Kanulasi Vena Sentral

Indikasi kateterisasi vena sentraL

1. Untuk menginfus cairan atau obat-obatan yang mungkin mengiritasi vena perifer.
2. Kanulasi jangka panjang untuk obat-obatan dan cairan, contohnya total nutrisi parenteral atau kemoterapi. 
3.  Penderita syok.
4. Kanulasi cepat ke jantung terutama untuk pemberian obat-obatan dalam situasi resusitasi.
5. Bila kanulasi ke vena perifer sulit dilakukan akibat vena yang kolaps seperti pada hipovolemia, ketika vena periper sulit ditemukan misalnya pada orang gemuk atau tranfusi cairan dibutuhkan secara cepat.
6. Pada kerusakan vena, digunakan pada beberapa pasien dimana semua vena perifer telah digunakan atau rusak.
7. Pengukuran tekanan vena sentral (Central Venous Pressure)
8. Prosedur khusus, contohnya pemacu jantung, hemofiltrasi atau dialisis.

Kontraindikasi kateterisasi vena sentral

1. Kanulasi vena sentral harus dipertimbangkan pemasangannya pada penderita dengan gangguan pada faal pembekuan darah. Dapat terjadi hema- tom yang berbahaya pada pemasangan melalui vena subclavia dan jugularis, terutama bila mengenai pembuluh arteri.
2. Bila daerah pemasangan ada infeksi atau tanda-tanda radang harus dicari tempat lain yang lebih baik.
3. Kelainan anatomi dan taruma thoraks bagian atas misalnya fraktur clavicula, meningkatkan resiko via clavicula.
4. Penyakit paru yang kritis (COPD, asma) yang akan meningkatkan resiko terjadinya pneumotoraks pada pendekatan subclavia. 
5. Penderita yang sementara di heparinisasi.
6. Trombosis da koagulopati
7. Penderita menolak atau tidak koperatif
8. Operator yang tidak berpengalaman yang tidak diawasi supervisor^1,2,3,4,5,9

Beberapa hal penting yang perlu diperhatikan sebelum melakukan kateterisasi  ke vena sentral.

1. Sebaiknya pemasangan kateterisasi vena sentral dilakukan diruang tindakan yang steril  (bila ada) dan tidak dilakukan dilakukan di tengah bang- sal ruang perawatan untuk menghindari kontaminasi dan saling mengganggu dengan pasien lain
2. Buat informed konsen dan persetujuan keluarga.
3. Bila penderita masih sadar, sebelum pemasangan sebaiknya penderita diberitahukan terlebih dahulu maksud dan tujuan serta prosedur kate- terisasi  vena sentral tersebut.
4. Kateterisasi vena sentral harus dilakukan se-asepsis mungkin mirip dengan prosedur pembedahan.
5. Waspadalah akan masuknya udara, walaupun pasien dalam keadaan head-down.
6. Selalu memikirkan dimana ujung jarum berada.
7. Darah harus dapat diaspirasi dengan mudah dari kateter intravena sebelum cairan infus atau obat dimasukkan. Bila tidak dapat diaspirasi de- ngan mudah berarti terjadi kesalahan penempatan sampai dibuktikan sebaliknya.
8. Jangan menarik kembali kateter yang telah/masih ada di dalam jarum logam (misal venocath) karena bahaya terpotongnya kateter oleh ujung jarum. Bila sampai terpotong maka pengambilannya hanya bisa dilakukan dengan cara pembedahan.
9. Kanulasi vena sentral dapat memakai kateter panjang untuk pemakaian jangka lama atau dengan kateter vena yang pendek misalnya abbocath ukuran besar untuk sementara pada keadaan darurat. Bila vena sudah terisi cairan dapat dilanjutkan dengan kanulasi vena perifer.
10. Dipasaran telah tersedia kateter intra vena dengan berbagai ukuran, diameter dan panjang yang bervariasi baik dengan single lumen atau  multi lumen. Pilihlah yang sesuai dengan kebutuhan. Sesuaikan dengan lokasi pemasangan, lama pemasangan, indikasi pemasangan dan kemampuan ekonomi pasien.

Tempat kateterisasi vena sentral^{1,2,3,4,5,7,9}

Kanulasi vena sentral dapat dipasang melalui beberapa tempat, masing-masing letak mempunyai keuntungan-keuntungan dan kerugian-keru- gian tersendiri.

Kanulasi vena sentral dapat dilakukan melalui :

1. Vena subclavia (pendekatan infraclavicular dan supraclavicular) .
2. Vena jugularis, pada vena jugularis interna (VJI) dan eksterna (VJE).
3. Vena femoralis
4. Vena antecubital, pada vena basilica atau cephalica.
5. Vena umbilikalis, pada bayi baru lahir.

Akan tetapi tempat yang paling sering dilakukan insersi yaitu : vena subclavia (pendekatan infraclavicular), vena jugularis interna, vena antecubital  dan vena femoralis.

Kateterisasi vena subclavia

Anatomi

Vena subclavia adalah kelanjutan dari vena axillaris. Dimulai pada tepi lateral kosta I, terus melintas diatas costa dan berakhir saat bergabung dengan vena jugularis interna di medial ujung klavicula. Ini mempunyai beberapa hubungan penting. Arteri subclavia biasanya terletak di posterior dan superior (yakni chepalad) dari vena dan dipisahkan oleh m. scalenus anterior pada tempat insersi otot ini ke kosta I. Arteri dan vena keduanya membentuk sulcus pada permukaan atas kosta. Pleksus brakhialis terletak di posterior arteri dan dengan demikian terletak di posterior vena dengan jarak yang lebih dekat. Nervus phrenikus melintas di anterior dan dapat melintas di bagian medial costa I. Nervus vagus juga berjalan di bagian anterior subclavia tetapi agak sedikit di medial nervus phrenikus. Nervus laryngeus recurren adalah cabang dari n. vegus. Cabang kanan terpisah dari vagus setinggi arteri subclavia dan memutar di belakang arteri dan naik ke atas sehingga berdekatan dengan trachea. Cabang kiri terpisah dari vagus setinggi arkus aorta, dan memutar di belakang arkus, naik pada fissura antara oesophagus dan trakea. Saraf-saraf tersebut juga jaraknya dekat dengan vena. Pleura dapat meluas hingga 1 inci diatas bagian medial clavicula dan mencapai setinggi collum costa I dimana lebih tinggi dibanding dengan artikulasio sternoclavikularis. Vena dengan demikian berada di sebelah anterior pleura tetapi pleura meluas pada ke dua arah atas dan bawah dari vena.^1,3,7

 

Teknik Kateterisasi Vena Subclavia

Persiapan peralatan :

1. Disinfektan (betadine,alkohol)
2. Handscoen, masker,penutup kepala, jas sterile dan handuk
3. Spoit 5 ml 2 buah,jarum ukuran 25-gauge.
4. Kateter dan dilator
5. IV tubing dan flush (Infus set, triway dan Nacl 500 ml)
6. Jarum insersi 18-gauge (panjang 5 cm)
7. 0,035 j wire, duk steril, scalpel, benang silk no.2,0^1,2,3,4,5,7

Posisi
Letakkan pasien dengan posisi supine dengan kepala lebih rendah (tredelenberg) ± 10-15⁰ hingga vena dapat terisi. Ini dapat tidak menyenangkan atau bahkan beresiko pada beberapa pasien. Bila ragu-ragu, pasien dapat diletakkan dengan kepala lebih rendah saat operator telah siap untuk melakukan punksi vena. Bahu dapat diganjal dengan handuk gulung atau botol cairan diantara kedua bahu.^1,2,3,4,5,7

Prosedur ^{1,2,3,4,5,7,9}

1. Cek semua peralatan sebelum mulai.
2. Sterilisasi dan tutupi area yang akan diinsersi dengan sangat hati-hati.
3. Palpasi fossa subclavikularis dan cek hubungannya pada incisura sternalis. Bila jari ditempatkan secara subclvikularis pada posisi lateral ter- dapat fossa yang jelas antara clavicula dan costa II. Gerakkan jari ke arah medial menuju incisura sternalis dan jari akan terhambat pada ujung medial clavicula. Ini adalah m. subclavius yang berjalan dari costa I menuju permukaan inferior clavikula memberikan pola yang baik posisi costa I dimana terletak vena subcalvia.
4. Letakkan jari telunjuk pada incisura sternalis dan ibu jari pada daerah pertemuan antara clavicula dan costa I. Infiltrasi anestesi lokal (lidokain 1%) dengan jarum 25-gauge 2 cm lateral ibu jari dan 0,5 cm ke kaudal ke arah clavicula atau  tepat di lateral dari insersi m. subclavia costa I.
5. Vena berjalan di bawah clavicula menuju incisura sternalis. Gunakan jarum 18-gauge  yang halus dengan  syringe 5 ml, masukkan jarum menusuk kulit dibagian lateral ibu jari dan 0,5 cm di bawah clavikula yang dimaksud untuk membuat posisi khayal pada bagian belakang incisura sternalis. Posisi jarum horizontal (paralel dengan lantai) untuk mencegah pneumothoraks, dan bevel menghadap keatas atau ke arah kaki pasien untuk mencegah kateter masuk ke arah leher. Aspirasi jarum lebih dulu, pertahankan jarum secara cermat pada tepi bawah clavikula. 
6. Jika tidak ada darah vena yang teraspirasi setelah penusukan sampai 5 cm tarik pelan-pelan sambil diaspirasi jika masih belum ada juga ulangi sekali lagi, dan apabila masih belum berhasil pindah ke arah kontralateral akan tetapi periksa foto thoraks dahulu sebelum dilakukan untuk melihat adanya pneumothoraks 
7. Bila darah teraspirasi maka posisi vena subclavia telah didapatkan dan kanula atau jarum seldinger dipertahankan pada posisinya dengan mantap 
8. Susupkan kawat, pasang kateter atau dilator dan kateter selanjutnya lepaskan kawat  
9. Lakukan dengan hati-hati untuk menghindari ikut masuknya udara untuk itu sebaiknya ujung kateter tidak dibiarkan terbuka.
10. Cek bahwa aspirasi darah bebas melalui kateter dan tetesan berjalan dengan lancar.
    
11. Kontrol letak kateter dengan foto thoraks.
    

Keuntungan kateterisasi Vena Subclavia²

1. Sangat baik untuk kanulasi jangka panjang karena posisi kateter dapat difikasasi dengan baik sehingga tidak mudah bergerak dan tidak meng- ganggu pergerakan pasien.
2. Vena subclavia hampir selalu ada dan anatomi ini umumnya tetap.
3. Relatif kurang infeksi dibanding pemasangan di tempat lain.
4. Kateter mudah masuk ke vena kava superior serta landmarknya lebih mudah pada orang yang obes..

Kelemahan Kateterisasi Vena Subclavia²

1. Umumnya dilakukan dengan teknik “buta” sehingga mudah merusak stuktur di dalam yang tidak terlihat.
2. Pleura, arteri, nervus phrenicus bahkan trakea mudah terjangkau oleh jarum yang salah masuk sehingga relatif lebih banyak komplikasi pneumothoraks dibanding teknik lainnya.
3. Bila terjadi komplikasi perdarahan relatif susah untuk ditangani.

Komplikasi kateterisasi vena subclavia^{1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,12}

1. Hematom
2. Cellulitis
3. Trombosis
4. Plebitis
5. Cedera pada saraf
6. Penusukan pada arteri
7. Pneumothoraks
8. Hemopneumothoraks
9. Penusukan saraf
10. Fistel arteri-vena
11. Neuropati perifer
12. Kateter terputus/tertinggal di dalam
13. Teknik monitor tidak tepat
14. Posisi kateter tidak tepat

IV.2. Kateterisasi vena jugularis interna

Anatomi

          Vena jugularis interna keluar dari kranium melalui foramen jugularis. Pada titik ini berada di posterior arteri karotis, tetapi pada saat turun ber- ada di lateral arteri karotis. Berakhir pada saat bergabung dengan vena subclavia diantara dan dibelakang sternum serta cavut clavikularis dari m. sternomastoideus. Arteri carotis berada di sebelah medial vena demikian pula halnya sinus karotikus. Vagus juga terletak diantara vena dan arteri tetapi pada posisi posterior. Trunkus simpatikus berada di sebelah belakang arteri namun demikian terletak disebelah medial dan posterior vena. Ganglion stellatum terdiri dari ganglion servikalis inferior dan ganglion torakalis I, terletak di depan kollum kosta I dan di medial arteri vertebralis. Nervus phrenikus terletak di sebelah lateral dan posterior vena. Pleura terletak di posterior vena yang hanya pada bagian bawah pada bagian setinggi thoracic inlet (T1). Setinggi ini, duktur torasikus juga terletak pada arah posterior pada sisi sebelah kiri. Meluas ke arah anterior di atas arteri subclavia sinistra dan berakhir ke dalam vena subclavia.^1,2,3,7

Teknik Kateterisasi Vena jugularis interna

Persiapan peralatan :

a.  Disinfektan (betadine,alkohol)

b.  Handscoen, masker,penutup kepala, jas sterile dan handuk

c.  Spoit 5 ml 2 buah,jarum ukuran 22- dan 25-gauge.

d.  Kateter dan dilator

e.  IV tubing dan flush (Infus set, triway dan Nacl 500 ml)

f.  Jarum insersi 18-gauge (panjang 5-8 cm)

g.  0,035 j wire, duk steril, scalpel, benang silk no.2,0^1,2,3,4,5,7

Posisi

        Pasien diposisikan dengan posisi supine dan tredelenberg, kepala pasien diposisikan lebih rendah 15⁰ dan 45⁰ ke arah  kontralateral pada tem- pat penusukan.^1,2,3,4,5,7

Prosedur^{1,2,3,4,5,7,9}

1.     Jelaskan kepada penderita tentang prosedur yang akan dilakukan.

2.     Bersihkan daerah leher pada sisi yang akan diinsersi.

3.     Palingkan kepala pasien ke sisi sebelah kiri. (adanya duktus thoracalis di debelah kiri membuat sisi sebelah kanan menjadi pilihan yang baik.

4.    Bila pasien sadar dan bila diminta untuk mengangkat kepala, otot leher akan dengan mudah ditentukan. M. sternomastoideus mempunyai dua caput, caput sternalis dan caput clavicularis. Insersinya ke mastoid. Sebuah segitiga dibentuk oleh kedua caput dan apeks dari segitiga ini adalah titik insersi untuk jarum. Bila pasien tidak sadar anatomi ini mungkin sangat sulit untuk ditentukan. Pada situasi seperti ini arteri sebaiknya dipalpasi setinggi aspek bawah cartilago thyroideus, karena vena terletak tepat dilateralnya.

5.     Infiltrasi anestesi lokal ke dalam tempat ini.

6.    Sebaiknya menggunakan syringe dengan jarung yang halus. Susupkan spoit-jarum pada apeks segitiga tepat disebelah lateral  perabaan pulsasi arteri carotis, selanjutnya arahkan sepanjang garis yang ditarik antara titik insersi dan papilla mamma pada sisi yang sama. Aspirasi tatkala jarum dimajukan, hati-hati agar tidak memasukkan sejumlah udara.

7.     Bila darah diaspirasi, vena sudah ditemukan. Tindakan berikutnya dapat diulangi dengan meyakinkan menggunakan jarum yang lebih besar atau kanula.

8.     Gunakan teknik Seldinger, jarum ditempatkan dalam vena agar supaya darah dapat dengan mudah diaspirasi.

9.     Masukkan kawat.

10.   Susupkan kateter atau dilator dan kateter selanjutnya lepaskan kawat.

11.   Cek aspirasi darah perlahan-lahan, fluktuasi tekanan pernapasan dan posisi foto.

Keuntungan kateterisasi vena jugularis interna²

1.     Cara pendekatan ini relatif aman bagi yang berpengalaman.

2.     Dapat digunakan untuk kanulasi jangka panjang.

3.     Kateter mudah masuk ke vena cava superior.

4.     Sangat baik bila kanulasi juga digunakan untuk mengukur tekanan vena sentral.

5.     Posisi kateter mudah diketahui melalui foto.

Kelemahan Kateterisasi Vena Jugularis Interna²

1.     Mudah terjadi komplikasi karena banyak sturktur disekitarnya.

2.     Teknik ini sulit dilakukan pada orang dengan leher pendek atau tebal.

3.     Punksi arteri karotis sering terjadi. Sangat berbahaya pada orang tua dengan pembuluh darah yang atherosklerosis.

4.     Bisa terjadi kebocoran duktus torasikus bila dilakukan di sebelah kiri.

5.     Mudah terjadi infeksi atau trombosis karena gerakan kepala yang mempengaruhi letak kateter.

6.     Relatif kurang nyaman buat pasien karena akan mengganggu pergerakan lehernya.

Komplikasi Kateterisasi Vena Jugularis Interna^{1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,12}

1.     Hematom

2.     Cellulitis

3.     Trombosis

4.     Plebitis

5.     Cedera pada saraf

6.     Penusukan arteri carotid

7.     Pneumotoraks

8.     Penusukan saraf

9.     Cylothoraks

10.   Fistel arteri-vena

11.   Neuropati perifer

12.   Kateter terputus/tertinggal didalam

13.   Monitoring yang tidak akurat

14.   Salah posisi kateter

IV.3. Kateterisasi vena jugularis eksterna

Anatomi

         Anatomi Vena superfisial ini mudah terlihat dan diindetifikasi meskipun penderita menderita hipovolemi. Terbentuk dari cabang posterior vena retromandibularis dan vena aurikularis posterior, vena jugularis eksterna melewati otot sternokleidomastoideus dan kemudian menembus fascia sevikais profunda tepat diatas klavikula.¹

 

Teknik kateterisasi vena jugularis eksterna

Persiapan peralatan :

a.  Disinfektan (betadine,alkohol)

b.  Handscoen, masker,penutup kepala, jas sterile dan handuk

c.   Spoit 5 ml 2 buah,jarum ukuran 22- dan 25-gauge.

d.  Kateter dan dilator

e.  IV tubing dan flush (Infus set, triway dan Nacl 500 ml)

f.  Jarum insersi 18-gauge (panjang 5-8 cm)

g.  0,035 j wire, duk steril, scalpel, benang silk no.2,0¹

Posisi

        Pasien diposisikan dengan posisi supine dan tredelenberg, kepala pasien diposisikan lebih rendah 15 ⁰  dan 45⁰ ke arah  kontralateral pada tempat penusukan.¹

Prosedur¹

1.     Tempatkan pasien dengan kepala lebih rendah dengan muka menghadap ke sisi sebelahnya.

2.     Identifikasi letak vena jugularis eksterna dengan menekan bagian proksimalnya.

3.     Bersihkan daerah penusukan dengan  alkohol.

4.     Operator memakai sarung tangan steril selanjutnya desinfeksi daerah penusukan seluas mungkin. Pasang doek steril yang berlubang.

5.     Setelah vena jugularis eksterna tampak tempat tusukan diinfiltrasi dengan obat anestesi lokal.

6.    Jarum dihubungkan dengan spoit 10 cc kemudian jarum ditusukkan ke dalam vena sambil mengaspirasi untuk melihat adanya darah di dalam spoit.

7.     Kateter difiksasi dengan baik.

8.     Kontrol foto thoraks.

Keuntungan Kateterisasi Vena Jugularis Eksterna.²

1.     Letak vena superfisial sehingga relatif mudah dilakukan. Cocok untuk yang kurang pengalaman melakukan kanulasi vena sentral di vena jugu- laris interna, vena subclavia atau vena femoral.

2.      Relatif sedikit struktur penting yang dapat rusak. Seperti penusukan arteri atau saraf.

3.      Koagulopati hanya merupakan kontra indikasi relatif.

Kelemahan Kateterisasi Vena Jugularis Eksterna²

1.      Kadang-kadang terrjadi kesulitan vena sentral melalui fascia servikalis.

2.      Mudah terinfeksi karena letaknya yang superficial.

3.      Kurang nyaman buat penderita karena mengganggu pergerakan leher.

4.      Sulit melakukan fikasasi dan mudah lepas jika menggunakan plester.

IV.4. Kateterisasi vena femoral

Anatomi

         Anatomi vena femoral relatif konsesisten. Pada apeks segitiga femoral, terbentang dari posterior ke arteri femoralis tetapi karena ia mengikuti kaki kaki ke atas ligamentum inguinalis maka ia terletak di medial arteri. Dua petunjuk lokal adalah ligamnetum inguinalis di atas dan pulsasi arteri sebelah lateral vena. Saraf femoralis disebelah lateral arteri.¹

Teknik Kateterisasi Vena Femoral

Persiapan peralatan :

a.  Disinfektan (betadine,alkohol)

b.  Handscoen, masker,penutup kepala, jas sterile dan handuk

c.  Spoit 5 ml 2 buah,jarum ukuran 22- dan 25-gauge.

d.  Kateter dan dilator

e.  IV tubing dan flush (Infus set, triway dan Nacl 500 ml)

f.  Jarum insersi 18-gauge (panjang 5-8 cm)

g.  0,035 j wire, duk steril, scalpel, benang silk no.2,0¹

Posisi

         Supine¹

Prosedur¹

1.     Bersihkan dan atur areal sesuai dengan prosedur pembedahan. Salah satu hal yang utama  dalam rute ini adalah adanya kemungkinan sepsis da- erah yang kotor dan teknik asepsis yang cermat harus sangat hati-hati.

2.     Lakukan palpasi pada arteri dan identifikasi ligamentum inguinalis.

3.    Masukkan di medial pulsasi dan dorong secara perlahan sambil terus menerus mengaspirasi melalui jarum sehingga segera darah terlihat begitu pembuluh darah dimasuki. Jika jarum dimasukkan 45^o ke dalam kulit akan lebih mudah mengitrodusir kawat.

4.     Masukkan kawat ujung yang terurai terlebih dahulu, melalui jarum kedalam vena. Perhatikan untuk tidak membiarkan pembuluh darah terbuka di udara karena sewaktu-waktu dapat terjadi emboli udara.

5.      Cabut jarum dan masukkan kateter di sebelah luar kawat.

6.      Cabut kawat dan aspirasi darah melalui kateter untuk memastikan keberadaanya dalam pembuluh darah.

7.      Balut dengan pembalut steril.

8.      Kontrol foto untuk mrngetahui letak kateter.

Keuntungan Kateterisasi Vena Femoral

1.      Tekniknya relatif mudah dilakukan

2.      Anatominya relatif mudah diingat.

3.      Struktur yang penting relatif sedikit di daerah penusukan.

Kelemahan Kateterisasi Vena Femoral

1.      Mudah terjadi infeksi dan sepsis

2.      Mudah terjadi tombosis dan pembengkakan pada kaki.

3.      Relatif kurang nyaman buat pasien.

4.      Dapat mengganggu pergerakan penderita, sehingga kurang baik untuk pasien yang direncakan mobilisasi dini.

Komplikasi Kateterisasi Vena Femoral^1,2

1.      Hematom

2.      Cellulitis

3.      Trombosis

4.      Plebitis

5.      Penusukan arteri

6.      Fistel arteri-vena

7.      Neuropati perifer

8.      Kateter terputus dan tertinggsl di dalam

9.      Teknik monitor yang tidak tepat

10.    Posisi katetes tidak tepat

IV.5. Kateterisasi Vena antecubiti

Anatomi¹

Teknik kateterisasi vena via antecubital

Persiapan peralatan :

a.  Disinfektan (betadine,alkohol)

b.  Spoit 3 ml 2 buah,jarum ukuran 25-gauge.

c.  IV tubing dan flush (Infus set, triway dan Nacl 500 ml)

d.  Introducer (14-gauge angiographic catheter)

e.  Silastic catheter dengan guidewire

f.  Gunting, pemegang jarum, benang silk no.3,0

g.  Suture wing,haas steeril dan plester¹

Posisi

         Pasien diposisikan dengan posisi supine atau duduk dengan abduksi lengan kearah luar kira-kira 45⁰ dari axis tubuh.¹

Prosedur¹

1.      Daerah antecubital dibersihkan dulu dari lemak dan kotoran tubuh dengan alkohol.

2.    Operator memakai masker dan sarung tangan steril dan sebelumnya mencuci tangan seperti sebelum melakukan pembedahan dengan larutan chlorheksidin atau povidon-iodine surgical scrub.

3.     Desinfeksi dilakukan dengan yodium-alkohol atau povidone-iodine selama 2 menit dan dibiarkan kering, kemudian ditutup dengan doek lubang steril.

4.      Tourniquet dipasang pada lengan atas dan dikencangkan secukupnya sehingga aliran vena terhenti tanpa menutup aliran arteri.

5.      Setelah vena basilika terlihat, tempat tusukan diinfiltrasi dengan obat anestesi lokal seperti lidokain 2 %.

6.    Jarum kateter ditusukkan kedalam vena sampai terasa menembus vena dan terlihat darah keluar. Jika sudah diperkiranan kateter juga telah menembus vena, mandrein ditarik dan selanjutnya kateter didorong masuk.

7.      Tourniquet dilepas dan kateter  dimasukkan dan selanjutnya didorong sampai mendekati ketiak (15-20 cm).

8.      Lengan penderita diabduksi sampai sejajar dengan bahu dan kepala penderita diletakkan dalam posisi menoleh kearah lengan tersebut.

9.    Sambil melihat monitor EKG (untuk melihat bila ada gangguan irama jantung) kateter didorong terus sampai diperkiran masuk di vena cava superior. Bila tidak ada monitor EKG, irama jantung dipantau dengan meraba nadi penderita oleh seorang pembantu. Bila ada aritmia supraventrikuler atau aritmia ventrikuler berarti ujung kateter masuk ke dalam atrium atau ventrikel. Kateter ditarik sedikit sampai aritmia hilang.

10.   Stylet kateter CVP dicabut selanjutnya kateter dihubungkan dengan spoit 10 cc yang berisi sedikit NaCl untuk mengaspirasi adanya darah keluar. Bila tidak ada darah keluar kateter ditarik sampai pada aspirasi didapat darah. Bila darah tetap tidak keluar, kateter harus ditarik semua dan prosedur  pemasangan dimulai lagi dari awal.

11.    Setelah aspirasi keluar darah, infus dipasang dan klem infus dibuka lebar (hati-hati jangan sampai ada udara masuk), cairan harus dapat menetes dengan lancar. Tetesan infus selanjutnya diatur secukupnya.

12.    Dengan stylet diurutkan pada perjalanan kateter, maka posisi ujung kateter dapat diperkirakan dan bila perlu ditarik untuk disesuaikan.

13.   Tempat tusukan dapat diolesi salep povidon-iodine, sisa kateter dilingkarkan dan ditutup dengan kasa steril dan selanjutnya difiksasi dengan plester lebar agar tidak mudah tercabut dan kateter tidak bergerak keluar masuk. Ditulis tanggal dan jam pemasangan kateter pada plester tersebut dan pada status penderita.

14.   Diambil foto thorax untuk memastikan letak ujung kateter dan bila perlu dilakukan penyesuaian. Ujung kateter diharapkan pada vena cava superior atau atrium setinggi ruang antar iga II.

Keuntungan kateterisasi via antecubital²

1.      Relatif mudah dilakukan. Terutama pada pemula.

2.      Potensi kerusakan arteri atau saraf mudah diidentifikasi dan mudah dihindarkan.

3.      Tidak ada bahaya terjadinya komplikasi di dada seperti pneumothoraks.

4.      Merupakan pilihan bila ada gangguan pembekuan darah dan relatif mudah dikontrol bila ada perdarahan.

Kelemahan kateterisasi via antecubital²

1.      Sering ditemukan kateter sulit melewati axilla.

2.      Pada keadaan tertentu sulit mengidentifikasi vena seperti orang gemuk, penderita edema di lengan atau vena kolaps.

3.      Kateter kadang-kadang bisa masuk ke daerah leher daripada ke dalam dada.

4.      Mudah terjadi trombosis atau infeksi bila menggunakan  kateter yang panjang. 

Komplikasi kateterisasi vena cubital¹

1.  Perdarahan

2.  Arrhytmia

3.   Infeksi

4.   Catheter cloting dan kingking

V. PENGUKURAN TEKANAN VENA SENTRAL (CVP)

        Pengukuran tekanan vena sentral (CVP) merupakan prosedur yang relatif sederhana dan digunakan sebagai pedoman standar untuk menilai kemampuan sisi kanan jantung menerima beban cairan. Kalau dilakukan dengan benar, respon CVP pada pemberian cairan membantu mengevaluasi penggantian volume. CVP merupakan prosedur yang dapat memberikan gambaran tentang volume intravaskuler, tegangan vena-vena besar serta fungsi jantung kanan.⁶

           Normal CVP yaitu antara 0-8 mmHg ( 3-12 cmH2O) yang diukur melalui kateter yang dipasang pada vena jugularis interna/eksterna atau vena subclavia yang dapat memberikan informasi tentang tekanan pada vena sentral yang nantinya dapat digunakan untuk menentukan seberapa besar volume cairan yang dapat diberikan pada pasien serta mengetahui fungsi jantung kanan.

         Penggunaan transducer tekanan elektronik lebih dianjurkan untuk mengukur manometri yang dihubungkan dengan triway.Suatu kantong reser- voar cairan dan tabung vertikal yang diisi dengan cairan, ketinggian dari permukaan  cairan dalam tabung manandakan tekanan dari CVP. Titik 0 pada transduser tekanan diletakkan setinggi atrium kiri (kira-kira pada linea axillaris media) daripada diletakkan pada sternum yang akan terpengaruh oleh posisi pasien(supine/semierect/prone). Pastikan tidak terdapat kateter tidak terblok atau kinking dengan cara mengguyur cairan dari kantong cairan. Setelah itu hubungkan kembali kantong cairan dengan triway yang terhubung dengan manometer tubing. Setelah triway dibuka maka akan terlihat level permukaan cairan akan bergerak turun sampai level pengukuran CVP yang dibaca dalam bentuk cmH20.Pulsasi vena dan perubahan mengikuti pola respirasi harus terlihat pada jalur tetapi bukan sebagai gelombang tekanan ventrikel kanan (misalnya pada saat kateter masuk terlalu dalam).^4,13

 

Faktor-faktor yang meningkatkan CVP :

1.  Overload cairan

2.  Tamponade jantung dan effusi pericard

3.  Penyakit katup trikuspid

4.  Gagal jantung kanan

Faktor-faktor yang menurunkan CVP :

1.  Hipovolemik

2.  Dehidrasi

3.  Vasodilatasi

Table 5. Guide to interpretation of the CVP in the hypotensive patient
CVP reading	Other features that may be present	Diagnosis to consider	Treatment
Low	Rapid pulse Blood pressure normal or low Low urine output Poor capillary refill	Hypovolaemia	Give fluid challenges* until CVP rises and does not fall back again. If CVP rises and stays up but urine output or blood pressure does not improve consider inotropes
Low or normal or high	Rapid pulse Signs of infection Pyrexia Vasodilation/constriction	Sepsis	Ensure adequate circulating volume (as above) and consider inotropes or vasoconstrictors
Normal	Rapid pulse Low urine output Poor capillary refill	Hypovolaemia	Treat as above. Venoconstriction may cause CVP to be normal. Give fluid challenges* and observe effect as above.
High	Unilateral breath sounds Assymetrical chest movement Resonant chest with tracheal deviation Rapid pulse	Tension pneumothorax	Thoracocentesis then intercostal drain
High	Breathlessness Third heart sound Pink frothy sputum Oedema Tender liver	Heart failure	Oxygen, diuretics, sit up, consider inotropes
Very High	Rapid pulse Muffled heart sounds	Pericardial tamponade	Pericardiocentesis and drainage
*Fluid challenge. In hypotension associated with a CVP in the normal range give repeated boluses of intravenous fluid (250 - 500mls). Observe the effect on CVP, blood pressure, pulse, urine output and capillary refill. Repeat the challenges until the CVP shows a sustained rise and/or the other cardiovascular parameters return towards normal. With severe blood loss, blood transfusion will be required after colloid or crystalloid have been used in initial resuscitation. Saline or Ringers lactate should be used for diarrhoea/bowel obstruction/vomiting/burns etc.

VI. PENCEGAHAN KOMPLIKASI KATETERISASI VENA SENTRAL

           Di Amerika Serikat dilaporkan para klinisi telah melakukan kateterisasi vena sentral lebih dari 5 juta kateter setiap tahunnya. Lebih dari 15 % pasien yang dikateterisasi mengalami komplikasi. Komplikasi mekanik 5-19 %, Komplikasi berupa infeksi 5-26 %, Komplikasi thrombosis 2-26 %. Untuk itu dibawah ini akan dijelaskan tentang cara atau  metode untuk mengurangi frekwensi terjadinya komplikasi tersebut diatas.⁷

VI.1. Tipe-tipe kateter⁷

            Saat ini kateter yang paling sering digunakan untuk kateterisasi vena sentral adalah kateter yang mengandung antimikroba yaitu kateter yang mengandung kombinasi chlorhexidine dan silver sulfadiazine serta kateter yang mengandung kombinasi minocyclin dan rifampin. Pada studi uji klinik secara random keduanya menunjukkan nilai yang rendah pada efek kateter terhadap terjadinya infeksi sistemik.                    Berdasarkan bukti saat ini menunjukkan penggunaan kateter minocyclin dan rifampin adalah lebih efektif dan mempunyai resiko infeksi lebih rendah dibandingkan dengan kateter chlorhexidine dan silver sulfadiazine.

            Jumlah lumen kateter tidak secara langsung mempengaruhi angka kejadian komplikasi infeksi. Akan tetapi, pemilihan baik itu single lumen ataupun multilumen kateter dibuat berdasarkan pertimbangan jumlah obat atau nutrisi yang akan diberikan.

 

VI.2. Karakteristik pasien

          Kateterisasi jugularis interna mungkin sulit dilakukan pada pasien yang obes mengingat penanda pada leher sulit ditemukan. Kateterisasi vena subklavia harus dihindari pada pasien yang menderita hipoksemia berat karena komplikasi pneumothoraks sering terjadi  dan kurang bisa ditoleransi oleh pasien tersebut. Kateterisasi femoral harus dihindari pada pasien yang menampakkan tanda-tanda infeksi pada regio inguinal karena insersi kateter femoral memiliki resiko tinggi untuk menyebabkan infeksi. Jika kanulasi vena sentral dibutuhkan untuk resusitasi pasien syok, akses vena femoral sebaiknya dipertimbangkan karena cepat dilakukan khususnya bila kateterisasi vena subklavia dan jugularis interna sulit dilakukan. Setelah resusitasi kateter dapat dipindahkan ketempat yang lebih tepat untuk pasien ini.⁷

         Adapun pasien-pasien yang menggunakan ventilator sebelum dilakukan pemasangan kateter sebaiknya sementara dilepas  dahulu dari ven- tilator (Tekanan akhir ekspirasi yang tinggi) mengingat bahaya untuk resiko terjadinya pneumothoraks.^2,5

VI.3. Komplikasi Mekanik

Mayoritas komplikasi mekanik terjadi selama pemasangan kateter vena sentralis, dimana infeksi dan komplikasi trombotik terjadi bersamaan, komplikasi mekanik yang paling sering adalah punksi arteri, hematoma, pneumothoraks, dan gangguan syaraf. Resiko keseluruhan komplikasi ini sama dengan kateterisasi pada vena jugularis interna, kateterisasi vena subclavia. Dalam analisa yang berskala besar didapati resiko pneumothoraks sama dengan keteterisasi jugularis interna dan subclavia. Komplikasi mekanik, khususnya punksi arteri dan formasi hematoma, paling sering terjadi selama pemasangan kanula pada femoralis. Kebanyakan punksi arteri dapat dikenali pada aspirasi darah warna merah cerah yang tampak pada syringe.  Penderita dengan hipoksemia atau hipotensi, dimana perubahan warna dan denyut melemah kemungkinan wajar terjadi, hubungan terhadap kateter ke tekanan transduser dapat memperkuat kanulasi vena. Penggunaan ultrasonic locating devices telah menunjukkan dapat mengurangi frekwensi dari komplikasi mekanik pada pemasangan garis sentral.^3,7,8,9

Penusukan arteri⁵

a.  Pencegahan :         1. Penusukan jarum jangan sampai terlalu dalam

       b.  Penanganan :        1. Kontrol foto thoraks segera setelah pemasangan

                                         2. Lakukan penekanan secara manual di daerah penusukan selam 5 menit

Pneumothoraks⁵

a.  Pencegahan :      1. Lepaskan pasien dari ventilator sebelum melakukan penusukan

                      2. Pilih pasang kateter disebelah kanan dibanding yang sebelah kiri

                      3. Hindari penusukan yang berulang-ulang (Maksimal 2 kali)

        b.  Penanganan :      1. Kontrol foto thoraks segera setelah pemasangan

                                                    2. Jika terjadi tension pneumothoraks segera lakukan punksi dengan  abbocath no.14-16 didaerah midclavicular intercostal 2 setelah itu dilanjutkan dengan pemasangan chest tube

Hematothoraks⁵

a.  Pencegahan :      1. Lepaskan pasien dari ventilator sebelum melakukan penusukan

                      2. Pilih pasang kateter disebelah kanan dibanding yang sebelah kiri

                      3. Hindari penusukan yang berulang-ulang (Maksimal 2 kali)

         b.  Penanganan :     1. Kontrol foto thoraks segera setelah pemasangan

                                                2. Jika terjadi tension pneumothoraks segera lakukan punksi dengan  abbocath no.14-16 didaerah midclavicular intercostal 2 setelah itu dilanjutkan dengan pemasangan chest tube

Iatrogenik bilateral⁵

Pencegahan : Jika pemasangan keteter tidak berhasil maka selanjutnya usahakan percobaan berikutnya pada pendekatan  ipsilateral jugularis interna atau subclavia sebelum mencoba di kontralateral vena subclavia.

Disritmia Kardiak⁵

  a.  Pencegahan :     1.  Minta bantuan seseorang untuk melihat ke monitor EKG apakah ada

 disritmia pada saat pemasangan kateter.

  b. Penanganan :     1. Reposisikan kembali kateter; jika disritmia menetap maka terapi disritmia sesuai protokol ACLS

                       2. Kontrol foto thoraks segera setelah pemasangan

                       

VI.4. Komplikasi Infeksi

Tingkat suspek atau penguatan kateter, sehubungan dengan infeksi aliran darah merupakan yang tertinggi untuk kateter femoralis dan terendah untuk subclavia. Uji klinis menunjukkan rendahnya tingkat hubungan antara kateter dengan infeksi aliran darah dengan penggunaan antimikroba dan pengisian kateter. Pengisian kateter dengan chlorhexidine, sulfadiziane, minocycline, dan rifampisin paling sering digunakan.

Perkembangan mikroorganisme yang resisten pada pengunaan tipe kateter belum teruraikan. Persiapan kulit dengan solusi chlorhexidine menuju ke solusi iodine kemungkinan lebih manjur dalam mencegah infeksi penggunaan rutin antibiotik prophylactic untuk penempatan garis tidak dapat dibenarkan menyangkut proliferasi antibiotik pada mikroorganisme yang resisten. Meskipun tindakan pencegahan, kateter yang berhubungan dengan infeksi masih terjadi. Jika kateter, yang berhubungan dengan infeksi tergolong suspek, sampel darah untuk kultur harus digambarkan untuk mengukur jumlah bakteri.

Tanda atau gejala sitematik dari sepsis merupakan indikasi empiris untuk terapi antibiotik pada perawatan infeksi yang disebabkan oleh staphylococcus epidermidis atau S. aureus. Ulasan gram- negative harus termasuk dalam imunitas penderita neutroperia. Sekali terapi antibiotik dimulai, kateter dapat diganti. Penderita dengan syok septik dan tanpa etiologi infeksi lain, kateter harus dipindahkan dan ditempatkan di bagian lain. Jika kultur dari ujung kateter telah positif diganti dengan kawat, kemudian kateter harus ditarik dan bagian lain diganti yang baru. Jika ujung kateter negative, lebih mudah terjadi infeksi.^3,7,8,9

VI.5. Komplikasi Trombosis.

Penderita dengan kateter yang tidak tertinggal lebih tinggi resiko untuk mengalami komplikasi trombosis. Resiko kateter sehubungan dengan trombosis tidak berhubungan dengan penempatan sisi. Persentase tertinggi tejadi kateter femoralis dan yang paling sedikit terjadi pada subclavia. Dengan semua kateter, trombosit berpotensi untuk emboli. Untuk mencegah komplikasi trombosis ini, usahakan jangan pernah menarik kateter melewati bevel jarum oleh karena dapat menggores atau bahkan sampai terputus. Jika komplikasi terjadi maka penanganannya adalah segera lakukan foto x-ray dan konsul ke dokter yang lebih ahli dalam melepaskan emboli kateter.⁵ Semakin sering terjadi komplikasi maka tidak dapat dilakukan kanulasi pada pembuluh darah.^3,7,8,9,12

VI.7 Pengalaman Dalam Kateterisasi

             Tingkat pengalaman dalam hal kateterisasi juga dapat menurunkan terjadinya komplikasi.Insersi kateter oleh klinisi yang telah melakukan lebih dari 50 kali pemasangan adalah 50%  masih lebih baik dan dapat menurunkan komplikasi mekanik dibandingkan dengan klinis yang telah melakukan insersi kurang dari 50 kali. Jika klinisi tidak berhasil melakukan insersi sebanyak tiga kali percobaan maka segera minta bantuan kepada orang yang lebih ahli untuk melakukan pemasangan. Insidens terjadinya komplikasi mekanik pada percobaan pemasangan kateter 3 kali atau lebih adalah 6 kali lebih banyak dibandingkan dengan yang hanya satu kali percobaan.⁷ 

VI.8 Penuntun ultrasound

             Penggunaan ultrasound sebagai penuntun telah dipromosikan sebagai metode yang dapat menurunkan ankag resiko komplikasi selama kateterisasi vena sntral. Pada tekhnik ini, ultrasound probe digunakan untuk melokalisasi vena dan mengukur seberapa dalam dibawah kulit. Dibawah visualisasi ultrasound,jarum introducer kemudian dituntun melewati kulit ke dalam pembuluh darah. Selama kateterisasi vena jugularis interna, penuntun ultrasound menurunkan ankga kejadian komplikasi mekanik, kegagalan penempatan dan waktu yang digunakan untuk insersi. Namun penggunaannya selama kateterisasi vena subclavia masih diragukan hasilnya pada uji klinik, kemungkinan olah karena alasan anatomis. Penggunaan penuntun ultrasound seharusnya rutin dipertimbangkan untuk kasus-kasus kateterisasi pada vena jugularis interna.^7,9,12 

VI.6 Mengenali Tertusuknya Arteri dan Mencegah Emboli

                Pada pasien dengan tekanan darah normal dan tekanan oksigen arteri yang normal, tertusuknya arteri biasanya mudah dikenali dengan aliran yang berdenyut dari spoit dan warnanya berupa warna darah merah terang. Meski demikian, pada pasien yang didapati dengan hipotensi atau desaturasi arterial, tanda-tanda diatas mungkin tidak didapatkan. Jika terdapat keraguan apakah jarum intoduser berada dalam arteri atau vena, sebuah kateter lumen tunggal 18 G (termasuk perlengkapannya) sebaiknya diinsersikan melalui mandrin/wire dan menuju pembuluh darah. Langkah ini tidak membutuhkan penggunaan dilator. Kateter ini selanjutnya  bisa disambungkan ke transducer bertekanan untuk konfirmasi adanya bentuk gelombang vena dan tekanan vena. Contoh-contoh simultan untuk mengukur gas darah selanjutnya dapat diambil, satu dari kateter dan yang lainnya dari arteri. Akan didapatkan perubahan substansial pada tekanan oksigen jika kateter berada dalam vena.

            Pernafasan spontan pada pasien menghasilkan tekanan negatif intratorasik selama inspirasi. Jika kateter terbuka terhadap udara bebas, tekanan intratorasik ini dapat mengalirkan udara menuju vena yang menyebabkan emboli udara. Meskipun hanya sedikit, emboli udara dapat bersifat fatal,khususnya jika ditransmisikan ke sirkulasi sistemik melalui defek septum arterial atau ventrikular. Untuk mencegah komplikasi ini, kateter HUBS harus selalu tertutup setiap waktu, dan pasien seharusnya diposisikan tredelenberg selama insersi. Jika terjadi emboli udara, pasien diposisikan tredelenberg dengan condong left lateral dekubitus untuk mencegah pergerakan udara menuju jalur ventrikular kanan. Oksigen 100%sebaiknya diberikan untuk mempercepat penyerapan udara. Jika kateter berada dalam jantung, aspirasi udara sebaiknya dilaksanakan.^5,7

VI.7. Antibiotik profilaksis

              Banyak penelitian mengenai antibiotikprofilaksis telah didemonstrasikan dan strategi ini berhubungan dengan pengurangan jumlah infeksi ke dalam darah melalui kateter. Meski demikian, penggunaan antibiotic diragukan karena perhatian bahwa ini akan meningkatkan munculnya organisme yang resistensi antibiotic.⁷

VI.8. Perawatan

Pemeliharaan yang baik dari kateter vena centralis dan penempatan sisi mungkin memperkecil resiko dari kateter sehubungan dengan komplikasi. Aplikasi rutin dari antibiotik topikal belum terbukti dalam mengurangi tingkat infeksi aliran darah dan dapat meningkatkan pertumbuhan bakteri resisten dan jamur.

Sekarang ini, tidak ada fakta-fakta yang kuat mengenai penggunaan kasa atau jas steriil, atau rekomendasi yang dibuat berkenaan frekwensi penggantian pakaian secara rutin. Bagaimanapun juga, pemeriksaan visual secara rutin untuk eritema atau pus, dan palpasi harus menjadi perawatan standar untuk kateter yang tidak tertinggal. Pusat kateter merupakan sumber infeksi yang paling sering. Pusat kateter ini harus diganti secara rutin, setidaknya setiap tiga hari, untuk mengurangi insiden infeksi. Resiko infeksi menjadi banyak sekali setelah lima sampai tujuh hari setelah kateterisasi. Bagaimanapun percobaan penggantian rutin kateter menjadi kawat belum menunjukkan pengurangan dalam infeksi sehubungan dengan kateter, sementara penempatan kateter pada bagian lain memberikan hasil yaitu peningkatan jumlah komplikasi mekanik. Kateter harus dipindahkan sebelum lebih lama lagi untuk infeksi yang dapat meningkat sewaktu-waktu.^3,7   

 

REFERENSI

 1.  Chen H. M.D., Christopher J.S. M.D., Venous And Arterial access. In : Manual Of Common Bedside Surgical Procedures, 2^nd Edition. Halsted Residents Of The Johns Hopkins Hospital,Lippincott Williams & Wilkins, 2000, pp.36-57

2.  Sanjiv J.Shah,M.D., Carolyn S. Calfee,M.D. High Flow Infusion Technique. In : Clinical Procedures In Emergency Medicine, 3^rd Edition. Philadelphia, WB Saunders,1998, pp. 352

3.   Wolf Scott W.,M.D. Intravenous Access In Adults. In : Perioperative Fluid Therapy, Part III, Departement Of Anesthesiology University Of Texas Medical Branch Of Galveston Texas, USA, 2006, pp. 102-5

4.   Singer M. M.D.,Webb A.R. M.D., Central Venous Catheter-Use. In: Critical Care 2^nd Edition, Oxford Handbook, Departement Of Intensive Care University College London Hospitals,2005, pp. 114-7

5.   Caroline ozment, M.D.,et all. Central Venous Line Placement,Subclavian Venipuncture,Infraclavicular Approach, Reviw Article Of Intensive Care Medicine, 2003

6.  Komisi Trauma ATLS Pusat. Pemantauan Tekanan Vena Sentral. Pada: Buku ATLS Edisi American College Of Surgeons Committee On Trauma,2007. Hal: 111-2

7.   David C.McGee,M.D., Michael K. Gould,M.D., Preventing Complications Of Central Venous Catheterization. In : Current Concepts Review Article Of New England Journal Of Medicine,2003.pp. 1123-33

8.  Roberto E.Rusminosky, M.D.,MPH,FACS, Complications Of Central Venous Catheterization, Departement Of Surgery West Virginia University, 2007, pp: 681-9

9.    Alan S. Graham,M.D.,et all, Central Venous Catheterization. In : Clinical Medicine, The New England Journal Of Medicine,2007

10.  Lewis A.Eisen, et all, Mechanical Complication Of Central Venous Catheters. In: Journal Of Intensive Care Medicine,2006. pp: 40-6

11.  William T. Mc.Gee. Central Venous Catheterization:Better & Worse. In : Journal Of Intensive Care Medicine, 2006, pp: 51-2

12.  Seong Hoon Ko, et all. Massive Thrombosis After Central Venous Catheterization.In a Patient With Previously Undiagnosed Bechet’s Disease. In : Journal Korean Medicine,2001. Pp: 814-6

13.  Hocking G. M.D. Central Venous Access and Monitoriing. In : Article of Practical Procedures, Frimley Park Hospital, Portsmouth Road,2000.