jika terpasang akses vaskular dan obat tersedia. Dosis awal 1 mg/kg selama 2 menit dan dilanjutkan dengan drip 20-50 mg/kg/menit. Kardioversi pada anak tidak boleh ditunda pada anak yang tidak stabil dan drip lidokain harus ditinjau kembali setelah timbul sirkulasi spontan terutama bila penyebabnya adalah miokarditis atau kelainan struktur jantung.
Kadar lidokain yang berlebihan di dalam plasma dapat menekan miokard dan gangguan sirkulasi dengan gejala dari susunan saraf pusat berupa mengantuk, disoriantasi, dan kejang. Bila ada gangguan klirens lidokain seperti kegagalan jantung kongestif, dosisnya harus dikurangi maksimum 20 mg/kgBB/menit.
Digunakan untuk menaikkan ambang rangsang dari fibrilasi ventrikel dan menekan ektropik ventrikel paska kardioversi, jadi harus diberikan sebelum kardioversi jika terpasang akses vaskular dan obat tersedia. Dosis awal 1 mg/kg selama 2 menit dan dilanjutkan dengan drip 20-50 mg/kg/menit. Kardioversi pada anak tidak boleh ditunda pada anak yang tidak stabil dan drip lidokain harus ditinjau kembali setelah timbul sirkulasi spontan terutama bila penyebabnya adalah miokarditis atau kelainan struktur jantung.
Kadar lidokain yang berlebihan di dalam plasma dapat menekan miokard dan gangguan sirkulasi dengan gejala dari susunan saraf pusat berupa mengantuk, disoriantasi, dan kejang. Bila ada gangguan klirens lidokain seperti kegagalan jantung kongestif, dosisnya harus dikurangi maksimum 20 mg/kgBB/menit.
Bretylium tosylate
Tidak ada data mengenai penggunaan bretylium tosylate pada kelompok usia anak.
Tidak ada data mengenai penggunaan bretylium tosylate pada kelompok usia anak.
Bradiaritmia
Hipoksemia, hipotensi dan asidosis akan menganggu fungsi normal dari nodus SA dan nodus AV dan akan memperlambat konduksi melalui jaras (pathway) yang normal. Sinus bradikardia, henti nodus sinus dengan irama junctional yang lambat atau irama ventrikel escape dengan berbagai derajat AV blok sering dijumpai pada anak dengan gangguan irama terminal.
Gambaran EKG pada bradiaritmia adalah sebagai berikut :
- Denyut jantung yang lambat
- Gelombang P yang kadang-kadang sulit dinilai
- Gelombang QRS yang normal atau memanjang.
Pengobatan
Bila resusitasi kardiopulmonal diperlukan maka evaluasi spesifik terhadap bradiaritmia tidak diperlukan. Bradikardia (frekuensi denyut jantung < 60 x/menit) pada bayi dan anak yang disertai dengan perfusi perifer yang buruk perlu mendapat penanganan walaupun dengan tekanan darah normal. Pemberian oksigen 100% dengan ventilasi yang adekuat, kompresi dada dan pemberian epinefrin serta atropin dapat dipakai seperlunya.
Bila resusitasi kardiopulmonal diperlukan maka evaluasi spesifik terhadap bradiaritmia tidak diperlukan. Bradikardia (frekuensi denyut jantung < 60 x/menit) pada bayi dan anak yang disertai dengan perfusi perifer yang buruk perlu mendapat penanganan walaupun dengan tekanan darah normal. Pemberian oksigen 100% dengan ventilasi yang adekuat, kompresi dada dan pemberian epinefrin serta atropin dapat dipakai seperlunya.
Epinefrin
Merupakan obat golongan inotropik derivat katekolamin yang menstimulasi reseptor a dan b. stimulasi b reseptor akan meningkatkan kontraksi miokard dan denyut jantung. Pemberian dosis awal epinefrin secara intravena atau intraoseus yang telah direkomendasikan untuk bradikardia simptomatik tidak respons dengan ventilasi dan pemberian oksigen 100% maka epinefrin diberikan dengan dosis 0,01 mg/kgBB dengan perbandingan 1: 10.000 (0,1 ml/kg). Dosis yang diberikan melalui endotrakeal tube 0,1 ml/kgBB dengan perbandingan 1: 1000 (0,1 ml/kg) yang diencerkan dengan 3-5 ml.
Atropin sulfat
Merupakan obat golongan para simptolitik yang dapat mempercepat sinus dan atau pacu jantung atrial dan mempercepat konduksi AV. Atropin sulfat hanya digunakan untuk penanganan bradikardia setelah ventilasi dan oksigenasi adekuat tidak memberikan respons. Umumnya bradikardia disebabkan karena hipoksemia.
Atropin juga digunakan untuk penanganan bradikardia karena refleks vagal selama intubasi bila oksigenasi baik. Walaupun digunakan untuk bradikardia dengan tanda syok secara klinis (perfusi yang jelek atau hipotensi), pada keadaan ini pemberian epinefrin lebih efektif. Bradikardia yang simptomatik dengan AV blok dapat diatasi dengan atropin.
Dosis vagolitik atropin yang dipakai adalah adalah 0,02 mg/kgBB, dosis minimal 0,1 mg dan dosis tunggal maksimal pada anak 0,5 mg . Atropin dapat diulang setelah 5 menit dengan pada anak 1,0 mg . Dosis intravena ini bisa juga diberikan melalui endotrakeal tube, walaupun penyerapan ke dalam sirkulasi melalui jalan ini tidak dapat dipercaya. Dosisnya 2 sampai 3 kali lebih tinggi dari dosis intravena.
Takikardia setelah pemberian atropin biasanya berupa sinus takikardia dan dapat ditoleransi dengan baik.
Henti nadi
Henti nadi adalah diagnosis klinis, tidak teraba nadi setelah henti napas. Bisa karena asistole, fibrilasi ventrikel atau aktivitas listrik tanpa denyut nadi (termasuk disosiasi elektromekanik).
Henti nadi adalah diagnosis klinis, tidak teraba nadi setelah henti napas. Bisa karena asistole, fibrilasi ventrikel atau aktivitas listrik tanpa denyut nadi (termasuk disosiasi elektromekanik).
Asistole
Henti nadi karena aktifitas listrik jantung perlu dikonfirmasikan secara klinis (henti nadi, henti pernapasan spontan, perfusi yang jelek) dimana garis yang datar bisa disebabkan oleh lepasnya lead EKG. Gambar EKG pada asitole (Gambar 8)
• Gambar datar di layar monitor EKG
• Gelombang P kadang-kadang terlihat
Henti nadi karena aktifitas listrik jantung perlu dikonfirmasikan secara klinis (henti nadi, henti pernapasan spontan, perfusi yang jelek) dimana garis yang datar bisa disebabkan oleh lepasnya lead EKG. Gambar EKG pada asitole (Gambar 8)
• Gambar datar di layar monitor EKG
• Gelombang P kadang-kadang terlihat
Gambar 8. Gambar EKG pada asistole
Pengobatan
Dilakukan resusitasi
Dilakukan resusitasi
Fibrilasi ventrikel
Fibrilasi ventrikel disebabkan karena depolarisasi ventrikel yang kacau, tidak teratur karena getaran miokard tanpa kontraksi, tanpa sistole ventrikel sehingga nadi tidak teraba. VF adalah keadaan terminal yang tidak biasa dijumpai pada kelompok usia anak dan hanya 10% terjadi pada anak dengan gangguan irama terminal. Hasil resusitasi VF lebih baik daripada asistol atau disosiasi elektromekanikal.
Penanganan pertama pada bayi dan anak tanpa denyut nadi adalah ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dan dilakukan kompresi dada luar. Dilakukan defibrilasi bila VF dikonfirmasikan dilayar monitor EKG. Penanganan VT tanpa denyut nadi sama seperti VF.
Gambaran EKG pada fibrilasi ventrikel (Gambar 9)
- Tidak bisa diidentifikasi gelombang P, QRS atau T
- Gelombang VF yang kacau dan diklasifikasikan berdasarkan tingginya gelombang atas kasar atau halus.
Gambar 9. Gambaran EKG pada fibrilasi ventrikel kasar (Chaotic)
Pengobatan
Defibrilasi
Merupakan pengobatan definitif dari VF atau VT tanpa denyut nadi, tetapi defibrilasi tidak diindikasikan pada asistol. Ventilasi dengan oksigen 100% dan kompresi dada diteruskan sampai akan dilakukan defibrilasi. Idealnya telah dipasang akses vaskular, tetapi tidak sampai menunda tindakan defbrilasi untuk mendapatkan akses vaskular.
Defibrilasi adalah depolirsasi massa sel miokard kritis yang tidak dibatasi waktu (asinkron) sehingga terjadi depolarisasi spontan miokard yang teratur. Jika depolarisasi yang teratur tidak kembali ,VF akan berlanjut menjadi garis datar, pada saat ini tidak mungkin mengembalikan kegiatan aktifitas spontan jantung.
Berhasilnya defibrilasi memerlukan arus listrik yang cukup mencapai jantung. Aliran arus ini tergantung pada energi yang diberikan (Joule) dan tahanan transtoraks (Ohm) yang bisa menahan aliran arus. Bila tahanan transtoraks tinggi maka dibutuhan lebih banyak energi untuk mendapatkan arus yang cukup sehingga defibrilasi atau kardioversi berhasil. Faktor yang mempengaruhi tahanan transtoraks adalah energi yang diberikan, ukuran elektroda, jumlah syok, interval antar syok, fase ventilasi, ukuran dada dan tekanan pedal elektroda.
Defibrilasi
Merupakan pengobatan definitif dari VF atau VT tanpa denyut nadi, tetapi defibrilasi tidak diindikasikan pada asistol. Ventilasi dengan oksigen 100% dan kompresi dada diteruskan sampai akan dilakukan defibrilasi. Idealnya telah dipasang akses vaskular, tetapi tidak sampai menunda tindakan defbrilasi untuk mendapatkan akses vaskular.
Defibrilasi adalah depolirsasi massa sel miokard kritis yang tidak dibatasi waktu (asinkron) sehingga terjadi depolarisasi spontan miokard yang teratur. Jika depolarisasi yang teratur tidak kembali ,VF akan berlanjut menjadi garis datar, pada saat ini tidak mungkin mengembalikan kegiatan aktifitas spontan jantung.
Berhasilnya defibrilasi memerlukan arus listrik yang cukup mencapai jantung. Aliran arus ini tergantung pada energi yang diberikan (Joule) dan tahanan transtoraks (Ohm) yang bisa menahan aliran arus. Bila tahanan transtoraks tinggi maka dibutuhan lebih banyak energi untuk mendapatkan arus yang cukup sehingga defibrilasi atau kardioversi berhasil. Faktor yang mempengaruhi tahanan transtoraks adalah energi yang diberikan, ukuran elektroda, jumlah syok, interval antar syok, fase ventilasi, ukuran dada dan tekanan pedal elektroda.
Dosis energi
Dosis energi yang optimal untuk defibrilasi pada bayi dan anak belum didapatkan.Informasi yang ada tidak mendemonstrasikan hubungan dosis energi dengan berat badan. Dosis awal 2 J/kg BB sampai didapati data yang lebih lanjut. Untuk meminimalkan tahanan transtoraks, operator harus menekan kuat pedal elektroda
selama defibrilasi. Jika VF menetap setelah defibrilasi 2 J/kgBB, energi bisa dilipat gandakan 4 J/kg BB . Pada defibrilasi kedua jumlah arus yang mencapai jantung akan meningkat, karena tindakan pertama akan mengurangi tahanan transtoraks. Pada defibrilasi ketiga bila masih diperlukan tetap dengan energi 4 J/kgBB. Tiga kali syok harus dilakukan secepatnya dan berurutan.
VF yang menetap memerlukan pengobatan tambahan dengan epinefrin, lidokain atau bretylium dengan interval tiap dosis 30-60 detik setelah defibrilasi (4J/kgBB). Jika VF berhasil diterminasi tetapi berulang, dilakukan defibrilasi ulang dengan energi yang paling akhir.
Ukuran pedal
Ukuran pedal ditentukan oleh tahanan transtoraks, yang paling besar lebih merendahkan tahanan. Pedal yang sebaiknya ukuran yang paling besar sehingga memungkinkan kontak yang baik oleh seluruh permukaan pedal dengan jarak kedua yang baik. Pedal bayi (4,5 cm) digunakan sampai usia setahun atau berat badan diatas 10 kg.Pedal dewasa (8-13 cm) untuk anak diatas setahun atau berat badan diatas 10 kg.
Ukuran pedal ditentukan oleh tahanan transtoraks, yang paling besar lebih merendahkan tahanan. Pedal yang sebaiknya ukuran yang paling besar sehingga memungkinkan kontak yang baik oleh seluruh permukaan pedal dengan jarak kedua yang baik. Pedal bayi (4,5 cm) digunakan sampai usia setahun atau berat badan diatas 10 kg.Pedal dewasa (8-13 cm) untuk anak diatas setahun atau berat badan diatas 10 kg.
Antar permukaan elektroda
Kulit merupakan penghambat antara elektroda pedal dan jantung, yang merendahkan tahanan antara permukaan (seperti krim atau pasta elektroda, bantuan busa yang dibasahi NaCl 0,9%) dapat direkomendasikan. Gel untuk sonografi tidak diperbolehkan. Bantalan yang ada alkohol berisiko luka bakar yang serius dan pedal tanpa perantara menyebabkan tahanan dada yang besar.
Perantara antar permukaan dari pedal yang satu (misalnya cairan NaCl 0,9% dan bantalan yang dibasahi NaCl 0,9%) tidak boleh kontak dengan elektroda lainnya karena bisa terjadi jembatan listrik. Bila ini terjadi ada sirkuit pendek yang jumlah arusnya tidak adekuat melintas kejantung.
Kulit merupakan penghambat antara elektroda pedal dan jantung, yang merendahkan tahanan antara permukaan (seperti krim atau pasta elektroda, bantuan busa yang dibasahi NaCl 0,9%) dapat direkomendasikan. Gel untuk sonografi tidak diperbolehkan. Bantalan yang ada alkohol berisiko luka bakar yang serius dan pedal tanpa perantara menyebabkan tahanan dada yang besar.
Perantara antar permukaan dari pedal yang satu (misalnya cairan NaCl 0,9% dan bantalan yang dibasahi NaCl 0,9%) tidak boleh kontak dengan elektroda lainnya karena bisa terjadi jembatan listrik. Bila ini terjadi ada sirkuit pendek yang jumlah arusnya tidak adekuat melintas kejantung.
Posisi elektroda
Elektroda pedal ditempatkan sedemikian rupa sehingga jantung berada diantaranya. Posisi elektroda anteriorposterior dengan satu elektroda di depan dada diatas jantung dan satu lagi di belakang , secara teoritis lebih superior tetapi tidak praktis selama resusitasi jantung paru. Posisi elektroda standar, satu pedal ditempatkan didada kanan atas dibawah klavikula dan lainnya disebelah kiri dari puting susu kiri di linea axilaris anterior. Posisi elektroda bayangan cermin untuk pasien dekstrokardia.
Keamanan
Defibrilasi berpotensi bahaya bagi operator dan orang sekitarnya yang kontak dengan arus listrik. Orang yang melakukan harus selalu memberitahukan akan dimulainya tindakan defibrilasi, sebelum tindakan defibrilasi orang yang menekan tombol defibrilator harus menyebutkan dengan jelas dan keras : setelah hitungan ketiga “saya bebas” satu “ saya bebas”, dst.
Operator mengecek kembali, memastikan tidak ada kontak dengan pasien termasuk tenaga medis yang melakukan ventilasi dengan kompresi.
Semua tangan harus menjauhi dari semua peralatan yang kontak dengan pasien termasuk endotrakeal tube, kantong ventilasi dan cairan intravena. Akhirnya operator menyebutkan tiga semua bebas dan melakukan defibrilasi.
Percobaan defibrilator
Pada bayi diperlukan dosis yang sangat kecil, energi yang disimpan dan energi yang dihasilkan oleh defibrilator mungkin jelas berbeda. Defibrilator perlu diperiksa secara periodik untuk keamanan dan ketepatan:
Urutan defibrilasi
Jika terlihat VF dilayar monitor :
Disosiasi elektromekanik (EMD) adalah aktivitas listrik tanpa denyut nadi, ditandai oleh adanya aktivitas listrik yang teratur di EKG tetapi curah jantung tidak adekuat dan nadi tidak teraba. Penyebabnya bisa hipoksemia, asidosis berat, hipovolemia, pneumotoraks dan tamponade pericardial. Penyebab lainnya hipokalemia, hipertermia dan keracunan obat (termasuk kelebihan dosis antidepresan trisiklik, penghambat b). hasil aktif dari EMD adalah jelek, kecuali penyebab spesifik cepat diidentifikasi dan ditangani. Kompresi dada, hiperventilasi dengan oksigen 100%, intubasi dan pemberian epinefrin dan sambil mencari penyebab EMD.
“Pacing noninvasive” (melalui kulit)
Penggunaan “noninvasive transcutaneus pacing” sudah dilakukan sejak beberapa tahun yang lalu pada pasien dewasa dengan bradikardia dan asistol, sedangkan pengalaman pada anak sangat terbatas. Karena pacing ini sangat tidak menyenangkan maka hanya digunakan pada anak dengan bradikardia simptomatik yang berat yang refrakter terhadap bantuan hidup dasar dan bantuan hidup lanjut. Pacing melalui kulit tidak
efektif memperbaiki angka harapan hidup pada anak dengan henti jantung diluar rumah sakit.
Pacing noninvasive dengan unit eksternal pacing mempunyai dua elektroda besar yang bisa menempel. Bila berat badan anak dibawah 15 kg maka dipakai elektroda kecil atau sedang, diatas 15 kg dipakai elektroda dewasa.
Elektroda negatif ditempatkan didinding dada depan atas jantung dan elektroda positif belakang jantung. Bila tidak bisa dipunggung, elektroda positif ditempatkan didinding dada depan sebelah kanan bawah klavikula dan elektroda negatif pada sisi kiri dada sekitar ruang interkostal IV, diatas mid-aksilaris.
Penempatan elektroda negatif yang tepat tidak diperlukan sebaiknya ditempatkan dekat apeks dari jantung.
Jika terlihat VF dilayar monitor :
- Ventilasi dengan oksigen 100% dan kompresi dada terus menerus tanpa henti
- Berikan perantara konduktif dipedal bayi (usia pasien dibawah atau sama dengan setahun) atau pedal dewasa (usia pasien diatas setahun)
- Hidupkan defibrilator, jangan aktifkan modus sinkron
- Tentukan dosis energi dan isi kapasitor
- Hentikan kompresi dada dan letakkan pedal pada posisi yang tepat didada.
- Memeriksa kembali irama jantung dilayar monitor
- Jauhkan orang sekitarnya jangan sampai ada kontak denganpasien, tempat tidur atau peralatan
- Tekan pedal yang kuat dan pada waktu bersamaan tekan tombol defibrilasi
- Evaluasi EKG
Disosiasi elektromekanik (EMD) adalah aktivitas listrik tanpa denyut nadi, ditandai oleh adanya aktivitas listrik yang teratur di EKG tetapi curah jantung tidak adekuat dan nadi tidak teraba. Penyebabnya bisa hipoksemia, asidosis berat, hipovolemia, pneumotoraks dan tamponade pericardial. Penyebab lainnya hipokalemia, hipertermia dan keracunan obat (termasuk kelebihan dosis antidepresan trisiklik, penghambat b). hasil aktif dari EMD adalah jelek, kecuali penyebab spesifik cepat diidentifikasi dan ditangani. Kompresi dada, hiperventilasi dengan oksigen 100%, intubasi dan pemberian epinefrin dan sambil mencari penyebab EMD.
“Pacing noninvasive” (melalui kulit)
Penggunaan “noninvasive transcutaneus pacing” sudah dilakukan sejak beberapa tahun yang lalu pada pasien dewasa dengan bradikardia dan asistol, sedangkan pengalaman pada anak sangat terbatas. Karena pacing ini sangat tidak menyenangkan maka hanya digunakan pada anak dengan bradikardia simptomatik yang berat yang refrakter terhadap bantuan hidup dasar dan bantuan hidup lanjut. Pacing melalui kulit tidak
efektif memperbaiki angka harapan hidup pada anak dengan henti jantung diluar rumah sakit.
Pacing noninvasive dengan unit eksternal pacing mempunyai dua elektroda besar yang bisa menempel. Bila berat badan anak dibawah 15 kg maka dipakai elektroda kecil atau sedang, diatas 15 kg dipakai elektroda dewasa.
Elektroda negatif ditempatkan didinding dada depan atas jantung dan elektroda positif belakang jantung. Bila tidak bisa dipunggung, elektroda positif ditempatkan didinding dada depan sebelah kanan bawah klavikula dan elektroda negatif pada sisi kiri dada sekitar ruang interkostal IV, diatas mid-aksilaris.
Penempatan elektroda negatif yang tepat tidak diperlukan sebaiknya ditempatkan dekat apeks dari jantung.
REFERENSI
Sumber :
Kumpulan materi pelatihan resusitasi pediatrik tahap lanjut
- Cameides L and Hazinski MF. Pediatric advanced life support, AHA 1997-1999.
- Gillete; Garson. Pediatric arrhytmia: electrophysiology and pacing edisi ke 1 (WB. Saunders, Toronto 1990).
- Kugler JD; Danvord DA. Management of infants, children and adolescent with praxysmal supraventriculer trachycardia J. Peditr. 129:324-38.
- McLaughin GE; Schlein CL. Cardiac emergencies. Dalam Nichols DG, et all. Golden hour the handbook of advanced pediatric life support, edisi ke-2, hal 157-195. (Mosby, Toronto, 1991)
- Perry JC, Walsh EP. Diagnosis and management of cardiac arrhytmias. Dalam Chang AC , et all. Pediatric cardiac intensive care, edisi ke-1. Hal 461-480. (William & Wilkins) Baltimore 1998).
- Swedlow DB, Raphaely RC. Cardiovasculer problem in pediatric critical care, edisi ke-1. (Churchill Livingstone, New York, 1986).
- Shann F, Drug doses, edisi ke-10 (Victoria, Australia 1998).
Sumber :
Kumpulan materi pelatihan resusitasi pediatrik tahap lanjut
nice info makasih yah kak
BalasHapusmarkaindo