Sabtu, 31 Desember 2011

Anestesi pada Pembedahan Genitourinaria


BERBAGAI PROSEDUR PEMBEDAHAN PADA PASIEN DENGAN INSUFISIENSI RENAL
Pasien dengan kegagalan ginjal dapat membutuhkan berbagai prosedur pembedahan darurat atau elektif. Persiapan preoperatif, tehnik pemantauan, penatalaksanaan anestesi, dan perawatan post-operasi dari pasien-pasien ini sama pentingnya dengan mereka yang mendapatkan transplantasi ginjal. Pasien-pasien ini, bagaimanapun juga, tidak seperti pasien transplantasi, tidak memerlukan obat-obat imunosupresi. 

Beberapa dari prosedur-prosedur pembedahan ini dapat dilakukan dibawah pengaruh anestesi lokal dengan perawatan anestesi yang terpantau. Oleh karena pemberian anestesi regional, maka neuropati perifer harus disingkirkan. Waktu perdarahan, jumlah platelet, kadar fibrinogen, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial juga harus diperiksa. Anestesi spinal dengan bupivakain 0,75% pada pasien dengan kegagalan ginjal kronis mungkin berhubungan dengan penyebaran cepat dari penghambatan sensorik, level hambatan yang lebih tinggi, dan pemulihan yang cepat dari penghambatan motorik.

BERBAGAI PROSEDUR UROGENITAL
Banyak pasien yang menjalani prosedur pembedahan urologi baik orang tua maupun anak-anak. Oleh karena pasien usia lanjut menderita penyakit-penyakit kardiovaskuler atau pulmoner, prinsip utama anestesi pada pasien tersebut harus ditegaskan. Hal ini mencakup menghindari terjadinya hipoksia, hipotensi, dan hipoventilasi. Pemeliharaan jalan napas dan pemberian obat-obat secara lambat dan minimal penting untuk penatalaksanaan anestesi pasien-pasien ini. Fluktuasi tekanan darah tidak diharapkan dan harus diterapi sedemikian rupa, untuk menghindari efek samping kardiovaskuler dan susunan saraf pusat.

PEMBEDAHAN RADIKAL PROSTAT ATAU GINJAL
Jika fungsi ginjal terganggu oleh penyakit-penyakit urologik, seperti yang kebanyakan terjadi, perhatian harus diberikan pada obat-obat yang mempunyai efek minimal pada fisiologi ginjal. Efek anestetik diuraikan dalam Bab lain, dan pembahasan teoretik ini seharusnya membentuk dasar untuk pemilihan praktis obat anestesi.

Pada pasien yang lebih tua, biasanya terdapat emfisema. Karenanya, premedikasi dengan obat-obat sedatif harus dibatasi. Disamping itu, masalah tumor renal atau pre-renal harus diuraikan secara terpisah. Kista cenderung menginvasi ruang abdomen dan mengakibatkan gangguan mekanis. Tekanan intra-abdomen dapat meningkat dan bisa mengganggu aliran darah vena. Mobilisasi massa tumor menyebabkan dekompresi cepat dengan bendungan splanknikus dan kolaps sirkulasi. Mobilisasi tumor harus dilakukan dengan lambat, anestesi dalam harus dihindari, dan terapi vasopressor harus segera tersedia.

Ukuran atau posisi tumor dapat membatasi ventilasi. Secara spesifik, posisi ginjal lateral dan litotomi mengganggu fisiologi sirkulasi dan respirasi dengan mengurangi aliran balik vena dan kapasitas vital. Posisi yang berlebihan seharusnya hanya digunakan untuk suatu bagian prosedur jika diperlukan. Pada pasien beresiko tinggi, toleransi terhadap posisi harus diuji dengan pengukuran tekanan darah yang frekuen. Titik tekanan harus dilindungi dengan bantalan lembut untuk menghindari kerusakan saraf tepi, dan denyut nadi perifer yang menyertai pengaturan posisi harus diperiksa. Trombosis vena dalam adalah komplikasi yang sering terjadi pada pasien yang menjalani pembedahan genitourinaria. Anestesi epidural dan pemakaian sepatu penekan dapat menurunkan insidens trombosis vena. Repirasi harus dikontrol untuk menjaga CO2 end-tidal dalam batas normal.

Pasien yang menjalani prostatektomi radikal atau nefrektomi total parsial dapat mengalami perdarahan intraoperatif berat. Darah yang sejenis dan telah dicross-matched (dicocokkkan ulang) harus tersedia. Pada pasien tertentu, transfusi darah autolog dan tehnik hemodilusi mengurangi reaksi transfusi dan mengeliminasi transmisi penularan penyakit melalui darah. Pengukuran tekanan darah langsung dan tekanan vena sentral mungkin diperlukan guna pemantauan perubahan hemodinamik dan pergeseran cairan. Pasien usia lanjut harus dipantau dengan ketat di ruang pemulihan untuk menghindari ketidakstabilan hemodinamik dan depresi pernapasan. Pada beberapa pasien, foto rontgen dada post-operasi dan EKG mungkin diperlukan. Pasien dalam kondisi kritis perlu dipindahkan ke unit perawatan intensif rumah sakit.

SISTOSKOPI DAN RESEKSI TRANSURETRAL
Pelaksanaan prosedur sistoskopi di ruangan yang digelapkan dapat menjadi problematis karena observasi pasien mungkin terbatas. Jika digunakan anestesi umum, monitor rutin harus digunakan, dan penerangan tidak langsung harus tersedia.

Larutan Irigasi
Selama prosedur sistoskopi, dan terutama selama prosedur reseksi transurethral (TURP), larutan irigasi dengan tekanan yang ringan digunakan untuk mengembangkan uretra pars prostatika dan untuk membersihkan lapangan pandang dengan membuang darah dan jaringan reseksi. Larutan irigasi harus bersih, bening, non toksik, non ion, dan isotonik. Selama pembedahan TURP, cairan irigasi dapat memasuki sistem vaskular. Luas daerah yang dimasuki oleh cairan bergantung pada faktor-faktor berikut: tekanan hidrostatik larutan irigasi, jumlah sinus yang terbuka, waktu paparan, dan perdarahan vena yang berlebihan.
Berikut larutan irigasi yang selama ini telah digunakan dalam sistoskopi dan TURP:
  1. Air suling (distilasi)
  2. Cytal: manitol 10% dan sorbitol
  3. Urea 0,9%
  4. Dekstrosa 4%
  5. Plavolex
  6. Glisin 1,5%
Masalah yang Menyertai
Ahli anestesi dapat menghadapi beberapa masalah yang menyertai TURP dan prosedur sistoskopi. Masalah-masalah ini dibahas pada paragraf berikut ini.

Hemolisis Intravaskular dengan Penggunaan Air Distilasi
Air telah digunakan untuk irigasi selama prosedur sistoskopi transuretal. Meski demikian, hemolisis intravaskular yang signifikan dapat timbul. Tekanan hidrostatik cairan yang rendah (kurang dari 75 cm di atas pubis), pengosongan kandung kemih yang sering, pembatasan waktu operasi hingga 1 jam, dan pembatasan diseksi pada serat superfisial dari kapsul pembedahan dapat menurunkan jumlah hemolisis intravaskular. Cairan isotonik atau isoosmotik menyingkirkan resiko hemolisis intravaskular.

Hiperglikemia
Dengan dekstrosa 4 sampai 5%, kadar glukosa dapat meningkat hingga 100%. Keadaan ini berbahaya bagi pasien diabetes.

Hipervolemia Dilusional
Gambaran klinis absorbsi cairan dan hipervolemia delusional seringkali disebut TURP syndrome. Mula-mula, waktu onset melambat saat anestesi regional, spinal atau epidural daripada saat anestesi umum. Kegawatan TURP syndrome bergantung pada volume cairan yang terabsorbsi ke dalam sirkulasi dari dasar prostat yang dibedah dan jenis larutan yang digunakan untuk irigasi.
Tanpa menghiraukan jenis larutan yang digunakan, volume yang besar, sebanyak 2000 ml dalam 1 jam, dapat memasuki sirkulasi dan dapat menyebabkan overload dan hemodilusi. Tehnik radioisotope telah menunjukkan bahwa, selama TURP tunggal, 3 sampai 4 liter dapat diabsorbsi dan bisa menyebabkan edema paru non kardial.

Gejala Klinis
Manifestasi pengabsorbsian cairan dalam jumlah besar beragam sesuai dengan jenis anestesinya. Pada umumnya, terjadi gambaran hipertensi. Selama blok regional, tetrad (empat serangkai) berikut muncul: 
  1. Peningkatan tekanan darah sistolik dengan sedikit peningkatan pada tekanan darah diastolik; 
  2. Perlambatan denyut nadi;
  3. Perubahan aktivitas sistem saraf dengan kekacauan mental, semikoma, gelisah, sakit kepala, mual; dan 
  4. Kongesti paru dalam bentuk dispnea, sianosis, dan wheezing.
Saat anestesi umum, berbagai gejala hipervolemia terlihat. Meski demikian, gejala SSP tidak terlihat hingga pasien dibawa ke ruang pemulihan. Gejala-gejala respirasi biasanya terselubung oleh ventilasi bantuan atau ventilasi terkontrol dan oksigen konsentrasi tinggi yang digunakan selama anestesi. Gejala klinis hipervolemia delusional  seharusnya tidak dikaitkan dengan hiperkarbia, anestesi ringan, efek obat, retensi panas, dan abnormalitas endokrin. Distensi vena-vena leher, wheezing, suara napas yang kasar, dan gas darah arteri yang abnormal adalah gejala-gejala awal dari kelebihan cairan yang berat. Jika pasien mengalami kedaruratan akibat anestesi umum, mereka bisa mengantuk, bingung, atau koma yang disebabkan oleh intoksikasi air pada otak dan peningkatan ammonia akibat metabolisme glisin. Untuk mencegah intoksikasi air, ketinggian larutan irigasi harus berada antara 60 dan 90 cm diatas letak prostat. Tekanan vena sentral dan tekanan kapiler pulmoner harus dipantau. Penggunaan anestesi spinal atau epidural dengan sedasi minimal dapat memudahkan diagnosis awal kelebihan cairan.

Larutan Glisin dan Toksisitas Potensialnya
Glisin adalah suatu asam amino yang mempunyai banyak karakteristik transmitter penghambat susunan saraf pusat. Tempat kerjanya adalah secara predominan pada batang otak dan saraf spinal dan dihasilkan dari hiperpolarisasi membran post-sinaptik dengan meningkatkan penghantaran klorida. Hal ini kontras dengan inhibitor asam τ-aminobutirat (GABA) yang bekerja pada daerah korteks dan subkorteks. Pada tingkat ini, glisin menyerupai benzodiazepin.

Larutan glisin 1,5% diperkenalkan oleh Nesbit untuk irigasi kandung kemih selama sistoskopi dan TURP. Sepertai halnya larutan lain yang digunakan untuk irigasi dasar prostat, glisin diabsorbsi ke dalam kompartemen vaskuler dan mengalami metabolisme  hepar. Glisin kemudian diuraikan dengan deaminasi oksidatif dan membentuk 2 produk: ammonia dan oksalat. Hiperoksaluria juga dapat timbul.

Disamping kelebihan cairan yang sederhana dan intoksikasi air, glisin dapat menyebabkan gangguan susunan saraf pusat. Perubahan SSP mungkin berhubungan dengan metabolit glisin tertentu seperti amonia atau glisin sendiri.

Gejala-gejala klinis toksisitas amonia adalah depresi susunan saraf pusat dan somnolen post-operasi, dan toksisitas amonia bisa timbul meskipun dilakukan koreksi terhadap abnormalitas cairan dan elektrolit. Tanda dan gejala dimulai dengan mual, diikuti oleh muntah dan kejang otot. Bingung, agitasi, konvulsi, stupor, dan koma dapat timbul. Onset gejala dan koma timbul jika serum amonia dalam darah mencapai kadar antara 11 hingga 35 nmol/L. Gejala-gejala biasanya timbul dengan cepat, tetapi dapat tertunda paling lama 10 jam post-operasi.

Penanganan keadaan ini sebagian besar bersifat simtomatik dan kadar amonia yang tinggi biasanya dibersihkan dalam 24 hingga 48 jam. Penggunaan L-arginin menurunkan kadar puncak amonia sejak timbulnya toksisitas, dan mempercepat kembalinya kadar amonia darah hingga normal. Gangguan penglihatan dan kebutaan sementara telah dilaporkan menyertai pemberian larutan irigasi glisin. Gangguan penglihatan telah dikaitkan dengan peningkatan amonia dan bukan dengan edema serebral. 

Hahn mengemukakan bahwa glisin 1,5% yang tersedia dalam air yang mengandung etanol 2% memungkinkan seseorang untuk mendeteksi adanya larutan irigasi yang terabsorbsi dan tingkatannya. Larutan ini diproduksi secara komersial oleh Travenol AB (Swedia) dan tersedia  untuk penggunaan klinis. Selama prosedur, pengujian etanol dalam udara ekspirasi dipantau dengan alkoholmeter setiap 5 menit. Oleh karena konsentrasi etanol end-tidal berhubungan secara langsung dengan kadar glisin serum, volume kumulatif larutan irigasi yang terabsorbsi dapat diperkirakan.

Perubahan Elektrolit
Hiponatremia
Hipervolemia dilusional dan intoksikasi air menimbulkan hiponatremia dilusional. Peningkatan tekanan hidrostatik intravaskular dan penurunan tekanan onkotik menimbulkan pergerakan cairan massif ke dalam ruang interstitial. Aliran cairan ke dalam ruang interstitial yang terus menerus seperti ini juga membawa jumlah natrium yang signifikan dan menimbulkan hiponatremia. Jika konsentrasi natrium serum turun dibawah 130mmol/L, kita dapat melihat gejala-gejala susunan saraf pusat akibat hiponatremia: disorientasi, eksitasi, kejang otot, kejang fokal atau umum, dan koma. EKG menampakkan kompleks QRS yang lebar dan depresi gelombang T.

Hipokalsemia
Banyak pasien yang menjalani TURP seringkali diterapi dengan digitalis, antagonis kalsium, dan β-bloker. Penurunan signifikan pada kalsium serum total dan seluruh ion kalsium darah telah dilaporkan selama anestesi epidural dan hemodilusi. Perubahan kadar kalsium serum pada pasien usia tua dapat menimbulkan perubahan fungsi jantung atau penurunan efektivitas senyawa digitalis.

Hipotermia
Kehilangan panas selama anestesi dan TURP adalah masalah yang lazim. Pada umumnya, kehilangan panas preoperasi timbul lebih cepat pada pasien-pasien tua. Tentu saja, rata-rata 370 kJ dapat hilang dalam 1 jam pertama pembedahan. Larutan irigasi yang tetap didinginkan atau pada temperatur ruangan mempermudah terjadinya hipotermia. Tanpa memperhatikan tehnik anestesi, suhu ini dapat turun rata-rata 1o hingga 1,5oC di akhir pembedahan. Meskipun demikian, kehilangan panas lebih banyak terjadi pada anestesi umum. Pasien dengan hipotermia yang nyata tampak menggigil, konsumsi oksigen meningkat, asidosis metabolik, dan aritmia jantung. Hipotermia harus dicegah dan ditangani selama operasi dan masa pemulihan. Dianjurkan penggunaan anestesi sistem setengah tertutup (semi-closed) beraliran rendah, selimut penghangat, dan penghangatan cairan.

Perforasi Organ
Perforasi organ dapat timbul ke dalam ruang retzius atau ke dalam kavum peritoneum. Pada kejadian pertama, nyeri abdomen bawah yang ringan adalah gejala utama. Iritabilitas peritoneum, nyeri epigastrium, dan nyeri bahu menyertai perforasi organ. Komplikasi ini dapat dikenali dengan mudah jika digunakan anestesi spinal. Walau demikian, jika anestesi spinal lebih tinggi dari level sensorik T10, maka diagnosis perforasi peritoneum terselubung. Pengembalian cairan irigasi yang lambat dan distensi perut bawah juga dapat mengarahkan diagnosis perforasi peritoneum.

Hiperrefleks Otonom
Pasien kuadriplegia atau paraplegia seringkali membutuhkan sistoskopi dan pengeluaran batu kandung kemih yang berulang. Berdasarkan tingkat lesi spinal mereka dan derajat nyeri sensoris, kelompok pasien ini dapat ditangani dengan perawatan anestesi yang termonitor atau dengan anestesi spinal atau umum. Jika saraf spinal cedera di atas T5, pasien-pasien ini dapat mengalami hiperrefleks otonom, yang bermanifestasi sebagai hipertensi, bradikardi, disritmia jantung, dan berkeringat. Sindrom hiperrefleks simpatis akut ini terjadi pada 66 hingga 85% pasien kuadriplegia dan pada mereka dengan lesi saraf spinal yang tinggi akibat gangguan dari jaras penghambat saraf spinal dan sentral. Hiperrefleks otonom menjadi berat jika cedera saraf spinal diatas aliran keluar splanknikus. Pada pasien dengan lesi spinal antara T5 dan T10, gejala klinisnya ringan. Sindrom hiperrefleks simpatis harus ditangani segera dengan vasodilator langsung seperti SNP, nitrogliserin, atau ganglion bloker kerja cepat trimetafan.

Septikemia
Selama sistoskopi, TURP, atau manipulasi batu yang terinfeksi, beberapa pasien dapat mengalami septikemia, demam, kedinginan, takikardi, dan hipotensi. Jika masalah-masalah tersebut tidak ditangani, maka kondisi yang mengancam jiwa sehubungan dengan septikemia dapat terjadi. Kondisi infeksius harus ditangani saat preoperasi dengan terapi antibiotik spektrum luas untuk mencegah sindrom syok septik.

Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC)
Beberapa pasien dapat mengalami DIC syndrome akibat hipervolemia dilusional, septikemia, atau gabungan kedua kondisi tersebut. Konsultasi dengan ahli hematologi diperlukan guna penanganan yang tepat terhadap sindrom ini. Hal ini dibahas mendetail pada Bab 13.

Kehilangan Darah pada TURP
Pada umumnya, kehilangan darah selama TURP bergantung pada vaskularitas kelenjar prostat, pengalaman dan keterampilan dokter bedah, dan lamanya operasi. Lavin dan kawan-kawan telah memperlihatkan kehilangan darah yang hampir konstan sebanyak 15 ml untuk setiap gram jaringan reseksi. Karena darah diencerkan dengan larutan irigasi, maka sulit untuk menilai kehilangan darah selama TURP. Penilaian visual terhadap darah yang hilang tidak akurat, dan hipervolemia dilusional seringkali menyamarkan perubahan-perubahan hemodinamik yang berhubungan dengan kehilangan darah. Transfusi darah mungkin diperlukan setelah menilai derajat kehilangan darah, hemoglobin pasien, kondisi hemodinamik, dan profil koagulasi.

Penelitian Hemodinamik
Rata-rata seseorang mulai merasakan penuhnya kandung kemih pada volume 300 sampai 400 ml. Saat ini terjadi, kekuatan kontraksi detrusor maksimal berupa tekanan sebesar 50 sampai 60 cmH2O dan tekanan uretra mencapai 30 sampai 50 cmH2O. Pemeriksaan sistometrik terhadap fungsi kandung kemih, pengendalian neurologik dan elemen mekanis berkemih dapat dilakukan baik dengan CO2 ataupun cairan salin pengembang di bawah pengaruh anestesi spinal. Setelah pemberian anestesi spinal, ketika blok somatosensoris mencapai L5 atau lebih, analgesia kandung kemih dan refleks berkemih hilang dalam 30 sampai 60 detik. Beberapa pasien tetap merasakan tekanan tumpul yang biasanya hilang dalam 2 sampai 3 menit.
Ketika level sensoris somatik mencapai T10 atau lebih, komponen aferen dari rangsangan untuk defekasi, sensoris berkemih, dan volumter berkemih dihambat. Pada level sensoris T10, kandung kemih mungkin mengembang melebihi kapasitas yang tercatat sebelum pemberian anestesi spinal tanpa rasa tak nyaman. Tekanan uretra menurun sekitar 50% dengan terjadinya paralisis kandung kemih.
Sekali blok motoris otot skelet pulih dari anestesi spinal secara parsial, sedikit kekuatan detrusor bisa kembali seperti yang terukur oleh sistometri. Dengan permulaan sensasi somatik perifer dan respon terhadap tusukan jarum, timbulnya perasaan ingin berkemih dan lintas aferen dari refleks berkemih dapat terlihat. Sekali sensasi kandung kemih muncul, kekuatan penuh dari detrusor timbul, dan lintas eferen refleks berkemih pulih dengan cepat.

OPERASI GENITALIA EKSTERNA
Anestesi untuk sirkumsisi, protesa penis, dan orkidopeksi dapat dilakukan pada pasien dibawah pengaruh anestesi umum atau blok spinal, kaudal, atau penis. Inervasi sensoris somatik penis diperantarai oleh nervus dorsalis penis melalui nervus perineal dan pudendus ke saraf spinal sacral posterior pada S2, S3, dan S4. Serat parasimpatis juga berjalan dari serabut anterior sakral dengan nervus yang berasal dari pleksus pelvikus untuk menginervasi pembuluh darah penis (dilator).

Anestesi kaudal menghambat aliran parasimpatis sakral dari saraf spinal, seperti halnya konduksi nervus somatik aferen. Selama penghambatan kaudal, fungsi kandung kemih dan berkemih seringkali terganggu. Pasien yang mengalami hambatan nervus dorsal memiliki insiden mual dan muntah post-operasi yang rendah dan dapat kembali ke aktivitas normal di awal periode post-operasi. Pada anak-anak, digunakan anestesi umum inhalasi diikuti baik oleh blok kaudal ataupun blok nervus dorsal. Blok seperti ini memberikan peredaan nyeri post-operasi untuk 4 sampai 5 jam. Meski begitu, anestesi kaudal juga dapat menyebabkan penundaan berkemih dan ketidakmampuan ereksi. Respon nyeri diperlihatkan pada neonatus, dan sekarang ini merupakan praktek yang lebih disukai untuk memberikan analgesia atau anestesi untuk sirkumsisi pada bayi baru lahir.

Penanganan Priapismus
Ereksi penis adalah fenomena refleks yang secara istimewa berhubungan dengan pola vaskuler dan struktural dari penis. Darah dialirkan ke penis dari arteri pudendus interna (cabang arteri hipogastrika), yang terdiri atas 3 pasang arteri penis: arteri dorsal, arteri korporis, dan arteri spongiosus ventral. Arteri korporis bertanggung jawab terhadap tumesensi korpus kavernosus. Pada dasarnya, aliran darah lansung menuju anastomosis arteriovena yang terbuka ke dalam pleksus vena dalam dan menjauhi korpus kavernosus yang menyerupai spon. Selama tumesensi, hubungan-hubungan ini tertutup secara luas, dan darah mengalir ke dalam korpus. Korpus penis terdiri dari jaringan yang menyerupai spon yang besar secara potensial dan pada dasarnya mengandung sedikit darah.

Dengan stimulus fisik dan psikis yang memadai, impuls aferen berjalan dari glans penis dan frenulum melalui nervus dorsalis penis melewati nervus somatik pudendus menuju pusat refleks ereksi pada saraf spinal sakral. Ereksi dimediasi oleh impuls eferen parasimpatis dari pusat saraf sakral oleh serat yang berjalan di dalam nervus pudendus yang berlaku sebagai jaras motorik. Impuls eferen terhadap penis bekerja pada sitem vaskuler penis dan menghasilkan dilatasi arteri yang nyata.

Pengisian penuh penis terjadi oleh aliran darah melalui arteri korpus penis ke dalam rangkaian cabang arteri yang berputar-putar yang disebut pembuluh helisin pada percabangan arteri, yang mengosongkan diri ke dalam korpus kavernosus. Ereksi pada dasarnya dianggap sebagai suatu kegiatan arteri. Pada saat yang sama, drainase vena berkurang dan dengan demikian memerangkap darah dan meningkatkan pengisian penuh. Aliran balik vena yang berkurang berhubungan dengan vasokonstriksi dan kompresi mekanis aliran vena oleh korpus yang terisi penuh. Pada saat distensi dan kekakuan penis maksimal, tekanan korpus mencapai tingkatan sebagaimana yang dicapai arteri karotid. Detumesensi bergantung pada pembukaan pintasan arteri vena, dengan pengalihan aliran darah menjauhi korpus kavernosus dan dilatasi pembuluh vena penis. Hal ini sebagian dimediasi oleh stimulasi simpatis.

Kadang-kadang, pasien dimasukkan untuk pengobatan priapismus yang persisten dan nyeri, atau pengobatan diperlukan jika terjadi turgesensi penis temporer selama prosedur sistoskopi. Seperti yang diuraikan nanti, sejumlah tehnik untuk detumesensi  telah digunakan, namun demikian, tidak satupun obat atau tehnik yang sepenuhnya efektif.

Anjuran Pengobatan Turgesensi Penis
Pengobatan berikut, secara tunggal atau kombinasi telah digunakan untuk penanganan turgesensi penis:
  1. Ketamin.
  2. Inhalasi amil nitrat.
  3. Nitrogliserin intravena dengan efek biasanya kurang dari 2 menit.
  4. Pemakaian topikal pasta nitrogliserin 2% pada batang penis.
  5. Pemberian hidralazin intravena.
  6. Infus magnesium sulfat intravena.
  7. Pemberian dekstran 40 (200 sampai 400 ml) intravena
  8. Induksi hiponatremia dengan vasopressin D-arginin (ADH).
  9. Anestesi spinal rendah (hanya blok nervus sakral).
  10. Evakuasi bedah dari korpus.
PROSEDUR LASER 
Laser, khususnya laser neodymium-YAG, meningkat penggunaannya untuk menangani tumor kandung kemih dan lesi genitalia eksterna benigna dan maligna lainnya. Dengan bergantung pada luas prosedur bedah dan kondisi pasien, infiltrasi setempat obat anestesi lokal, blok epidural dan spinal, atau anestesi umum dapat digunakan untuk penatalaksanaan anestesi untuk bedah laser.
Litotripsi

Litotripsi ultrasonik perkutan dan litotripsi dengan gelombang kejut ekstrakorporis (extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)) telah digunakan untuk terapi batu saluran kemih. Penatalaksanaan anestesi untuk prosedur-prosedur ini mencakup anestesi umum, blok epidural atau spinal, dan blok regional.

LITOTRIPSI ULTRASONIK PERKUTAN
Dalam tehnik ini, pasien ditempatkan pada posisi lateral dan sebuah nefroskop dimasukkan melalui suatu insisi kecil pada panggul. Sebuah sandapan logam berlubang disisipkan melalui nefroskop untuk mencapai kalkulus. Energi ultrasonik yang dihantarkan melalui sandapan logam ini mematahkan batu ginjal atau batu uretra bagian atas. Batu yang hancur kemudian dibilas keluar oleh irigasi larutan normal salin. Komplikasi yang mungkin dari prosedur ini mencakup perforasi organ, rupture diafragma, embolisme udara, hipotremia akut, hiperkalemia, dan hemolisis akut.

LITOTRIPSI DENGAN GELOMBANG KEJUT EKSTRAKORPORIS (EKSTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY (ESWL))
ESWL adalah terapi batu ginjal dan uretra yang terbaru dan non invasif yang digunakan secara luas. Tehnik ini lebih unggul daripada pembedahan terbuka dan nefrolitotripsi perkutan oleh karena mortalitas dan morbiditas yang lebih rendah, tingkat keberhasilan yang lebih tinggi, biaya yang yeng lebih murah, dan waktu rawat inap yang lebih singkat. Kebanyakan pasien kembali dapat melakukan aktivitas normal dalam 24 jam setelah prosedur.

Penghancuran batu saluran kemih dengan gelombang kejut energi tinggi pertama kali diperkenalkan oleh insinyur Rusia pada tahun 1955. Setelah 25 tahun, perusahaan ruang angkasa di Jerman (Dornier) mengembangkan ESWL untuk penghancuran batu saluran kemih yang non invasif.

Tehnik ESWL mempunyai tiga komponen utama. Komponen pertama adalah generator gelombang kejut, yang bekerja dengan melepaskan letupan listrik menggunakan arus 18 hingga 24 kV (Gambar 24-1). Permulaan letupan menyebabkan transmisi gelombang tekanan tinggi yang meradiasi secara bersama-sama dari titik fokal asal letupan. Sebuah logam kuningan berbentuk elips digunakan untuk memantulkan gelombang tekanan yang timbul kembali ke titik kedua dari logam elips (F2), membangkitkan tenaga kejut maksimum (Gambar 24-2). Komponen kedua adalah sebuah x-ray image intensifier yang menempatkan batu dalam aksis tiga dimensi untuk fokus F2. Komponen ketiga adalah panel pengendali jarak jauh dengan bantuan komputer untuk memfokuskan batu ginjal di pusat gelombang kejut energi tinggi (Gambar 24-3). Untuk mengurangi kemungkinan terjadinya aritmia jantung, generator gelombang kejut ESWL dipicu oleh gelombang R dari EKG dan dihantarkan ke ginjal selama masa refrakter miokard.

Dengan litotriptor Dornier generasi tua, pasien dibenamkan di dalam bak air hingga mencapai klavikula mereka pada temperatur 37oC. Batu dilokasikan oleh penajam gambar dengan bantuan komputer dan kemudian dihancurkan oleh gelombang kejut energi tinggi. Selama dan sesudah terapi, pasien dihidrasi, dan partikel kecil yang tersisa dikeluarkan dalam urin. Karena sifat-sifat fisik dan densitas akustik dari jaringan biologis dan organ padat abdomen serupa dengan hal pembenaman air di dalam air memungkinkan gelombang kejut energi tinggi ultrapendek mencapai batu saluran kemih tanpa merusak jaringan.

Litotripsi dengan menggunakan litotriptor Dornier generasi tua nyeri dan memerlukan anestesi umum atau epidural. Meski begitu, dengan perkembangan teknologi, pemisah letupan terbaru dengan stimulus yang berkurang nyerinya telah dikembangkan. Selain itu, alat piezoelektrik yang menggunakan kristal keramik untuk menghasilkan gelombang kejut dari gelombang ultrasonik, seperti litotriptor Siemens, telah diperkenalkan untuk pengobatan batu ginjal. Alat-alat terbaru ini memancarkan gelombang kejut dengan kekuatan yang lebih rendah daripada mesin bak air generasi awal. Mesin terbaru juga menggunakan meja yang kering, mengalirkan gelombang kejut melalui batal air, yang memungkinkan pasien ditangani dengan anestesi minimal atau tanpa anestesi.

Tehnik Anestesi
Anestesi umum, tehnik anestesi regional (spinal atau epidural, blok, interkostal), sedasi intravena, dan infiltrasi lokal pada daerah tempat masuk (gelombang kejut) telah digunakan untuk ESWL. Banyak ahli anestesi memilih anestesi epidural kontinyu karena beberapa pasien memerlukan sistoskopi dan manipulasi batu (saluran kemih) sesaaat sebelum ESWL, dan kateter epidural yang ama dapat digunakan juga untuk prosedur pembedahan. Selain itu, pasien dalam keadaan sadar dan secara hemodinamik bisa lebih stabil selama pemindahan dari meja sistoskopi ke kursi ESWL. Jika digunakan anestesi epidural, lokasi kateter harus ditutupi dengan perban berperekat steril yang anti air untuk mencegah kemungkinan infeksi. Dibutuhkan level sensorik T6. Karena penghambatan simpatis dibawah pengaruh anestesi spinal lebih dalam dibanding anestesi epidural, dan karena anestesi spinal dapat menyebabkan perubahan sirkulasi yang berat selama pengaturan posisi, maka dipilihlah anestesi epidural.

Pasien yang menjalani litotripsi dibawah pengaruh anestesi umum juga ditempatkan di sebuah kursi litotripsi sebelum induksi anestesi atau dianestesi di meja sistoskopi untuk menjalani sistoskopi dan penempatan stent dan kemudian dipindahkan ke kursi litotripsi. Diikuti induksi anestesi dengan thiopental atau propofol atau obat-obat hipnotik kerja singkat lainnya, trakea diintubasi dengan pelumpuh otot intermediet. Ventilasi harus dikontrol untuk menjaga CO2 end-tidal tetap dalam batas normal. Volume tidal yang kecil dan laju pernapasan yang lebih tinggi digunakan untuk meminimalkan pergerakan diafragma dan dan pemindahan batu ginjal pada layar image intensifier. Beberapa center telah menganjurkan ventilator jet frekuensi tinggi atau ventilasi tekanan tinggi frekuensi tinggi, dengan volume tidal 3 ml/kg dan laju pernapasan 80 kali/mnt dengan menggunakan mesin anestesi konvensional, sebagai cara untuk menjaga batu tetap pada fokus. Anestesi dipertahankan dengan halotan, enfluran, atau isofluran, dalam nitrat oksida dan oksigen. Oleh karena ESWL dipicu oleh gelombang R pada rekaman EKG, maka bantalan EKG yang anti air diletakkan sebagaimana mestinya pada dinding dada pasien untuk menghasilkan sinyal gelombang R yang kuat dan mencegah luka bakar. Pulse oxymeter adalah keharusan, dan harus digunakan sandapan telinga atau hidung untuk menghindari arus pendek listrik dan gangguan gelombang. Stetoskop esofagus dengan sandapan suhu dipasang untuk memantau suhu dan suara kardiopulmoner.

Anestesi Epidural
Anestesi epidural lumbar yang kontinyu memiliki banyak keuntungan dalam memberikan anestesi bagi ESWL. Meski begitu, anestesi epidural lumbar relatif kurang dapat diandalkan dan hasilnya abnormal jika diulangi. Diantara komplikasi-komplikasi yang sering dikemukakan mencakup nyeri pada punggung dan bagian posterior paha selama injeksi obat anestesi lokal saat pemberian ulang anestesi epidural. Seseorang memiliki kesan bahwa, saat menginjeksikan larutan anestetik setelah kateter berada di tempatnya, tahanan di dalam ruang epidural menurun. Aspirasi larutan anestetik lokal yang mengandung darah dari kateter atau jarum epidural telah diamati. Nyeri saat penginjeksian larutan anestetik secara langsung berhubungan dengan kecepatan injeksi. Hal tersebut mungkin berhubungan dengan proses peradangan, sebaliknya hematoma epidural dapat menjelaskan penurunan tahanan ruang epidural. Penjelasan lain untuk kebanyakan masalah tersebut mungkin berhubungan dengan efek gelombang kejut litotripter pada ruang epidural. Jalur gelombang kejut tampaknya luas, seperti yang dibuktikan oleh distribusi kelemahan dan memar-memar pada punggung pasien setelah ESWL. Beberapa gelombang kejut tampaknya harus berjalan melalui ruang epidural. Energi gelombang kejut seperti ini terhadap jaringan sekitarnya dapat sangat meningkat dengan adanya ruang antara udara dan cairan. Jika pada pemberian anestesi epidural digunakan tehnik loss of resistance (hilangnya tahanan) dengan memasukkkan sedikit udara, kemudian keadaan diatur untuk menimbulkan energi yang luar biasa langsung pada jaringan saraf. Gelembung udara di dalam ruang epidural bisa menyebabkan kerusakan jaringan epidural sebagaimana halnya penonjolan jaringan saraf. Tulisan Korbon mengemukakan bahwa penginjeksian udara untuk identifikasi ruang epidural untuk dihindari.

Pemberian ulang anestesi epidural dihubungkan dengan tingkat kegagalan yang signifikan, meningkat sampai 40 hingga 50%; 50% pasien lainnya dapat memperlihatkan masalah abnormal dan komplikasi yang berhubungan dengan anestesi epidural.

Efek pada Fungsi Organ
Anestesi, posisi setengah duduk dengan kepala di atas, pembenaman dalam air, dan ESWL dapat secara signifikan mempengaruhi sistem kardiovaskular, fungsi paru, dan ginjal. Aritmia jantung, iskemia dan infark miokard, hipertensi dan hipotensi, cedera serebrovaskular, dan hematoma subkapsul ginjal dan demarkasi  regio kortimeduler telah dilaporkan setelah ESWL. Behnia dan kawan-kawan, dengan menggunakan monitor cardiac output ultrasonik Doppler transesofageal, menunjukkan penurunan cardiac output dengan peningkatan mean arterial pressure (tekanan arteri tengah) dan resistensi vaskuler sistemik yang bersamaan pada pasien yang diberikan anestesi umum untuk menjalani ESWL. Perubahan-perubahan hemodinamik yang menyertai ESWL ini tidak dimediasi oleh epinefrin atau norepinefrin, tetapi mungkin diatur oleh sistem renin-angiotensin. Instabilitas hemodinamik, hipertensi sistemik berat, dan edema paru telah dilaporkan setelah ESWL pada pasien dengan riwayat tekanan darah tinggi dan penyediaan jantung yang buruk. Pemantauan invasif melalui jalur arteri radial, pengukuran tekanan vena sentral, penentuan tekanan kapiler arteri pulmoner dapat diindikasikan pada pasien-pasien ini. Oleh karena kemungkinan perubahan hemodinamik, perhatian ekstra harus diberikan saat memindahkan pasien masuk dan keluar dari bak mandi dan kursi litotripsi.

Kaude dkk, dengan menggunakan MRI dan pengujian fungsi renal radionuklida, memperlihatkan hilangnya diferensiasi kortikomeduler, hematoma subkapsuler, dan gambaran obstruksi parenkim parsial setelah ESWL. Thomas dan asistennya, dengan menggunakan kamera skintilasi τ kuantitatif, menunjukkan penurunan funfsi ginjal dan aliran plasma ginjal terukur menyertai terapi ESWL. Pengrusakan akut pada parenkim ginjal dan epitel tubular di regio korteks ginjal diteruskan dengan perdarahan ke dalam glomerulus, tubulus, aparatus jukstaglomeruler, dan interstitium 1 hingga 24 jam setelah ESWL telah dilaporkan terjadi pada anjing. Hubungan langsung terlihat antara beratnya perubahan-perubahan ini dan jumlah gelombang kejut yang digunakan. Hematoma retroperitoneal berat yang membutuhkan transfusi juga telah dilaporkan menyertai ESWL.

Perubahan Suhu pada Pasien Selama ESWL
Baik hipertermi dan hipotermi telah dilaporkan sebagai komplikasi ESWL dan dapat menyertai baik anestesi epidural ataupun anestesi umum. Penyebab perubahan suhu berhubungan dengan suhu air dimana pasien dibenamkan. Suhu yang dianjurkan adalah 35 sampai 37oC. Seringkali, suhu air didapatkan telah melebihi 40oC atau dibawah 34oC. Pembenaman di dalam air, tentunya berhubungan dengan konduksi panas yang jauh lebih cepat keluar dari tubuh pasien, atau ke dalam tubuh dengan kecepatan 32 kali, saat melawan suhu udara. Bak air harus selalu diuji oleh dokter anestesi dengan menggunakan tangannya. Hal ini harus dilakukan apakah termometer pencatat di bak air itu sendiri tampak dalam kisaran yang memadai atau tidak. Amat sering, air hangat yang dibiarkan mengalir menuju bak bersuhu lebih tinggi daripada yang dikehendaki, dianggap bahwa panas akan hilang oleh karena suhu ruangan. Pengukuran preventif yang kedua adalah untuk mempertahankan  suhu ruangan dimana litotripsi dilakukan sekitar 80o hingga 85oC melebihi suhu yang direkomendasikan pada ruangan operasi standar yaitu 72oC.

Suplemen Penatalaksanaan Nyeri Selama ESWL: Anestesi Topikal
Nyeri selama ESW litotripsi berasal dalam bagian dari tempat masuk gelombang kejut pada level kulit dan jauh lebih dalam terletak pada struktur visceral dan musculoskeletal. Dengan menggunakan litotripter Dornier HM3 tanpa modifikasi (Dornier Medical System, Berlin) pada pasien yang diberi premedikasi secara oral dengan meperidin 75 mg dan diazepam 5 mg, Tiselius menemukan bahwa anestesi kutan dengan krim anestesi lokal lidokain dan prilokain (krim EMLA) cukup untuk memenuhi anestesi yang adekuat pada lebih dari 70% pasien. Analgesia tambahan difasilitasi dengan meperidin 25 mg yang diberikan secara intramuscular jika nyeri dilaporkan. Tegangan generator saat memulai prosedur adalah 14 kV dan dapat ditingkatkan hingga 20 kV bila perlu. Analgesia tambahan paling banyak dibutuhkan pada pasien dengan batu di sistem kalikus atas. Krim anestetik dioleskan pada daerah kulit 15 x 15 cm sesuai dengan tempat masuk dari gelombang kejut. Untuk batu pada ginjal dan ureter proksimal, krim dioleskan pada punggung pasien; untuk batu di midureter, krim dioleskan pada regio abdomen. Jumlah krim yang dioleskan adalah 30 g. Lapisan krim kemudian ditutupi dengan pembalut plastik. Hal ini dilakukan sekitar 60 menit sebelum ESWL.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar