Nutrisi Parenteral

Pendahuluan

• Nutrisi parenteral tidak menggantikan fungsi alamiah usus, karena itu hanya merupakan jalan pintas sementara sampai usus berfungsi normal kembali.
• Nutrisi parenteral di indikasikan sebagai  “ jalur subtistusi ” bagi penderita dengan saluran digestif yang tidak dapat dapat menerima dan mencerna makanan . Sedang “ jalur suplemen “ di indikasikan bagi kasus luka bakar yang luas, contusio cerebri, trauma ganda, dan sepsis dimana peningkatan kebutuhan enersi dan nutrisi sangat tinggi dimana usus tidak dapat menampung volume makanan yang sangat dibutuhkan untuk mengatasi katabolisme.     

Pertimbangan Umum Pemberian Nutrisi

• Bantuan nutrisi parenteral bisa diberikan secara sentral parenteral nutrisi atau secara perifer parentral nutrisi . Pemilihan antara Total Parenteral Nutrisi ( TPN) dan Perifer parenteral Nutrisi (PPN) sangat tergantung pada resiko pemasangan sentral kateter, lama pemberian sampai pada ditoleransi pemberian secara oral atau enteral serta tergantung pada osmolaritas cairan nutrisi parenteral yang akan diberikan.
• Pemberian bantuan nutrisi perifer hanya dapat mentolerir osmolaritas cairan nutrisi < 900 m osmol/L. Akan tetapi bisa saja walaupun jalur enteral su- dah tersedia , tetapi terdapat kontraindikasi relatif untuk memberikan nutrisi enteral, terutama pada fase-fae awal postpertif, maka untuk pasien ini parenteral nutrisi umumnya digunakan sebagai bantuan nutrisi awal. Perinsipnya adalah : “Start Slow, Go Slow” dengan tujuan akhir adalah pemberian secara enteral.

Kebutuhan Cairan

• Penderita dewasa pada umumnya sekitar 30-50ml / KgBB / hari.
• Setiap kenaikan suhu 1 ° kebutuhan cairan bertambah 10 – 20 % dari kebutuhan harian.
• Penderita dengan oligouria cairan yang diperlukan adalah Insesible Water Lose (IWL) ditambah produksi urine  perhari. (IWL = 15 cc x Berat Badan)

Kebutuhan Energi

Energi expanditure harus dihitung agar keseimbangan nitrogen yang lebih baik dapat dicapai dan dipertahankan. Metode yang digunakan untuk menghitung kebutuhan energi ada dua cara yaitu:

1.  Rumus Harris-Benedict

Harris-Benedict mengkalkulasikan kebutuhan energy seseorang dalam keadaan istirahat, nonstres, setelah puasa overnigt. Pada keadaan metabolic-stress, maka harus dikalikan stress faktor.

Rumus Harris – Benedict.

Pria            :   BEE = 66,47 + (13,75 x BB) +(5.0 x TB – (6,76 x U)

Wanita      :   BEE = 655,1 + (9,56 x BB) +(1,85 x TB – (4,68 x U)

BEE = K cal/ hari    BB: kg     TB: cm   U: Tahun

Koreksi kebutuhan energi (kkal/hari) :   Basal Energy Expenditure (BEE) x Factor stress

Faktor stress

Koreksi kebutuhan energi dihitung sesuai tingkat hipermetabolisme :

• Post operasi (tanpa komplikasi)                                            1,0    –  1,10
• Fraktur tulang panjang                                                           1,15   –  1,30
• Kanker                                                                                    1,10   –  1,30
• Peritonitis/sepsis                                                                  1,10   –  1,30
• Infeksi serius/ multiple trauma                                            1,20   –  1,40
• Sindrom kegagalan organ multiple                                      1,20   –  1,40
• Luka bakar                                                                              1,20   –  2,00
• Trauma Kapitis                                                                                1,6

2.  Rule of Thumb

Dalam menghitung kebutuhan awal kalori, Sejumlah ahli menggunakan perumusan sederhana Rule of Thumb yaitu 25 – 30 kkal/kg/hari. Cara ini mudah digunakan tetapi tidak mengikuti faktor usia, jenis kelamin atau komposisi tubuh sehingga kesalahan juga bisa terjadi.

3.  Indirect-calorimetry dengan expired gas analysis.

Walaupun memberi hasil yang lebih akurat tetapi oleh karena membutuhkan pemeriksaan laboratorium, teknologi dan mahal maka jarang digunakan untuk perhitungan sehari-hari.

Sumber Kalori

• Karbohidrat (50 – 70%)
• Lemak (30 – 50%)

Karbohidrat Sebagai Sumber Energi

• Asupan karbohidrat di dalam diet pada pasien kritis sebaiknya berkisar 45% - 60% dari kebutuhan kalori
• Setiap gram karbohidrat menghasilkan kurang lebih 4 kalori.
• Beberapa jenis karbohidrat yang lazim menjadi sumber energi dengan perbedaan jalur metabolismenya adalah : glukosa, fruktosa, sorbitokl, maltose, xylitol.  

    Dosis aman dari masing-masing karbohidrat:

• Glikosa ( Dektrose )   : 6 gram / KgBB /Hari.
• Fruktosa / Sarbitol       : 3 gram / Kg BB/hari.
• Xylitol / maltose          : 1,5 gram / KgBB /hari.

   Campuran GFX ( Glukosa, Fruktosa – Xylitol ) yang ideal secara metabolik adalah dengan perban-dingan GFX = 4:2:1.

Emulsi Lemak Intravena

• Lemak dapat diberikan dalam bentuk nutrisi enteral ataupun parenteral sebagai emulsi lemak.
• 1 gram lemak menghasilkan 9 kalori, Pada pasien kritis sebaiknnya sekitar 20 – 35 % dari kalori bersumber dari lemak.
• Pemberian lemak intravena selain sebagai sumber asam lemak esensial (terutama asam linoleat) juga sebagai subtrat sumber energi pendamping karbohidrat terutama pada kasus stress berat
• Bila lemak tidak diberikan dalam program nutrisi parenteral total bersama subtrat lainnya maka defisiensi asam lemak rantai panjang akan terjadi kira-kira pada hari ketujuh dengan gejala klinik bertahan sekitar empat minggu. Untuk mencegah keadaan ini diberikan 500 ml emulsi lemak 10 ml paling edikit 2 kali seminggu.
• Asam lemak esensial berperan dalam fungsi platelet, penyembuhan luka, sintesa prostaglandin dan immunocompetence. Oleh karena ada keuntungan bila  diberikan bersama-sama dengan glukosa sebagai sumber energi dianjurkan 30 –40 % dari total kalori diberikan dari lemak.
• Ada bukti infus lemak merata 24 jam lebih baik dan lebih dipilih dibanding pemberian intermitten.
• Direkomendasikan untuk tidak memberikan > 60% kalori total diambil dari subtrat lemak. Sebagai pegangan jangan berikan porsi lemak > 2 gr / kg BB /hari.
• Sebaiknya lakukan pemeriksaan kadar triglised plasma sebelum pemberian emulsi lemak intravena sebagai data dasar.
• Preparat emulsi lemak yang beredar ada dua jenis, konsetrasi 10% ( 1 k cal /ml ) dan 20 % ( 2 k cal/ ml ) dengan osmolalityas 270 –340 m Osmol /L sehingga dapat diberikan  melalui perifer.
• Kontra indikasi  absolut infus emulsi lemak adalah trigliserit 500 mr/l ,Kolesterol 400 mg/l . kontraindikasi relatif : Trigeliderit 300 – 500 mg/l, Kolesterol 300 – 400 mg/l, ganggguan berat faal ginjal dan hepar

·       Keuntungan Lemak sebagai sumber kalori :

• Cepat Terhidrolisa
• Cepat Dieliminasi Dari Darah
• Mudah Diambil Oleh Jaringan
• Mudah Dioksidasi
• Lebih Mudah Menyebabkan Keseimbangan Nitrogen
• Keuntungan Imunologis

Kebutuhan Protein

• Kebutuhan protein pada pasien sakit kritis sangat diperlukan mengingat bahwa pemecahan protein cukup tinggi. Namun pemberian protein tidak mungkin akan bisa menekan pemecahan protein, walaupun diberikan sangat berlebihan. Bahkan akan merugikan dengan timbulnya azotemia.
• Secara umum kebutuhan protein pada penderita sakit kritis 1,5 – 3,5 gr/ Kg BB/ hari yang terdiri dari asam amino esensial dan sedikitnya mengandung 45 % asam amino rantai cabang (BCAA). Tanpa BCAA pemberian 2,1 gram protein/ kg BB/ hari dan kalori 45 kcal/ kg BB/ hari masih belum adekuat, terbukti dengan masih adanya pelepasan asam amino ke perifer terus menerus.
• Guidelines for Protein Intake in Adults

Clinical Condition	Rekommended Intake (g/kg/day)
Healty adult, normal organ fungtion	O,8
Post operative	1,0 – 1,5
Sepsis	1,2 – 1,5
Multiple trauma	1,3 – 1,7
Major burn	1,8 – 2,5

The ASPEN nutrition support practice manual. Silver Spring MD, 1998. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition  

Retensi nitrogen sebanding secara proporsional dengan pemberian BCAA, sehingga memper- baiki keseimbangan nitrogen. Pemberian BCAA 1,0 – 1,5 gram/ KgBB/hari sudah memperbaiki keseimbangan nitrogen, menaikkan jumlah limfosit, memulihkan energi, menstimulasi kemotaksis, meningkatkan kadar transferin, menurunkan ekskresi 3 metil histidin. Lebih lanjut mengurangi kebutuhan oksigen dan produksi laktat dan memperbaiki resistensi perifer .

Rasio Kalori Nitrogen

• Atas dasar pertimbangan adanya intoleransi glukosa, resistensi insulin, dan peningkatan penggunaan protein sebagai sumber energi pada pasien sakit kritis yang berada dalam keadaan hipermetabolik, maka rasio kalori nitrogen suatu nutrisi harus disesuaikan .
• Rasio NPC : Nitrogen pada pasien kritis adalah  80 – 120 : 1
• 1 gr nitrogen setara dengan  6,25 gr protein
• Pemberian glukosa harus dikurangi 10 – 15 % ditambah insulin eksogen. Bila fungsi hati dan ginjal masih baik maka protein diberikan 2,5 – 3,5 gram/ kg BB/ hari. Kombinasi ini akan menghasilkan rasio kalori nitrogen berkisar 80 – 100 kcal/ gr N. standar nutrisi untuk pasien yang tidak mengalami hiperkatabolisme biasanya 150 – 200 kcal/ gr N

 Mikronutrien

• Pasien sakit kritis membutuhkan vitamin A, E, K, B1 (tiamin), B3 (niasin), B6 (piridoksin), vitamin C, asam pantotenat dan asam folat yang lebih banyak dibandingkan kebutuhan normal sehari-harinya.
• Khusus tiamin, asam folat dan vitamin K mudah terjadi defisiensi pada TPN.
• Dialisis ginjal bisa menyebabkan kehilangan vitamin yang larut dalam air.
• Defisiensi besi, selenium, zinc, mangan dan copper sering terjadi pada pasien sakit kritis.
• Pemberian didasarkan kebutuhan setiap hari :

     -  Calcium                          :    0,2 – 0,3 meq / kg BB/ hari

     -  Magnesium                    :    0,35 – 0,45 meq / kg BB/ hari

     -  Fosfat                             :    30 – 40 mmol/ hari

     -  Zink                                :    3 – 10 mg/ hari

Immunonutrient

Perkembangan terbaru dalam tunjangan nutrisi diperkenalkannya immunonutrient .

Tiga grup nutrient utama yang termasuk dalam  immunonutrient adalah:

·   Amino acids (arginine, glutamin, glycin )

·   Fatty acid.

·   Nucleotide.

Nutrient – nutrient tersebut diatas adalah ingredients yang memegang peran penting dalam proses “wound healing” peningkatan sistem immune dan mencegah proses inflamasi kesemuanya essenstial untuk proses penyembuhan yang pada pasien-pasien critical ill sangat menurun.

Regimen, Pengaturan, dan Rumatan Nutrisi Parental

Pada hari-hari pertama pemberian nutrisi parental, volume, dan konsentrasi larutan nutrisi ditingkatkan secara bertahap (gradual), bergantung pada toleransi tubuh terhadap volume cairan dan konsentrasi glukose yang masuk.

A.    Dengan Larutan Dextrose Saja

HARI KE	SUMBER SUBSTRAT	JUMLAH ml/ 24 jam	NON PROTEIN KALORI (k.cal/ 24 jam)	ASAM AMINO (gr/ 24 jam)	MOsm/ L
I	RINGER D 5% DEXTROSE 5%	1000 1500	200 300	- -	588 278
	TOTAL	2500	500	-
II&III	RINGER D 5% DEXTROSE 10%	1000 1500	200 600	- -	588 550
	TOTAL	2500	800
VI Dst.	RINGER D 5% DEXTROSE 20%	1000 1000	200 800	- -	588 1100
	TOTAL	2000	1000	-

NB:  Osmolaritas ( 580 + 1100 ) = 840 mOSm ,masih dapat diberikan lewat vena perifer jika diteteskan bersama .

       Dextrose 20% dapat dicampur dengan Reguler insulin 20 unit/ 500 cc

 

  B.   Dengan Larutan Dextose Dan Asam Amino Lewat Perifer.

HARI KE	SUMBER SUBSTRAT	JUMLAH ml/ 24 jam	NON PROTEIN KALORI (k.cal/ 24 jam)	ASAM AMINO (gr/ 24 jam)	MOsm/ L
I	RINGER D 5% DEXTROSE 5%	1000 1500	200 300	- -	588 550
	TOTAL	2500	500		-
II&III	ASAM AMINO 2,5% +  KH 10 % DEXTROSE 10%	1000 1500	300 600	25 -	772 550
	TOTAL	2500	900	25
IVDst. Nya	ASAM  AMINO 2,5% + KH 10 % DEXTROSE 20%	1000 1000	300 800	25 -	772 1100
	TOTAL	2000	1100	25	940

  NB: semua sumber substrat menetes bersama 24 jam, melalui vena perifer

  C.   Dengan Larutan Dextose , Asam Amino  Lewat Vena Sentral.

HARI KE	SUMBER SUBSTRAT	JUMLAH ml/ 24 jam	NON PROTEIN KALORI (k.cal/ 24 jam)	ASAM AMINO (gr/ 24 jam)	MOsm/ L
I	RINGER D5% DEXTROSE 5%	1000 1500	200 300	-	588 550
	TOTAL	2500	500	-
II&III	ASAM AMINO 5% + KH 10% DEXTROSE 10%	1000 1500	400 600	50 -	1330 1100
	TOTAL	2500	1000	50	1215
IV Dst.	ASAM AMINO 5% + KH 10% DEXTOSE 20%	1000 1000	400 800	50 -	1330 1100
	TOTAL	2000	1200	50	1215

  NB: Dextrose 20% dapat diganti dengan FRUKTOSE-GLUKOSE-XYLITOL (Triofusin) yang lebih jarang hiperglikemia dan tidak perlu tambahan insulin.

  D.   Larutan Karbohidrat ( Fgx ), Asam Amino & Lemak. (Ini adalah sistem TPN terlengkap tetapi juga termahal )

HARI KE	SUMBER SUBSTRAT	JUMLAH ml/ 24 jam	NON PROTEIN KALORI (k.cal/ 24 jam)	ASAM AMINO (gr/ 24 jam)	Mosm/ L
I	GLUKOSE 10% ASAM AMINO 2.7%	1500 1000	600 200	- 27	555 600
	TOTAL	2500	800	27	716
II	GLUKOSE 20% LIPID 10% ASAM AMINO 10%	1000 500 500	800 500 -	- - 50	1110 300 900
	TOTAL	2000	1300	50	855
III	GFX – 421 LIPID 10% ASAM AMINO 10%	1000 500 1000	1667 500 -	- - 100	2100 300 900
	TOTAL	2500	1667	100	1500
IV Dst. Nya	GFX – 421 LIPID 20% ASAM AMINO 10%	1000 500 1500	1167 1000 -	- - 150	2100 350 900
	TOTAL	3000	2167	150	1380

Pemantauan Penderita       

Kemajuan dan kemunduran keadaan umum penderita dipantau setiap harinya, termasuk keseimbangan cairan dan elektrolitnya (bila fasilitas ada). Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan adalah :

1.     Darah

     a. Darah rutin:  pemeriksaan hemaglobin, hemetokrik, leukosit, mula-mula dua kali seminggu selanjutnya sekali seminggu.

     b. Gula darah : setiap hari selama seminggu, kemudian dua kali seminggu.

     c. Protein dan albumin : mula-mula dua kali seminggu, kemudian sekali seminggu.

2.     Urine

    Volume urine diukur setiap hari.

Penyulit Tunjangan Nutrisi.

Secara garis besar penyulit tunjangan nutrisi dapat kita kelompokkan kedalam penyulit metabolik, infeksi, tromboflebitis, penyulit mekanik dan penyulit gastrointestinal.

1. Penyulit metabolik.Gangguan metabolisme disebabkan karena masuknya subtrat (karbohidrat, protein) secara langsung kedalam vena siatemik yang dalam keadaan normal lewat usus,  subtrat ini ini melewati vena porta  lebih dahulu, masuk kehepar dan baru masuk ke sirkulasi sistemik. Penyulit metabolik bahkan dapat menjadi serius apabila beban substrat melampaui kemampuan “metabolik patway”  tubuh. Glukosa didalam sirkulasi sistemik membutuhkan insulin untuk mencapai sel, sehingga pemberian glukosa intravena akan meningkat kadar gula darah disamping merangsang sekresi insulin lebih banyak. Kelebihan beban glukosa menyebabkan hiperglikemi dan hiperosmolaritas serum. Kedua hal ini dapat menyebabkan kekacauan metabolisme yang biasa kita lihat pada koma hiperglikemia atau koma hperosmoler. Disamping itu dapat terjadi “osmotik diuresis“ Yang akan mengacaukan keseimbangan cairan dan elektrolit. Larutan karbohidrat pekat (20%) setiap botolnya dapat diberi insulin 1 ui setiap 5 gram dektose yang harus rajin digocok.
2. Penyulit infeksi. Merupakan penyakit yang amat ditakuti pada pemberian nutrisis parenteral. Suhu tubuh meninggi, leukositosis yang kadang-kadang disertai degan glkosuria dapat merupakan tanda dini akan adanya septikemia.
3. Penyulit sepsis. Terjadi sebanyak 3 % dari penderita yang menerima nutrisi parenteral yang kateternya diperlihara dengan baik. Sedangkan pada mereka yang katerternya tidak dipelihara dengan baik kejadian sepsis dapat sampai 20%.
4. Penyulit thromboplebitis. Tromboflebitis dapat terjadi karena iritasi cairan infus terhadap dinding vena, melalui kontaminasi kuman dan karena proses peradangan biasa. Iritasi vena karena cairan akan terjadi apabila osmolaritas cairan infus diatas 300 m Osmol / liter  dan makin makin tinggi osmolaritas ini makin cepat terjadinya flebitis, trombosis atau tromflebitis

  Penyulit tromboflebitis dapat dikurangi dengan cara :

• Pemasangan katerter vena yang lebih kecil dari diameter vena.
• Pemberian larutan nutrisi bersamaan melalui set transfusi bercabang.
• Memindahkan infus setiap 3-4 hari ke vena yang berlawanan di lengan dan tidak ke kaki
• Tidak memberikan larutan nutrisi dengan osmolaritas diatas 800 mOsmol/ liter melalui vena perifer.

     5.   Penyulit  mekanik. Emboli udara,perdarahan karena fungsi arteri, pneumotoraks dan hemotoraks.

 

Kesalahan Yang Sering Terjadi Pada Parenteral Nutrisi

1. Menggunakan vena perifer untuk cairan pekat. Osmolritas plasma  300 mOsmol . Vena perifer dapat menerima sampai maksimal 900 mOsmol . Makin tinggi osmolaritas (makin hipertonis) maka makin mudah terjadi tromphlebitis, bahkan tromboembli. Untuk cairan > 900 – 1000 mOsm, seharusnya digunakan vena setrral (vena cava, subclavia, jugularis) dimana aliran darah besar dan dapat cepat dapat mengencerkan tetesan cairan NPE yang pekat hingga tidak dapat sempat merusak dinding vena. Jika tidak tersedia kanula vena sentral maka sebaiknya dipilih dosis rendah (larutan encer) lewat vena perifer. Vena kali tidak boleh dipakai karena sangat mudah deep vein trombosis  dengan resiko teromboemboli yang tinggi.
2. Memberikan protein tanpa kalori karbohidrat yang cukup. Sumber kalori yang utama dan harus selalu ada adalah dektrose. Otak dan eritrosit mutlak memerlukan glukosa setiap saat. Jika tidak tersedia terjadi glukoneogenesis dari subtrat lain. Kalori mutlak dicukupi lebih dulu. Diperlukan deksrose 6 gram /kg/hari (300 gr) untuk kebutuhan energi basal 25 kcal/kg. Asam amino dibutuhkan untuk regenerasi sel, sintesis ensim dan viseral protein. Tetapi pemberian asam amino harus dilindungi kalori, agar  asam amino  tersebut tidak  dibakar  menjadi  energi (glukoneogenesis) Tiap gram Nitrogen harus dilindungi 150 kcal berupa karbohidrat. Satu gram Nitrogen setara 6,25 gram protetin. Protein 50 gr memerlukan ( 50 : 6,25 ) x 150 k cal = 1200 kcal atau 300 gram karbohidrat. Kalori dari asam amino itu sendiri tidak ikut dalam perhitungan kebutuhan kalori . “ Jangan memberikan asam amino jika kebutuhan kalori belum  dipenuhi”
3. Tidak melakukan perawatan aseptik. Penyulit trombplebitis karena iritasi vena sering diikuti radang/ infeksi. Prevalensi infeksi berkisar antara 2-30 % Kuman sering ditemukan adalah flora kulit yang terbawa masuk pada penyulit atau ganti penutup luka infus.

Penghentian  Nutrisi Parenteral.

Penghentian nutrisi parentral harus dilakukan dengan cara bertahap untuk mencegah terjadinya rebound hipoglkemia. Cara yang kami anjurkan adalah melangkah mundur menuju regimen hari pertama. Sementrara nutrisi enteral dinaikkan kandungan subtratnya. Sesudah tercapai nutrisi enteral yang adekuat (2/3 dari jumlah kebutuhan energi total) nutrisi enteral baru dapat dihentikan.