KRITERIA
DIAGNOSIS UNTUK SEPSIS
Infection,
documented or suspected, and some of the following:
General variables
Fever (>38.3°C)
Hypothermia (core temperature <
36°C)
Heart rate > 90 min_1 or > 2 SD above the normal value for age
Tachypnea
Altered mental status
Significant edema or positive fluid
balance (> 20 mL/kg over 24 hrs)
Hyperglycemia (plasma glucose >140 mg/dL or 7.7 mmol/L) in the absence of diabetes
Inflammatory variables
Leukocytosis (WBC count >
12,000 µL-1)
Leukopenia (WBC count <
4000 µL-1)
Normal WBC count with >
10% immature forms
Plasma C-reactive protein >
2 SD above the normal value
Plasma procalcitonin >
2 SD above the normal value
Hemodynamic variables
Arterial hypotension (SBP < 90 mm Hg; MAP < 70 mm Hg; or an SBP decrease >
40 mm Hg in adults or < 2 SD below normal for age)
Organ dysfunction variables
Arterial hypoxemia (PaO2/FIO2 < 300)
Acute oliguria (urine output < 0.5 mL/Kg hr or 45 mmol/L for at least 2 hrs, despite adequate fluid resuscitation)
Creatinine increase >
0.5 mg/dL or 44.2 µmol/L
Coagulation abnormalities (INR > 1.5 or a PTT >
60 secs)
Ileus (absent bowel sounds)
Thrombocytopenia (platelet count, <
100,000 µL-1)
Hyperbilirubinemia (plasma total
bilirubin > 4 mg/dL or 70 µmol/L)
Tissue perfusion variables
Hyperlactatemia (> upper limit of lab normal)
Decreased capillary refill or mottling
Diagnostic
criteria for sepsis in the pediatric population are signs and symptoms of
inflammationplus infection with hyper- or hypothermia (rectal temperature >
38.5°C or < 35°C),tachycardia (may be absent in hypothermic patients), and at least one
of the following
indications of altered organ function: altered mental
status, hypoxemia, increased serumlactate level, or bounding pulses.
RESUSITASI
AWAL DAN PENANGANAN INFEKSI
Resusitasi awal (pertama 6 jam)
● Mulailah
segera resusitasi pada pasien dengan hipotensi atau peningkatan serum laktat
serum > 4 mmol / L ; jangan tunda tertunda
masuk ICU (1C)
● Tujuan resusitasi (1C)
CVP 8
- 12 mmHg
Tekanan
Arteri rata-rata (MAV) > 65 mmHg.
Urin
output > 0,5 mL/Kg/Jam.
Saturasi
oksigen vena sentral (vena cava superior) > 70% atau mixed venous > 65%.
∆ Jika target saturasi
oksigen vena tidak tercapai (2C)
Pertimbangkan
lebih lanjut cairan
Tranfusi
PRC sampai hematokrit > 30% dan / atau mulai infus dobutamin , maksimum 20
mcg/kg/menit
Diagnosa
● Memperoleh antibiotik sesuai cultur sebelum memulai antibiotik yang tersedia ini tidak secara
signifikan memperlambat administrasi antimikroba
(1C)
Mendapatkan
dua atau lebih BCs.
Satu
atau lebih BCs harus perkutan.
Satu
BC dari setiap tempat perangkat akses vaskuler > 48 jam.
Cultur
tempat lain dengan indikasi klinis
● Melakukan pencitraan segera dan
melakukan konfirmasi dari setiap sampel sumber infeksi,
jika aman untuk melakukannya (1C)
Terapi Antibiotik
● Mulailah antibiotik intravena
seawal mungkin dan selalu dalam jam pertama terdiagnosa dengan
sepsis berat (1D) dan syok septik (1B)
● Broad-spektrum: satu atau
lebih agen aktif terhadap bakteri / jamur patogen
dan dengan penetrasi yang baik ke sumber infeksi yang dicurigai (1B)
● Evaluasi
regimen antimikroba setiap hari untuk mengoptimalkan efektivitas, mencegah
resistensi, menghindari toksisitas, dan meminimalkan biaya
(1C)
∆ Pertimbangkan terapi
kombinasi pada infeksi Pseudomonas (2D)
∆ Pertimbangkan terapi
kombinasi empiris pada pasien neutropenic (2D)
∆ Kombinasi terapi <
3-5 hari dan De-eskalasi mengikuti
suseptibilitas (2D)
● Jangka
waktu terapi biasanya terbatas untuk 7-10 hari; lebih lama
jika respon lambat atau ada kurangnnya drainase fokus infeksi atau defisiensi
imonologik (1D)
● Stop terapi antimikrobial
jika penyebab yang ditemukan adalah noninfeksius (1D)
Identifikasi dan kontrol Sumber
● Tempat anatomi spesipik dari infeksi harus
ditetapkan secepat mungkin (1C) dan dalam 6 jam pertama dari pemberian (1D)
● Evaluasi pasien secara
formal untuk fokus infeksi dengan langkah-langkah kontrol sumber (misalnya drainase abses,
debridemen jaringan) (1C)
● Melaksanakan tindakan kontrol
sumber sesegera mungkin setelah suksesl resusitasi awal (1C) (pengecualian:
infeksi nekrosis pankreas, di mana intervensi bedah yang terbaik tertunda) (2B)
● Pilih pengukuran kontrol sumber dengan
keberhasilan maksimum dan gangguan fisiologis minimal (1D)
● Buang perangkat akses intravaskuler
jika berpotensi terinfeksi (1C)
DUKUNGAN
HEMODINAMIK DAN TERAPI ADJUNGTIV
Terapi Cairan
● Resusitasi Cairan dengan
kristaloid atau koloid (1B)
● Targetkan
CVP sebesar > 8 mmHg (> 12 mmHg jika ventilasi mekanik) (1C)
● Gunakan teknik fluid challenge yang
terkaitan dengan perbaikan hemodinamik (1D)
● Berikan fluid cgallenge 1000 mL
kristaloid atau koloid 300-500 mL lebih dari 30 menit. Lebih cepat dan volume yang lebih
besar mungkin diperlukan pada sepsis-induced tissue hypoperfusion (1D)
● Tingkat pemberian cairan
harus dikurangi jika tekanan pengisian jantung meningkat tanpa konkuren perbaikan hemodinamik (1D)
Vasopressors
● Menjaga MAP > 65 mm Hg (1C)
● Norepinefrin dan dopamin yang diberikan
melalui sentral adalah vasopressors pilihan awal (1C)
∆ Epinephrine,
phenylephrine, atau vasopresin sebaiknya tidak diberikan sebagai awal vasopressor pada renjatan septik (2C). Vasopressin 0,03
unit / menit dapat kemudian ditambahkan ke norepinefrin
untuk mengantisipasi efek setara dengan norepinefrin sendirian
∆ Gunakan
Epinefrin sebagai agen alternatif pertama pada renjatan septik saat tekanan
darah kurang responsif terhadap norepinefrin atau dopamin (2B).
● Jangan gunakan dopamin dosis rendah
untuk perlindungan ginjal (1A)
● Pada pasien yang membutuhkan
vasopressors, memasukkan kateter arteri sesegera mungkin (1D)
Inotropic terapi
● Gunakan dobutamin pada pasien dengan
disfungsi miokard yang disertai oleh peningkatan mengisi tekanan jantung dan output jantung yang rendah
(1C)
● Jangan meningkatkan
Cardiac indeks ke tingkat supranormal
yang telah ditentukan (1B)
Steroid
∆ Pertimbangkan
hidrokortison intravena untuk syok septik dewasa ketika terjadi respon yang
buruk pada hipotensi setelah resusitasi cairan dan vasopressors yang adekuat
(2C)
∆ ACTH
stimulation test tidak dianjurkan untuk mengidentifikasi subset dari orang dewasa
dengan syok septik siapa yang harus menerima hidrokortison (2B)
∆ Hidrokortison
lebih disukai dari pada deksametason (2B)
∆ Fludrocortisone
(50 mcg secara oral sekali sehari) mungkin disertakan jika alternatif untuk
hidrokortison sedang digunakan yang tidak memiliki aktivitas mineralokortikoid
yang signifikan. Fludrocortisone adalah pilihan
jika hidrokortison digunakan (2C)
∆ Terapi steroid dapat di weining bila vasopressors
tidak lagi diperlukan (2D)
● Dosis Hidrokortison < 300 mg / hari (1A)
● Jangan menggunakan kortikosteroid untuk
mengobati sepsis tanpa adanya shock kecuali pasien endokrin atau
kortikosteroid sejarah waran itu (1D)
Recombinant human activated protein C
∆ Pertimbangkan rhAPC pada pasien dewasa dengan
sepsis-induced disfungsi organ dengan penilaian klinis resiko tinggi
kematian (biasanya APACHE II > 25 atau beberapa kegagalan organ) jika idak
ada kontraindikasi (2B, 2C untuk pasien pasca operasi).
● Pasien dewasa dengan sepsis berat dan
risiko rendah kematian (biasanya, APACHE II < 20 atau satu kegagalan organ)
seharusnya tidak menerima rhAPC (1A)
TERAPI
SUPORTIF LAIN UNTUK SEPSIS BERAT
Administrasi produk darah
● Berikan sel darah merah pada saat hemoglobin
turun < 7,0 g/?dL (70 g/L) untuk target hemoglobin 7,0-9,0 g/dL pada orang
dewasa (1B). Kadar hemoglobin yang lebih tinggi mungkin diperlukan dalam
keadaan khusus (misalnya, iskemia miokard, hipoksemia berat, perdarahan akut,
penyakit jantung sianotic, atau asidosis laktat)
● Jangan menggunakan erythropoietin untuk
mengobati anemia yang berhubungan dengan sepsis. Erythropoietin dapat digunakan untuk
alasan lainnya yang dapat diterima (1B)
∆ Jangan
gunakan fresh frozen plasma untuk
memperbaiki kelainan pembekuan dari laboratorium kecuali ada perdarahan atau
dirancanakan prosedur invasif (2D)
● Jangan gunakan terapi antithrombin (1B)
∆ Memberikankan
platelet ketika (2D)
Hitungan < 5000/mm3
(5 x 109 / L) tanpa pendarahan.
Hitungan 5000 – 30.000
/ mm3 (50-30 x 109 /L) dan ada risiko pendarahan yang signifikan.
Hitung platelet tinggi
> 50.000 / mm3 [50 x 109/L]) adalah diperlukan untuk
operasi atau prosedur invasif
Ventilasi mekanik untuk sepsis-induced ALI / ARDS
● Target tidal volume 6 mL / kg
(diprediksi) berat badan pada pasien dengan ALI / ARDS (1B)
● Target tekanan batas atas tekanan
plateu < 30 cm H2O. Pertimbangkan complain dinding dada ketika
memberikan tekanan plateau (1C)
● Biarkan PaCO2 meningkat di atas normal,
jika diperlukan, untuk mengurangi tekanan plateau dan tidal volume (1C)
● Set PEEP untuk menghindari kolaps paru-paru yang
luas pada end-ekspiration (1C)
∆ Pertimbangkan menggunakan posisi prone untuk pasien ARDS membutuhkan
berpotensi injurii tingkat FIO2 atau tekanan plateau, asalkan tidak ada resiko
dari perubahan posisi (2C)
● Maintenet
ventilasi mekanis pasien dalam posisi semirecumbent (kepala tempat tidur
diangkat hingga 45 °) kecuali ada kontraindikasi (1B), antara 30 ° dan 45 °
(2C)
∆ Ventilasi noninvasive dapat dipertimbangkan pada sebagian kecil pasien
ALI / ARDS dengan kegagalan pernapasan hypoxemic ringan sampai sedang. Pasien
harus dengan hemodynamic stabil, nyaman, mampu melindungi / bersihkan jalan
napas mereka, dan diharapkan pulih dengan cepat (2B)
● Gunakan
weaning protoko dan SBT (Spontaneous Breathing Trial) secara teratur untuk mengevaluasi potensi menghentikan ventilasi mekanik (1A)
● Pilihan
SBT termasuk low level of pressure support dengan Countinous Positive Airway Pressure
(CPAP) 5 cm H2O atau T piece
● Sebelum
SBT, pasien harus
Arousable
Hemodynamic stabil tanpa vasopressors
Tidak memiliki kondisi baru yang berpotensi
serius
Mempunyai low ventilatory dan tekanan
end-expiratory yang memenuhi syarat
Memiliki level FIO2 yang dapat dengan aman
dirubah dengan pemakaian sungkup muka atau nasal kanul
● Jangan
menggunakan pulmonary artery cateter untuk
pemantauan secara rutin terhadap pasien dengan ALI / ARDS (1A)
● Gunakan
strategi cairan konservatif untuk pasien dengan terdiagnosa ALI yang tidak
memiliki klinis hypoperfusion jaringan (1C)
Sedasi, analgesia, dan
blokade neuromuskular pada sepsis
● Gunakan
protokol sedasi dengan tujuan sedasi untuk pasien sakit kritisdengan ventilasi
mekanik (1B)
● Gunakan
sedasi bolus intermiten atau infus kontinu untuk hasil akhir yang telah
ditentukan (skala sedasi), dengan setiap setiap
gangguan ringan dapat menyebabkan
bangun. Re-titrasi jika perlu (1B)
● Hindari
neuromuskuler blocker jika mungkin. Monitor kedalaman
blok dengan train-of-four saat menggunakan infus kontinu (1B)
Glukosa kontrol
● Gunakan
insulin intravena untuk mengontrol
hiperglikemia pada pasien dengan sepsis berat dengan stabilisasi di ICU (1B)
∆ Bertujuan untuk menjaga glukosa darah <
150 mg / dL (8,3 mmol/L) gunakan protokol yang valid untuk penyesuaian dosis
insulin (2C)
● Sediakan
sumber kalori glukosa dan pantau glukosa darah setiap 1-2 jam (4 jam setelah
stabil) pada pasien yang menerima insulin intravena (1C)
● Membaca
dengan hati-hati saat memperoleh kadar glukosa rendah with point of care
testing, karena teknik ini dapat memberikan taksiran tinggi nilai darah arteri
atau plasma glukosa (1B)
Renal replacement
∆ Intermittent hemodialysis dan CVVH dianggap setara (2B)
∆ CVVH menawarkan manajemen lebih mudah
pada pasien hemodynamik yang tidak stabil (2D)
Terapi bikarbonat
● Jangan
gunakan terapi bikarbonat untuk tujuan memperbaiki hemodinamik atau mengurangi
persyaratan vasopressor ketika merawat hypoperfusion-induced lactat acidemia
dengan > pH 7,15 (1B)
Profilaksis deep vein
thrombosis
● Gunakan dosis rendah UFH atau LMWH, kecuali ada kontraindikasi (1A)
● Gunakan perangkat mekanikal
profilaksis, seperti stoking kompresi atau perangkat kompresi intermitten,
ketika heparin merupakan kontraindikasi (1A)
∆ Gunakan
kombinasi farmakologis dan terapi mekanik untuk pasien yang beresiko sangat
tinggii untuk deep vein trombosis (2C)
∆ Pada pasien dengan risiko yang sangat tinggi, LMWH harus digunakan
daripada UFH (2C)
Stres ulkus
profilaksis
● Berikan
profilaksis stres ulcer menggunakan H2 blocker (1A) atau proton pump inhibitor (1B). Manfaat pencegahan perdarahan saluran cerna atas harus menjadi
pertimbangan terhadap potensi berkembang menjadi ventilator acuired pneumonia.
Pertimbangan
pembatasan suport
● Diskusikan
perencanaan perawatan kemuka dengan pasien dan keluarga. Jelaskan kemungkinan hasil dan tetapkan harapan yang realistis (1D)
Ket : ● Rekomendasi kuat (Direkomendasikan) ∆
Rekomendasi lemah / disarankan
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tambahan !!!!!!!!!!!
DIAGNOSIS & KRITERIA
1.
Inflamatory Respon Syndrome (SIRS). Bila
ditemukan 2 tanda atau lebih:
- Suhu > 38˚C atau < 36˚C
- Nadi > 90 x/menit
- Pernapasan > 20 x/menit, PaCO2 < 32 x/menit
- Leukosit > 120 000 atau < 4000 / mm2
2.
Sepsis – SIRS dengan fokal infeksi
3.
Savere Sepsis – Sepsis dengan fakta hipoperfusi organ
4.
Septik Syoks
Savere
Sepsis dengan hipotensi (SBP = 90 mmHg) walaupun sudah di resusitasi cairan
atau menggunakan obat-obat inotropik untuk meningkatkan tekanan darah
Tidak ada komentar:
Posting Komentar